Najczęstszą przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego jest. Objawy i leczenie krwawienia z przewodu pokarmowego

Krwawienie w okolicy żołądka to wewnętrzne wylanie krwi i skrzepów krwi do jamy żołądka. Maksymalna objętość krwotoku wynosi 4 litry. Przyczynami krwawień mogą być różne czynniki: od niewłaściwie dobranej diety po zespół Mallory'ego-Weissa. Śmiertelność z powodu krwawienia z żołądka jest wysoka i wynosi 9% znanych przypadków.

Przyczyny krwawienia z żołądka

Czynniki wpływające na krwawienie obejmują:

• długotrwałe zakłócenie normalnego stanu psycho-emocjonalnego;
• brak aktywności fizycznej;
• niewłaściwie dobrana dieta;
• niekontrolowane stosowanie leków;
• spożywanie alkoholu i wyrobów tytoniowych w duże ilości Oh;
• choroby zakaźne i bakteryjne narządów jamy brzusznej: wrzód dwunastnicy/wrzód żołądka/procesy zapalne w jelitach, jelitach, żołądku.

Eksperci stosują specjalną klasyfikację przyczyn krwawienia:

Krwawienie z wrzodu

1. Erozja błon śluzowych, ich powierzchowne zmiany.
2. Powstawanie wrzodów stresowych (w wyniku ciężkiego urazu, operacji, uszkodzenie mechaniczne narządy wewnętrzne).
3. Wrzód narkotykowy. Powstaje w wyniku długotrwałego, niekontrolowanego stosowania leków (głównie o charakterze przeciwbólowym i przeciwzapalnym).
4. Zespół Mallory’ego-Weissa. Zespół Mallory'ego-Weissa to powierzchowne pęknięcie błony śluzowej przełyku i jednego z odcinków żołądka. Takie uszkodzenie następuje z powodu nieustannych wymiotów, którym towarzyszy krwotok. Przyczyną powstania zespołu Mallory'ego-Weissa jest niekontrolowane spożywanie alkoholu i dużych ilości węglowodanów i tłustych potraw.

Zapalenie jelit

1. Rozwój hemoroidów odbytnicy.
2. Szczelina odbytu.
3. Tworzenie się nowotworów w jelitach.
4. Urazy mechaniczne jamy brzusznej.
5. Choroby zakaźne (czerwonka).

Objawy i oznaki

Wczesne objawy choroby są następujące:

• pojawia się wyraźne osłabienie organizmu (przyczyną tego jest brak równowagi i krążenie krwi);
• zawroty głowy/niewyraźna świadomość;
• występowanie duszności, ciemnienie oczu;
• zatkane uszy;
• pacjent zostaje wrzucony zimny pot;
• gwałtowny spadek ciśnienia krwi;
• manifestacja tachykardii;
• zwiększa się częstość akcji serca;
• możliwa jest utrata przytomności.

Jeden z wczesne objawy choroba - utrata przytomności.

Istnieją również specyficzne objawy, które mogą się różnić w zależności od przyczyny i rodzaju utraty krwi:

• wymiociny z cząstkami krwi (mogą przybrać kolor szkarłatny lub ciemnobrązowy, szkarłatne skrzepy wskazują na obecność rany w przełyku, ciemnobrązowe skrzepy wskazują na ranę w żołądku);
• powstawanie krwawych stolców, cząsteczki krwi uwalniane wraz ze stolcem mogą stać się czarne (z przedłużoną utratą krwi);
• wymioty zmieszane z czarnymi płatkami (czarny bawełniany skrzep wskazuje na ukryte krwawienie);
• narastająca anemia.

Objawy choroby zależą od ilości utraconej krwi. Najbardziej niezawodnymi objawami krwawienia są wymioty i stolec zawierający skrzepy krwi. Objawy obejmują również pewne specyficzne objawy:

• pojawienie się strachu i niepokoju (co czyni pacjenta jeszcze bardziej podatnym na choroby i zaburzenia stanu psycho-emocjonalnego);
• bladość osłon nabłonkowych;
• skóra staje się wilgotna i zimna;
• gwałtowny skok tętna;
• zwiększone oddychanie;
• gwałtowny spadek ciśnienia krwi;
• ciągłe uczucie pragnienia, suchość w ustach.

Klasyfikacja

• W zależności od miejsca krwawienia:
  1. Górna część (obszar żołądka i przełyku).
  2. Dolna część (obszar jelit).
• Według postaci krwawienia:
  1. Pikantny.
  2. Chroniczny.
• Na podstawie przedziału czasowego krwawienia:
  1. Jednorazowe (przejawia się w odcinkach).
  2. Powtarzające się (cykliczne objawy w zależności od czynników zewnętrznych i innych).
  3. Chroniczne (trwałe).
• W zależności od charakteru krwawienia:
  1. Ukryty.
  2. Wyraźny.

Diagnostyka

Podstawowa diagnoza krwawienia jest możliwa tylko na podstawie słów ofiary. Pacjent samodzielnie określa objawy, konsultuje się ze specjalistą, po czym następuje wnikliwa i najszybsza diagnoza jego stanu. Jeśli podejrzewa się krwawienie, pacjentowi przepisuje się lek odpoczynek w łóżku oraz mają zakaz spożywania produktów spożywczych w okresie diagnozowania i ustalania.

Jeden z najbardziej powszechnych i skutecznych metody diagnostyczne w przypadku krwawienia jest EGDS (esophagogastroduodenoskopia). Podczas endoskopii specjalista bada przełyk, żołądek, dwunastnica za pomocą specjalnego urządzenia medycznego. Wizualnie podkreśla się lokalizację krwawienia, jego wielkość i kształt. Przeprowadza się dodatkową analizę stanu narządów jamy brzusznej i stopnia uszkodzenia organizmu. Przed rozpoczęciem EGD pacjentowi nie wolno spożywać pokarmów i płynów. NA Górna część w brzuchu umieszcza się zimną podkładkę grzewczą (lub inny zimny przedmiot), układa pacjenta w pozycji leżącej i rozpoczyna się badanie.

Jeżeli po ustaleniu wymaganych danych lekarz nie jest w stanie zatamować krwawienia, decyduje się na operację. W niektórych przypadkach specjaliści natychmiast uciekają się do operacji, bez wstępnego badania. Takie działania są właściwe, gdy dochodzi do dużej utraty krwi i istnieje zagrożenie życia pacjenta.

Pierwsza pomoc

W przypadku krwawienia z żołądka należy natychmiast wezwać pogotowie

Zapewnienie podstawowych, niewykwalifikowanych działań w celu utrzymania żywotności pacjenta zależy od następujących czynników:

• charakter krwawienia;
• obfita utrata krwi;
• dobro ofiary (objawy wskazane przez pacjenta);
• możliwość zapewnienia wykwalifikowanej opieki medycznej.

Podstawową czynnością jest wezwanie karetki pogotowia. Zanim przyjedzie karetka, należy wykonać kilka obowiązkowych czynności:

• pomóż ofierze przyjąć pozycję leżącą;
• zapobiegać przedostawaniu się pożywienia, płynów i leków do organizmu pacjenta;
• przyłóż zimny przedmiot do jamy brzusznej;
• zwiększyć przepływ świeżego powietrza, jeśli przebywasz w pomieszczeniu;
• odebrać rzeczy pacjenta i niezbędne dokumenty w celu szybkiego zbadania i przekazania do centrum medycznego.

Terapia i opieka nad pacjentem

Leczenie pacjenta zależy od szeregu czynników (przede wszystkim od oznak zdrowia psychicznego i wskaźniki fizyczne). Jeżeli stan pacjenta nie jest krytyczny, przed rozpoczęciem leczenia przeprowadzana jest kompleksowa diagnoza, która pomaga określić ogólny stan organizmu pacjenta, dalsze leczenie, możliwe powikłania i konsekwencje. Jeśli nie ma czasu na działania przygotowawcze, jedyną skuteczną metodą leczenia jest operacja.

Leczenie zachowawcze

Zachowawcze leczenie choroby polega na farmakoterapii.

Leczenie zachowawcze polega na farmakoterapii bez uciekania się do operacji. Leczenie polega na leżeniu w łóżku, co pomoże zmniejszyć utratę krwi. Ofierze należy zapewnić całkowity odpoczynek emocjonalny i fizyczny (skurcze mięśni mogą zwiększyć przepływ krwi). Jamę brzuszną mocuje się, przykłada się do niej zimny przedmiot, który spowalnia odpływ krwi i sprzyja zwężeniu naczyń.

Po przeprowadzeniu wymaganych badań diagnostycznych (krew w żołądku, resztki jedzenia, martwa tkanka należy usunąć z narządu). Procedura jest przeprowadzana zimna woda przez przewód ustny lub nosowy za pomocą specjalnej rurki. Po płukaniu do żołądka wprowadza się sondę, przez którą wprowadza się ją do organizmu. substancja lecznicza– adrenalina, norepinefryna. Lek powoduje skurcz mięśni, zwężenie naczyń krwionośnych i pomaga zatrzymać krwawienie. Można podawać dożylnie leki przyspieszające krzepnięcie krwi.

Leczenie OGCI to jeden z trudnych i złożonych problemów, ponieważ występuje dość często i nie zawsze udaje się znaleźć przyczynę i wybrać właściwą metodę leczenia. Pacjent z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego, po obowiązkowej hospitalizacji w szpitalu, poddawany jest sekwencyjnie szeregowi działań diagnostycznych i terapeutycznych, których celem jest ustalenie przyczyny i zatamowanie krwawienia oraz uzupełnienie utraconej krwi.

Opiekę doraźną nad pacjentem w fazie przedszpitalnej należy rozpocząć od następujących działań: 1) ścisłe leżenie w łóżku i transport na noszach, a w przypadku upadku – pozycja Trendelenburga, zakaz przyjmowania wody i jedzenia; 2) przeziębienie w okolicy nadbrzusza; 3) dożylne lub domięśniowe podanie vikasolu 3-4 ml 1% roztworu, chlorku wapnia 10 ml 10% roztworu i dicynonu 2-4 ml lub więcej 12,5% roztworu; 4) przyjęcie doustne kwasu epsilon-aminokapronowego (500 ml 5% roztworu) lub dożylne podanie 100 ml jego 5% roztworu, środków zobojętniających kwas i adsorbentów (Almagel, fosfalugel itp.); 5) kiedy Ostry spadek Stanowisko BP Trendelenburga.

Na etapie przedszpitalnym, zgodnie ze wskazaniami, uzupełnia się je dożylnym podaniem osocza przeciwhemofilowego (100-150 ml), fibrynogenu (1-2 g w 250-300 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu), kwasu epsilon-aminokapronowego (200 ml 5% roztworu) i inne środki hemostatyczne.

W przypadku krytycznej hipowolemii wlew środków zwężających naczynia krwionośne wynosi 2 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny. Najważniejszą kwestią w zespole środków ogólnych jest oczywiście kwestia żywienia leczniczego pacjenta z przewodem pokarmowym. Dieta głodowa stosowana w ubiegłych latach jest obecnie uważana za niewłaściwą.

Bardzo powszechny jest sposób doustnego karmienia pacjentów przez kilka dni (co najmniej trzy) częstymi małymi porcjami płynnych, lepkich mieszanek białkowych, mlecznej żelatyny, a także dieta mlekiem bardzo schłodzonym, nie podrażniającym mechanicznie żołądka, a następnie w na początku jest wliczony w cenę żywności: puree ziemniaczane, sok mięsny, świeże jajka. Konieczne jest przepisanie leku, szczególnie po ustaniu krwawienia wysokokaloryczne potrawy. Ten ostatni z jednej strony neutralizuje kwasowość żołądka, zmniejsza motorykę żołądka, dostarcza do organizmu odpowiednią ilość kalorii, a z drugiej oszczędza siły nadwyrężone krwawieniem.

Lepiej jest przepisać dietę według Meulengrachta lub Yarockiego (mieszanka białek jaj, masła i cukru) - biały chleb, masło, owsianka, puree ziemniaczane, suflet mięsny i rybny, mleko w połączeniu z zastosowaniem zasad, suplementów żelaza i leki przeciwskurczowe, syropy, koktajle wzbogacone, a następnie włączenie całe mleko, kwaśna śmietana.

W szpitalu opiekę nad pacjentem z ostrą chorobą przewodu pokarmowego rozpoczyna się od działań organizacyjnych na oddziale ratunkowym. Pacjenci przewożeni są na noszach na oddział intensywnej terapii, gdzie zapewnia się im ścisły odpoczynek w łóżku. W ciężkie przypadki trzeba przede wszystkim zaakceptować Pilne środki wyprowadzić pacjenta ze stanu zapaści: zatamować krwawienie, leczyć anemię i wrzody.

Należy zaznaczyć, że przy niewielkiej ilości krwawienia z wrzodu, zwłaszcza u osób młodych, w większości przypadków konieczne jest zastosowanie kompleksowego leczenia zachowawczego, które zwykle daje dobry efekt. W tym celu zaleca się ścisłe leżenie w łóżku, przykładanie zimna do okolicy żołądka i okresowe połykanie kawałków lodu, przepisywanie leków przeciwkrwotocznych, gąbka hemostatyczna trombiny, dożylne podanie żelatyny, preparatów witaminy K lub podanie 5 ml Vikasolu, 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia, dożylne podanie kwasu epsilon-aminokapronowego i hemostatyczna transfuzja krwi.

Zaleca się stosowanie atropiny, gdy niebezpieczeństwo krwawienia minęło. Jeśli to możliwe, należy powstrzymać się od podawania leków znacznie podwyższających ciśnienie krwi. U pacjentów ze skłonnością do nadciśnienie tętnicze Należy utrzymywać kontrolowane niedociśnienie przez kilka dni. Aby zapobiec rozpadowi skrzepu krwi, mieszanki odżywcze (schłodzone mleko, śmietana, preparaty białkowe, mieszanka Bourgeta) podaje się przez stałą zgłębnik żołądkowy, który służy również do tamowania nawracających krwawień. Już od pierwszego dnia opieki nad pacjentem wskazane jest oczyszczanie jelit za pomocą powtarzanych codziennie ostrożnych lewatyw.

Krew zgromadzona w jelitach z konieczności ulega gniciu, przyczynia się do rozwoju zasadowicy, hiperazotemii i zwiększonego ogólnego zatrucia. Wskazane jest również opróżnienie żołądka sondą, co również zmniejsza zatrucie i zmniejsza stojąc wysoki membrana. Wykonuje się nakłucie żyły obwodowej lub cewnikowanie żyły głównej, kontynuuje się terapię infuzyjną, pobiera się krew w celu określenia grupy, stanu Rh oraz do badań biochemicznych, hemogram, koagulogram i ocenę stopnia utraty krwi.

Po ustaleniu grupy krwi i współczynnika Rh rozpoczynają transfuzję zastępczą krwi. W przypadku braku wskazań do pilnej operacji lub leczenia zachowawczego prowadzi się leczenie zachowawcze i monitorowanie stanu pacjenta. Postępowanie lecznicze powinno mieć na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotów krwawień i kompleksowe leczenie przeciwwrzodowe.

W odstępach 4-6 godzin podaje się dożylnie cymetydynę (200-400 mg) lub Zontak (50 mg), a omeprazol 20 mg 2 razy dziennie podaje się doustnie. Dobre działanie hemostatyczne zapewnia także sekretyna (w kropli) - 100 mg sekretyny w 50 ml 0,1% roztworu chlorku sodu. Konieczne jest szybkie uzupełnienie objętości krwi przy zachowaniu COP w przypadku masywnej utraty krwi, a także właściwości reologicznych.

Endoskopia to nie tylko zabieg diagnostyczny, ale także terapeutyczny. Rodzaj krwawienia określa się endoskopowo: 1) pulsujące lub 2) swobodny przepływ krwi z naczyń wrzodu. Bardzo ważne ma określenie wielkości krwawiącego naczynia. Obecność widocznego krwawiącego naczynia o średnicy 2 mm i większej zwykle wskazuje na konieczność leczenia operacyjnego, gdyż zwykle nie ulega on koagulacji.

Po ustaleniu źródła krwawienia i usunięciu skrzepu podejmuje się próbę miejscowego endoskopowego tamowania krwawienia poprzez embolizację tętnicy cewnikowej, elektrokoagulację, koagulację diatermolaserową, aplikacja lokalnaśrodki hemostatyczne (trombina, kwas aminokapronowy, 5% roztwór nowokainy z adrenaliną, a także leczenie krwawiącego wrzodu za pomocą Lifusolu, substancji błonotwórczych - Levasan itp.). Fotokoagulacja wokół naczynia (B.S. Savelyev, 1983) często pozwala na całkowite zatrzymanie krwawienia wrzodziejącego. Leczenie miejscowe krwawienie wiąże się również z płukaniem żołądka.

Stosować lokalna hipotermia żołądek lodowaty, izotoniczny roztwór chlorku sodu (kriolawa), leki zobojętniające(cymetydyna, ranitydyna, omeprazol itp.), zmniejszające wydzielanie HCl, inhibitory proteolizy, dożołądkowe podawanie leków wazopresyjnych, trombiny. W przypadku krwawień z żylaków przełyku stosuje się donosowe i okołonaczyniowe podawanie leków obliterujących (żylaki, zakrzepica) oraz rzadziej diatermokoagulację. Powszechny stał się dożylny wlew kroplowy sekretyny (0,3 jednostki/kg/godzinę).

Uwolniony w odpowiedzi na podanie sekretyny duża liczba zawartość dwunastnicy jest wrzucana do żołądka i neutralizuje jej kwaśną zawartość. Badana jest możliwość zastosowania somatotropiny, która powoduje skurcz naczyń i zmniejszenie przepływu krwi w błonie śluzowej żołądka, do tamowania krwawień. W celu ograniczenia miejscowej fibrynolizy stosuje się trombinę z kwasem aminokapronowym i inhibitory enzymów proteolitycznych doustnie lub przez sondę (co 6-8 godzin).

W celu rozpoznania utrzymującego się lub nawracającego krwawienia wykonuje się ciągłą aspirację treści żołądkowej, podając pacjentowi 100 ml wody co godzinę i oceniając barwę aspirowanego płynu. Sonda pozostaje w żołądku przez okres do 2 dni po widocznym ustaniu krwawienia. Miejscowa hipotermia prowadzi do zmniejszenia wydzielania SA i pepsyny, zmniejszenia perystaltyki i zmniejszenia przepływu krwi do żołądka z powodu skurczu naczynia tętnicze. Hipotermię żołądka można osiągnąć na dwa sposoby – otwartym i zamkniętym.

W metodzie otwartej bezpośrednio do żołądka wstrzykuje się chłodziwo, często roztwór Ringera. Jednak ze względu na niebezpieczeństwo niedomykalności i zaburzeń EBV coraz szerzej stosuje się metodę zamkniętą. Do żołądka wprowadza się dwuświatłową sondę z przymocowanym na końcu lateksowym balonem w kształcie żołądka. W tym przypadku ciecz (zwykle roztwór alkoholu etylowego) schładza się w specjalnym aparacie do temperatury od 0 do 2°C i stale krąży w układzie zamkniętym, nie przedostając się do światła żołądka. Efekt hemostatyczny osiąga się, gdy temperatura ściany żołądka spadnie do 10-15°C.

Do endoskopowego tamowania krwawień można stosować zarówno monoaktywne, jak i biaktywne metody elektrokoagulacji. Temu ostatniemu towarzyszy więcej powierzchowne uszkodzeniaścian narządów i dlatego jest bezpieczniejszy. Fotokoagulacja laserowa (laser argonowy, laser neonowy YAG) ma przewagę nad diatermokoagulacją. Koagulację diatermiczną i laserową stosuje się również w celu zagęszczenia skrzepu krwi po ustaniu krwawienia, co zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia.

Bardzo ważne jest szybkie przywrócenie BCC (V.A. Klimansky, 1983). W tym celu poliglucynę podaje się dożylnie, często strumieniem z szybkością 100-150 ml/min. dzienna dawka który może osiągnąć 1,5-2 litry. Dzięki wysokiemu ChZT płyn międzykomórkowy jest przyciągany do łożyska naczyniowego i zatrzymywany tam przez dość długi czas. W rezultacie szybko zwiększa BCC i tym samym przywraca centralna hemodynamika. Jeżeli możliwe jest zatamowanie krwawienia, zaleca się podanie roztworów koloidów (sztuczna hemodylucja). Prowadzi to do stabilnej odbudowy hemodynamicznej.

Przy odpowiedniej terapii preparatami krwiopochodnymi nawet znaczny spadek stężenia hemoglobiny (do 50-60 g/l) i hematokrytu do 20-25 sam w sobie nie stanowi zagrożenia dla życia pacjenta. W związku z tym na pierwszym etapie leczenia pacjentów nie przewiduje się stosowania czerwonych krwinek dawcy, ale w przyszłości w celu wyeliminowania niebezpiecznego poziomu niedokrwistości, która występuje w wyniku samej utraty krwi i sztucznej hemodelucji. Jedynym sposobem na szybkie wyeliminowanie tego problemu jest transfuzja czerwonych krwinek dawcy i świeżej krwi cytrynianowej.

Uważa się, że wskazane jest stosowanie nie pełnej krwi, lecz czerwonych krwinek (zawiesina), rozcieńczonych 5% roztworem reopoliglucyny lub albuminy w stosunku 1:1, co znacznie ułatwia transfuzję i zwiększa skuteczność hemoterapii. Naturalnie, aby zwalczyć anemię pod nieobecność wymagana ilość Do pomiaru masy czerwonych krwinek można użyć pełnej krwi dawcy. Transfuzję krwi należy przeprowadzić zarówno przed, jak i w trakcie operacji.

Najprostszymi i najbardziej pouczającymi kryteriami objętości transfuzji krwi stosowanymi w praktyce są hemoglobina i hematokryt krwi obwodowej. Należy jedynie pamiętać, że w pierwszych godzinach po krwawieniu z powodu hemokoncentracji przekraczają one rzeczywiste wartości o 15-30%.

Wskazania do przetoczenia krwi, jej objętość i szybkość podawania ustala się w zależności od stopnia hipowolemii i czasu, jaki upłynął od wystąpienia krwawienia. Należy przetoczyć krew jednej grupy. Na każde podane 400-500 ml oddana krew Aby zneutralizować cytrynian sodu, należy podać 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia (V.N. Chernov i in., 1999).

Po stwierdzeniu niedoboru bardzo ważne jest zapewnienie odpowiedniej perfuzji tkanek. pojemność tlenu krew. Średnie zużycie tlenu na potrzeby metaboliczne organizmu wynosi 300 ml/min krwi, a jego całkowita zawartość we krwi do 1000 ml/min, jeśli stężenie hemoglobiny we krwi wynosi 150-160 g/l. Dlatego też, gdy krążąca hemoglobina spada do 1/3 tego, co powinna, układ krwionośny radzi sobie z dostarczaniem tlenu do tkanek.

Stosunkowo bezpieczny poziom hemoglobina wynosi 600 g, dopuszczalna - 400 g (jeśli masz pewność, że krwawienie ustanie). Podane wartości hemoglobiny zapewniają wydajny transport tlenu w organizmie bez objawów hipoksemii i kwasicy metabolicznej. Poziom hemoglobiny jest wiarygodnym kryterium pozwalającym określić wskazania do przetoczenia krwi.

Jeżeli konieczna jest transfuzja krwi (jeśli krwawienie na pewno ustanie) więcej niż 1 litr, preferuje się przetaczanie krwi świeżo ustabilizowanej lub z puszki, nie dłużej niż 3 dni przechowywania, a także bezpośrednią transfuzję. Skuteczność transfuzji krwi wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu hemodezu lub reopoliglucyny. Nadmiar wolnych kwasów w zakonserwowanej krwi neutralizuje się poprzez transfuzję 5% roztworu wodorowęglanu sodu.

W ostatnich latach szeroko stosuje się metodę sztucznej hipotomii kontrolowanej w leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego. Wprowadzenie w tym celu gangliobilokatorów (pentamina, arfonada) obniża ciśnienie krwi i spowalnia przepływ krwi, zwiększając napływ krwi do łożyska naczyniowego. Wszystko to zwiększa tworzenie się skrzeplin i prowadzi do hemostazy.

Hemodez, reopolitlyukin itp. Są stosowane w celu zatrzymania krwawienia, ponieważ wraz z poprawą ukrwienia tkanek przyczyniają się do rozpuszczenia skrzepu krwi i zwiększonego krwawienia z niepodwiązanych naczyń. Wielkocząsteczkowe substytuty osocza (poliglucyna itp.) sprzyjają agregacji czerwonych krwinek i zwiększają krzepnięcie wewnątrznaczyniowe, dlatego nie można ich stosować w przypadku ciężkiej utraty krwi. Całkowita dawka poliglucyny przy jej frakcyjnym podaniu na przemian z krwią i osoczem nie przekracza 2 tysięcy ml (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1986).

W przypadku masywnej utraty krwi z rozwojem ciężkiego wstrząsu krwotocznego skuteczne jest połączenie substytutów krwi i osocza z mleczanem Ringera lub izotonicznym roztworem chlorku sodu w objętości 2 razy większej niż utrata krwi lub szacunkowa ilość przetoczonej krwi. W takim przypadku możesz ograniczyć się do minimalnej transfuzji krwi – 30% całkowitego zwrotu kosztów.

Bez kompensacji utraty krwi podawanie leków sympatykomimetycznych (chlorowodorek adrenaliny, wodorowinian noradrenaliny, mezaton itp.) jest przeciwwskazane. Substancje te nie są w ogóle stosowane lub podawane są dopiero po uzupełnieniu utraty krwi w połączeniu ze środkami blokującymi zwoje. Tylko u pacjentów w ciężkim stanie, szczególnie u osób w podeszłym wieku, u których występuje spadek ciśnienia poniżej poziomu krytycznego (poniżej połowy poziomu początkowego) oraz u pacjentów z maksymalnym ciśnieniem krwi poniżej 60 mm Hg. Sztuka. ich stosowanie jest uzasadnione, ponieważ długotrwałe niedociśnienie może prowadzić do nieodwracalnych zaburzeń mózgu.

Przy zwiększonej aktywności fibrynolitycznej i zmniejszeniu zawartości fibrynogenu na tle trwającego krwawienia, takim pacjentom zaleca się przetoczenie do 5 g lub więcej fibrynogenu w połączeniu z kwasem aminokapronowym (5% roztwór 200-300 ml). W przypadku ostrej fibrynolizy podaje się 5-8 g lub więcej fibrynogenu i 200-300 ml 5% roztworu kwasu aminokapronowego.

Jeżeli zawartość wolnej heparyny jest wysoka, stosuje się 1% roztwór siarczanu protaminy, który podaje się dożylnie w dawce 5 ml, pod obowiązkowym monitorowaniem zdolności krzepnięcia krwi. Jeżeli po jego podaniu skróci się czas rekalcyfikacji osocza i czas protrombinowy, wówczas podanie można powtarzać w tej samej dawce, aż do normalizacji tych parametrów. W przypadku, gdy siarczan protaminy nie wpływa na krzepliwość krwi lub natychmiast wraca do normy, należy zrezygnować z wielokrotnego podawania leku.

Podczas krwawienia z żył przełyku skuteczne jest stosowanie pituitryny, która pomaga zmniejszyć przepływ krwi w narządach jamy brzusznej. Wszystkim pacjentom z przewodem pokarmowym przepisuje się lewatywy syfonowe z wodorowęglanu sodu 2-3 razy dziennie w celu usunięcia krwi, która rozlała się do jelit. To wydarzenie jest obowiązkowe, ponieważ produkty rozkładu czerwonych krwinek, zwłaszcza amoniak, działają toksycznie na wątrobę. Potas uwalniany podczas rozkładu czerwonych krwinek ma toksyczny wpływ na mięsień sercowy, a produkty rozpadu samych czerwonych krwinek zmniejszają krzepliwość krwi, przez co mogą wspomagać krwawienie.

Niedotlenienie tkanek występujące podczas krwawienia może również samo w sobie przyczyniać się do krwawienia. Dlatego konieczne jest nasycenie organizmu tlenem (podawanie tlenu przez cewnik wprowadzony do nosowej części gardła). Prowadzona jest intensywna terapia infuzyjno-transfuzyjna, której głównym celem jest normalizacja hemodynamiki i zapewnienie odpowiedniej perfuzji tkanek. Ma na celu uzupełnienie bcc, w tym poprzez włączenie zdeponowanej krwi do aktywnego przepływu krwi; wpływ na właściwości fizykochemiczne krwi w celu poprawy krążenia włośniczkowego, zapobiegania agregacji wewnątrznaczyniowej i mikrozakrzepicy; utrzymywanie ciśnienia onkotycznego osocza; normalizacja napięcia naczyniowego i kurczliwości mięśnia sercowego; korekta EBV, CBS i detoksykacja.

Sprzyja temu przyjęta obecnie taktyka kontrolowanej umiarkowanej hemodelucji – utrzymywanie hematokrytu w granicach 30%, ale około 100 g/l. We wszystkich przypadkach terapię infuzyjną należy rozpocząć od przetoczenia roztworów reologicznych poprawiających mikrokrążenie.

W przypadku krwawienia wskazane jest przetoczenie jednogrupowych krwinek czerwonych zgodnych z Rh z wczesnych okresów przechowywania. Zaleca się przetaczanie krwi metodą kroplową, jednak u pacjentów w stanie zapaści stosuje się transfuzję strumieniową, nawet do kilku żył jednocześnie.

W przypadku braku krwi i przed wykonaniem wszystkich niezbędnych badań (oznaczenie grupy krwi i Rh, indywidualne badania zgodności), pozwalających na bezpieczne przetaczanie krwi i czerwonych krwinek, osocza natywnego i suszonego, a także małych dawek należy zastosować (do 400 ml) poliglucyny. Ten ostatni wyrównuje ciśnienie krwi i zwiększa objętość krwi.W przypadku ciężkiego wstrząsu krwotocznego nie należy stosować dużych ilości poliglucyny, ponieważ zmienia ona stan układu krzepnięcia krwi, zwiększa jej lepkość i sprzyja zakrzepicy wewnątrznaczyniowej (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1988). . W ciężkich przypadkach krwawień i zapaści wskazane jest przetoczenie 5% lub 10% roztworu albuminy do 200-300 ml oraz bezpośrednie przetoczenie krwi. Ilość przetaczanej krwi zależy od stopnia utraty krwi.

W przypadku masywnej utraty krwi często przetacza się duże ilości krwi, jej preparatów i substytutów krwi w różnych kombinacjach. Uzupełnianie objętości krwi odbywa się pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego. W tym celu pacjentowi wycina się żyłę odpiszczelową przyśrodkową ramienia i poprzez nakłucie wprowadza się cewnik z polichlorku winylu do żyły głównej górnej lub żyły podobojczykowej. Cewnik jest podłączony do aparatu Waldmanna. Zwykle ciśnienie żylne wynosi 70-150 mmH2O. Sztuka. CVP poniżej 70 mm wody. Sztuka. wskazuje, że pojemność łożyska naczyniowego nie odpowiada masie krwi. Wysokie ośrodkowe ciśnienie żylne jest oznaką nadmiernej utraty krwi lub osłabienia serca. Transfuzja ekspanderów krwi lub osocza w takich przypadkach stwarza ryzyko obrzęku płuc.

W przypadku łagodnej utraty krwi organizm jest w stanie samodzielnie zrekompensować utratę krwi, dlatego można sobie poradzić przetaczając 500 ml osocza, roztwór Ringera-Locke'a i izotoniczny roztwór chlorku sodu (do 1 tys. ml ), reopoliglucyna, hemodez w objętości do 400-600 ml. W przypadku umiarkowanej utraty krwi (stopnia) wymagana jest transfuzja łącznie 1500 ml, a w przypadku ciężkiej utraty krwi do 2,5-3 tys. ml środków hemoterapeutycznych oraz transfuzje krwi, osocza i substytutów osocza.

Substytuty osocza o niskiej masie cząsteczkowej - hemodez, reopoliglucyna, neokompensan. Całkowitą objętość wlewów można określić w ilości 30-40 ml na 1 kg masy ciała pacjenta. Stosunek roztworów i krwi wynosi 2:1. Poliglucynę i reopoliglucynę podaje się do 800 ml, zwiększa się dawkę soli fizjologicznej i roztworów glukozy.

U pacjentów z ciężką utratą krwi i wstrząsem krwotocznym terapię infuzyjną prowadzi się w stosunku roztworów do krwi 1:1 lub nawet 1:2. Całkowita dawka transfuzji powinna przekraczać utratę krwi średnio o 30-50%. Aby utrzymać ciśnienie onkotyczne krwi, konieczne jest stosowanie albuminy, białka i osocza.

Korekta hipowolemii przywraca centralną hemodynamikę.

W przypadku masowych transfuzji krwi możliwe jest toksyczne działanie cytrynianowej krwi. W przypadku podawania krwi od kilku dawców możliwe są konflikty immunologiczne i rozwój zespołu krwi homologicznej ze skutkiem śmiertelnym.

Utrata krwi w granicach 10% BCC nie wymaga kompensacji krwią i preparatami krwiopochodnymi. Jeśli utrata objętości krwi wynosi 20%, a hematokryt 30%, wystarczający jest wlew produktów krwiopochodnych (osocze, albuminy itp.).

Utratę krwi do 1500 ml (25-35% objętości krwi) uzupełnia się masą krwinek czerwonych (połową objętości) i podaje się podwójną objętość substytutów krwi (roztworów koloidów i krystaloidów).

Masywna utrata krwi (około 40% całkowitej objętości krwi) stwarza duże zagrożenie dla życia pacjenta. Krew pełną stosuje się po uzupełnieniu HO i PO krwi, w ciągu kolejnych 24 godzin niedobór płynu zewnątrzkomórkowego uzupełnia się izotonicznym roztworem glukozy, chlorku sodu i laktazolu (w celu ograniczenia kwasicy metabolicznej).

Terapię transfuzyjną należy prowadzić, biorąc pod uwagę zmiany objętości krwi i jej składników różne okresy po krwawieniu. W ciągu pierwszych 2 dni obserwuje się hipowolemię w wyniku niedoboru objętości krwi i krążenia centralnego. Wskazana jest transfuzja krwi pełnej i substytutów krwi. W dniach 3-5 obserwuje się normo- lub hipowolemię oligocytemiczną, dlatego wskazane jest przetaczanie czerwonych krwinek. Po 5 dniach wskazana jest transfuzja krwinek czerwonych i krwi pełnej. Zaleca się, aby korektę zaburzeń wolemicznych przeprowadzać pod kontrolą pomiarów CVP.

Leczenie pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego odbywa się na oddziale intensywnej terapii.
Tym samym, jeśli terapia hemostatyczna jest skuteczna, krwawienie nie nawraca, pacjenci ze wskazaniami do operacyjnego leczenia owrzodzeń operowani są planowo, po odpowiednim przygotowaniu, w ciągu 10-12 dni.

Taktyka chirurgiczna w ostrych chorobach przewodu pokarmowego nadal stanowi trudny problem. Decyzję o leczeniu pacjenta z krwawieniem wrzodziejącym należy zawsze podejmować biorąc pod uwagę częstość i nasilenie krwawienia.

W pewnym momencie S. S. Yudin (1955) napisał: „Jeśli istnieją wystarczające dowody wskazujące na wrzodziejący charakter krwawienia, u osób, które nie są ani za młode, ani za stare, lepiej operować, niż czekać. A jeśli już operujesz, to najlepiej zrobić to od razu, tj. pierwszego dnia. Żadna ilość transfuzji krwi nie naprawi tego, co powoduje strata czasu.

Bez transfuzji krwi wiele operowanych osób nie byłoby w stanie przeżyć we wczesnych stadiach, ale samo uzupełnienie utraconej krwi często nie daje możliwości uratowania pacjentów, którzy przekroczyli granice tego, co można tolerować”. Finsterer (1935) uważał, że pacjent z ostrą chorobą przewodu pokarmowego i przebytymi wrzodami powinien być operowany. W przypadku braku owrzodzeń w wywiadzie należy początkowo zastosować leczenie zachowawcze. Wskazaniem do operacji są krwawienia, które nie ustępują po leczeniu, a także krwawienia powtarzające się.

B.S. Rozanov (1955) zauważył, że żaden chirurg nie może zaprzeczyć niebezpieczeństwu interwencji chirurgicznej w przypadku krwawienia wrzodziejącego. Niemniej jednak maksymalne niebezpieczeństwo leży nie tyle w samej operacji, ile w oczekiwaniu i czasie trwania niedokrwistości pokrwotocznej. Pacjent z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego przebywający na oddziale intensywnej terapii wyprowadzany jest ze stanu wstrząsu krwotocznego. Po poprawie stanu i ustabilizowaniu się parametrów hemodynamicznych wykonuje się endoskopię. Powinno to nastąpić wcześnie, ponieważ diagnoza staje się trudniejsza wraz ze wzrostem czasu trwania krwawienia.

Jeśli metoda konserwatywna jest stosowana ściśle, efekt jest oczywiście bardzo przekonujący, jeśli tempo i masywność krwotoku pozwalają tylko na taktykę konserwatywną. Niestety, nie zawsze tak się dzieje. U 25-28% pacjentów przyjętych do szpitala z powodu krwawienia wrzodziejącego pojawia się ono w tak wyraźnej, ostrej postaci, że same wymienione powyżej metody zachowawcze, w tym technika Meulengrachta, nie są w stanie go zatrzymać. W takich sytuacjach jest to wymagane szybka aplikacja inne, bardziej niezawodne środki, interwencja chirurgiczna, która kiedyś charakteryzowała się wysoką śmiertelnością.

Najlepszy czas na operację, zgodnie z ogólną zgodą, to pierwsze 48 godzin od początku krwawienia („złote godziny”) (B.A. Petrov, Finsterer). W późniejszym terminie w organizmie pacjenta mają czas rozwinąć się tak istotne zmiany pozakrwotoczne, że operacja po 48 godzinach jest obarczona dużym ryzykiem i da gorsze natychmiastowe rezultaty. W późniejszych dniach korzystniejsze jest zastosowanie środków zachowawczych w celu przywrócenia nie tylko hemodynamiki w organizmie pacjenta, ale także ogólnych zdolności naprawczych, a następnie operowanie zgodnie z planem w spokojnych warunkach, mając na uwadze, że krwawienie z wrzodu prawie na pewno powróci i jedynie resekcja z wycięciem owrzodzenia może zapobiec nawrotom krwawienia, pod warunkiem, że wrzód nie był objawem zespołu Zollingera-Ellisona.

Taktyka chirurgiczna w ostrych chorobach przewodu żołądkowo-jelitowego obejmuje określenie wskazań do operacji, terminu operacji i wyboru metody (G.A. Ratner i in., 1999).

Leczenie wszystkich pacjentów z ostrą chorobą przewodu żołądkowo-jelitowego rozpoczyna się od zestawu środków zachowawczych. Jeśli leczenie zachowawcze krwawiących wrzodów jest nieskuteczne, możliwe jest wczesne leczenie chirurgiczne (Yu.M. Pantsyrev i in., 1983). Wielu autorów (A.A Alimov i wsp., 1983) za kryterium nieskuteczności przyjmuje kontynuację krwawienia po przetoczeniu 2 litrów krwi lub jego wznowienie po przerwie. Transfuzja dużych ilości krwi prowadzi do wzrostu śmiertelności nie tylko z powodu krwawień, ale także w wyniku krwawień, w tym z powodu zespołu „masowej transfuzji”.

W przypadku ostrej choroby przewodu żołądkowo-jelitowego taktyka chirurgiczna ogranicza się do trzech kierunków (S.G. Grigoriev i in., 1999).

1. Aktywna taktyka- pilna operacja w wysokości krwawienia w pierwszym dniu (S.S. Yudin, B.S. Rozanov, A.T. Lidsky, 1951; S.V. Geynats, A.A. Ivanov, 1956; B.A. Petrov, 1961; I.V. Babris, 1966; A.A. Shalimov, 1967; Finsterer, Bowers , 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Taktyka pewnego czekania(poczekaj i zobacz) z pilną operacją. Tę taktykę stosuje duża grupa chirurgów. Polega na zatrzymaniu krwawienia metodami zachowawczymi i zabiegu operacyjnym w okresie pośrednim w 10-14 tygodniu. (F.G. Uglov, 1960; V.I. Struchkov, 1961; M.E. Komakhidze i O.I. Achmeteli, 1961; M.K. Pipiya, 1966; D.P. Shotadze, 1966 itd.) . Jeśli krwawienie nie ustąpi po zastosowaniu środków zachowawczych, pacjentów operuje się w pierwszej dobie w wysokości krwawienia.

3. Taktyka konserwatywna w momencie ostrego krwawienia. Taktykę tę wspierał E.L. Bieriezow (1951); MA Khelimsky (1966); Salaman i Karlinger (1962) i in. Autorzy uważają, że nie należy operować w szczytowym momencie krwawienia, lecz wytrwale dążyć do ustabilizowania stanu pacjenta, operując po 2-4 tygodniach.

Jednym z głównych zadań stojących przed dyżurującym chirurgiem jest diagnostyka, identyfikacja przyczyn i lokalizacja źródła ostrej niedrożności przewodu pokarmowego.

Drugim zadaniem, którego rozwiązanie wpływa na wybór taktyki leczenia i programu terapii infuzyjnej, jest określenie stopnia utraty krwi u pacjentów z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego. Najczęściej chirurdzy praktyczni określają stopień utraty krwi i oceniają jej nasilenie krwawienia na podstawie objawów klinicznych i parametrów laboratoryjnych. Jednak najdokładniejszym sposobem określenia utraty krwi jest badanie objętości krwi i jej składników, z których najbardziej stabilnym jest niedobór H2O (A.I. Gorbashko, 1989).

Znaczenie diagnostyczne niedoboru objętości krwi i jej składników polega na tym, że z reguły obserwuje się poważny stopień utraty krwi w pierwszych godzinach w przypadku substancji żrących wrzodziejące krwawienie.
Taktyczne znaczenie intensywności i stopnia utraty krwi ma miejsce w przypadku poważnej utraty krwi, która rozwinęła się w krótkoterminowy wskazana jest pilna interwencja chirurgiczna, ponieważ opóźnienie w ostatecznym zatrzymaniu krwotoku może prowadzić do nawrotu i nieodwracalnego stanu.

Wartość terapeutyczna określenia wielkości krwotoku jest bardzo duża, gdyż dokładne zrozumienie niedoborów krążenia krwi i jego składników pozwala na naukową terapię infuzyjną przed, w trakcie i po operacji.

Kolejnym zadaniem mającym wpływ na wynik leczenia jest wybór taktyki leczenia przez chirurga. Niestety, dotychczas nie ma jednolitej taktyki wyboru metody leczenia i czasami stosuje się nie do końca poprawną, tzw. aktywną taktykę wyczekującą, zgodnie z którą u pacjentów przyjętych do szpitala z utrzymującym się krwawieniem wskazana jest operacja w trybie pilnym. Jeśli krwawienie ustało, leczenie może nie być chirurgiczne. Jeśli jednak krwotok nawróci, wskazana jest operacja.

Zatem zgodnie z tzw. aktywną taktyką wyczekującą pacjenci z utrzymującym się krwawieniem są operowani w trybie pilnym, a jest to zwykle stan wstrząsu krwotocznego i naruszenie mechanizmów kompensacyjnych. Taktykę tę niemal porzucono jako niemożliwą do utrzymania.

Stosujemy aktywną zindywidualizowaną taktykę w leczeniu ostrych chorób przewodu żołądkowo-jelitowego o różnej etiologii, której istota jest następująca. Operację wykonujemy w trybie nagłym w przypadku znacznej utraty krwi (utrata 30% lub więcej krwi) o każdej porze dnia i niezależnie od tego, czy krwawienie trwa, czy ustało, a także w przypadku utrzymującego się krwawienia u pacjentów z umiarkowaną i łagodną utratą krwi.

Wczesną operację ratunkową stosujemy u pacjentów z umiarkowaną utratą krwi (niedobór HO od 20 do 30%) oraz u pacjentów z dużą utratą krwi, którzy nie zgadzają się na pilną operację w nocy.

U pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia w trybie nagłym lub wczesnej pilnej operacji, przeprowadzamy operacje planowe. Są to pacjenci, którzy przyjeżdżają później niż 2 dni. z zatrzymanym krwawieniem, gdy przeoczono już korzystny moment na wczesną operację: osoby z stopień łagodny utrata krwi i zatrzymanie krwotoku, u których po raz pierwszy wykryto chorobę wrzodową i wymagają leczenia zachowawczego. Do tej grupy zaliczają się pacjenci z zatrzymanym krwawieniem i obecnością ciężkich współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego w fazie dekompensacji, cukrzycy i szeregu innych poważnych chorób.

Aktywna taktyka zindywidualizowana ma swoje uzasadnienie organizacyjne i taktyczne, pozwala racjonalnie rozdzielić siły i zasoby dyżurującego zespołu operacyjnego i pomyślnie wykonać główne zadanie, jakim jest zapewnienie opieki pacjentowi w stanie zagrożenia życia. Dzięki twórczości S.S. Yudina, B.S. Ryazanov udowodnił, że dzięki aktywnej taktyce chirurgicznej śmiertelność można zmniejszyć do 5-6%. Planowany zabieg operacyjny u pacjentów z ciężką i umiarkowaną utratą krwi zaleca się wykonać nie wcześniej niż 3-4 tygodnie. po ustaniu krwawienia. Najbardziej niekorzystnym okresem na wykonanie zaplanowanych operacji jest drugi tydzień. okres pokrwotoczny.

Kolejnym zadaniem, którego rozwiązanie przyczynia się do osiągnięcia korzystnych wyników w leczeniu obfitego przewodu żołądkowo-jelitowego, jest wybór interwencji chirurgicznej, który zależy od czasu trwania choroby, stopnia utraty krwi, terminu przyjęcia od początek krwawienia, lokalizacja źródła krwotoku i stan pacjenta.

Według czołowych ekspertów wskazaniami do natychmiastowej interwencji chirurgicznej w przypadku krwawienia wrzodziejącego są:

A) niepowodzenie i daremność długotrwałego leczenia zachowawczego, w tym diatermokoagulacji (krwawienia nie można zatamować lub po jego ustaniu istnieje ryzyko jego nawrotu);
b) masywna utrata krwi, lokalizacja owrzodzenia w niebezpiecznych obszarach z obfitym ukrwieniem, niekorzystne objawy endoskopowe (głęboki wrzód z odsłoniętymi lub zakrzepowymi naczyniami); pacjenci w podeszłym wieku, a także pacjenci w stanie wstrząsu krwotocznego, z masywnym krwawieniem, gdy środki zachowawcze są nieskuteczne; z nawracającymi krwawieniami, które wystąpiły po ich ustaniu w wyniku leczenia zachowawczego w szpitalu.

W tym przypadku rozróżnia się operację doraźną, którą wykonuje się w przypadku intensywnego krwawienia (pierwotnego lub nawracającego) niezależnie od efektu terapii przeciwwstrząsowej, oraz operację wczesną – w ciągu pierwszych 1-2 dni. od wystąpienia krwawienia po ustabilizowaniu się hemodynamiki i planowanym zabiegu operacyjnym - 2-3 tygodnie później. po zatrzymaniu krwawienia i przebiegu leczenia zachowawczego.

Najlepsze wyniki obserwuje się w przypadku wczesnych operacji, które przeprowadza się przy stabilnej hemodynamice. Śmiertelność podczas operacji w trybie nagłym jest 3-4 razy większa niż podczas wczesnych operacji, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku i starczym.

Obecnie opracowano i udoskonalono wskazania do pilnej interwencji chirurgicznej w chorobach przewodu pokarmowego o etiologii wrzodziejącej. Zgodnie z tymi wskazaniami pilną interwencję chirurgiczną wykonuje się w przypadku ciężkiego krwawienia z wrzodu, gdy na podstawie EI stwierdza się obecność owrzodzenia, a krwawienie wrzodziejące łączy się ze zwężeniem odźwiernika lub stosunkowo rzadką perforacją; z nieskutecznością leczenia zachowawczego i powtarzającymi się krwawieniami, nawet jeśli charakter krwawienia nie jest znany.

Pewną wagę przywiązuje się do wieku pacjenta. U osób powyżej 50. roku życia leczenie zachowawcze nie gwarantuje ostatni przystanek krwawienie. Wskazane jest przeprowadzenie pilnej operacji w przypadku masywnego krwawienia w ciągu 24–48 godzin, gdy pomimo przetoczenia 1500 ml krwi stan pacjenta nie ustabilizuje się, objętość krwi i hemoglobiny pozostają na tym samym poziomie lub zmniejszają się, a mocz jest wydalany z szybkością 60–70 ml/h.

Wskazania do pilnego zabiegu operacyjnego powinny być szczególnie pilne u pacjentów po 60. roku życia, u których mechanizmy autoregulacyjne przystosowania się do utraty krwi są osłabione, a źródłem krwawienia są często duże, zrogowaciałe owrzodzenia zlokalizowane w okolicy dużych naczyń.

Pacjenci z obfitym krwawieniem powinni być operowani we wczesnym, optymalnym dla pacjenta momencie, podczas wykonywania całego wymienionego kompleksu środki terapeutyczne. Stanowisko to jest obecnie kamieniem węgielnym. Podczas dyskusji na ten temat na I Ogólnounijnym Plenum Towarzystwa Chirurgów (Tbilisi, 1966) taktyka ta cieszyła się ogromnym poparciem. Wybierając metodę interwencji chirurgicznej, należy wziąć pod uwagę cechy sytuacji klinicznej, które determinują stopień ryzyka chirurgicznego, wielkość utraty krwi, wiek pacjenta i choroby współistniejące, stan techniczny, osobiste doświadczenie chirurg Celem operacji jest, po pierwsze, zatrzymanie krwawienia i uratowanie życia pacjenta, a po drugie, wyleczenie pacjenta z choroby wrzodowej.

W literaturze wymienia się trzy rodzaje operacji dla tych schorzeń: wycięcie żołądka, zszycie wszystkich głównych tętnic żołądka w przypadku braku możliwości wykonania resekcji ze względu na ciężki stan pacjenta (lub wewnątrznarządowe zszycie wrzodu), wagotomia z wrzodem podwiązanie z plastyką odźwiernika w przypadku wysoko umiejscowionego (podsercowego) krwawiącego wrzodu żołądka, gdy operacja jest trudna technicznie lub prowadzi do całkowitej (niechcianej) resekcji żołądka.

Oczywiście wycięcie żołądka jest najbardziej racjonalne. Nie zawsze jednak da się to wykonać np. przy nisko położonym wrzodzie dwunastnicy. Wówczas należy ograniczyć się do zszycia wszystkich głównych tętnic żołądka lub wagotomii z zaszyciem wrzodu i plastyką odźwiernika. Ich wytworzenie nigdy jednak nie daje pewności co do radykalnego zatamowania krwawienia.

U osłabionych pacjentów w podeszłym wieku, obciążonych chorobami współistniejącymi, zaleca się wykonanie podwiązania krwawiącego naczynia, plastyki odźwiernika i wagotomii.
Wielu autorów (M.I. Kuzin, M.L. Chistova, 1987 i in.) przyjmuje zróżnicowane podejście: w przypadku wrzodów dwunastnicy - zszycie krwawiącego naczynia (lub wycięcie owrzodzenia ściany przedniej) w połączeniu z plastyką odźwiernika i wagotomią; w przypadku połączonych wrzodów dwunastnicy i żołądka - wagotomia z plastyką odźwiernika; w przypadku wrzodów żołądka: 1) u chorych ze względnym ryzykiem operacyjnym resekcja żołądka z usunięciem krwawiącego wrzodu; 2) u pacjentów w podeszłym wieku o wysokim stopniu ryzyka lub przez otwór gastrotomiczny, zaszycie krwawiącego naczynia w wysoko położonym owrzodzeniu w połączeniu z wagotomią i plastyką odźwiernika.

W ciężkich sytuacjach klinicznych podczas operacji na wysokości krwawienia można zastosować delikatne operacje mające na celu ratowanie życia pacjenta: gastrotomię z zaszyciem krwawiącego naczynia, klinowe wycięcie owrzodzenia. U ciężko chorych, obciążonych nadmiernym ryzykiem operacji, podczas angiografii wykonuje się embolizację krwawiącego naczynia.

Najbardziej niepożądaną sytuacją, która ma miejsce podczas operacji choroby przewodu pokarmowego, jest to, że podczas operacji chirurg nie stwierdza owrzodzenia. Jednak dane z poszczególnych sekcji zwłok zmarłego wskazują, że wrzód nadal istniał, choć operator go nie wyczuwał i to właśnie z tego powodu doszło do śmiertelnego krwawienia. Dlatego podczas laparatomii z powodu krwawienia, jeśli nie można wyczuć palpacyjnie owrzodzenia, zaleca się wykonanie diagnostycznej długiej podłużnej gastroduodenotomii. Dopiero w przypadku braku wrzodu konieczne jest zszycie rany żołądka, dwunastnicy i ściany jamy brzusznej, wzmagając wszystkie działania hemostatyczne.

Wybór interwencji chirurgicznej w ostrych chorobach przewodu pokarmowego o etiologii wrzodowej powinien być indywidualizowany. W przypadku krwawień o etiologii wrzodziejącej za optymalną interwencję uważa się wycięcie żołądka. W jako ostateczność, jeżeli nie ma warunków koniecznych do resekcji żołądka lub stan pacjenta na to nie pozwala (stan niezwykle ciężki), zaleca się zastosowanie operacji paliatywnych: wycięcie brzegu wrzodu, nakłucie wrzodu, założenie szycia, selektywne podwiązanie tętnicy żołądkowo-dwunastniczej lub koagulacji dna wrzodu.

Zszycie owrzodzenia (zwłaszcza wrzody dwunastnicy) uznają za stosowne uzupełnienie wagotomii. W takich przypadkach nie jest wskazana resekcja żołądka w celu wyłączenia lub zastosowanie GEA.Resekcja żołądka nie jest przeciwieństwem operacji oszczędzających narządy, powinny się one uzupełniać, co poprawia natychmiastowe rezultaty leczenia.

Resekcję żołądka wykonuje się u tych pacjentów, którzy mają wskazania do tej operacji i jeśli są w stanie ją znieść. Wskazaniami do resekcji są przewlekłe wrzody żołądka, penetrujące i zwężające się wrzody dwunastnicy, nowotwory złośliwe i liczne ostre wrzody. Za preferowane uważa się wykonanie resekcji żołądka metodą Billrotha-II.

Poważne trudności techniczne pojawiają się podczas krwawienia z owrzodzenia o niskiej lokalizacji. Do zamknięcia kikuta dwunastnicy można zastosować metodę zaproponowaną przez S.S. Metoda Yudina na formowanie „ślimaka”. Po operacji pacjenci otrzymują wystarczającą liczbę transfuzji. świeża krew i płyny zastępujące krew.

Operację ostrych chorób przewodu pokarmowego przeprowadza się w znieczuleniu powierzchownym, intubacyjnym, w połączeniu ze środkami zwiotczającymi mięśnie, kontrolowanym oddychaniem, małymi dawkami narkotyków i pełnym zaopatrzeniem w tlen. Takie znieczulenie stwarza warunki do przywrócenia zaburzonych funkcji ważnych narządów. Operację przeprowadza się pod zabezpieczeniem kroplówki, gdyż pacjenci z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego są niezwykle wrażliwi na dodatkową utratę krwi podczas operacji. Podczas operacji u krwawiącego pacjenta, oprócz ostrożnego obchodzenia się z tkanką, ważna jest ostrożna hemostaza.

Podczas interwencji chirurgicznej przewodu pokarmowego należy stale i dokładnie badać narządy jamy brzusznej, zwłaszcza żołądek i dwunastnicę, ich przednią i tylną ścianę. Aby zbadać tylną ścianę, konieczne jest rozcięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego. Jednocześnie identyfikacja dużych i zrogowaciałych wrzodów nie stwarza żadnych szczególnych trudności. Małe owrzodzenia są czasami białawe, gęste lub mają postać cofniętej blizny.

W w niektórych przypadkach wyczuwalny wokół wrzodu naciek zapalny. Jeśli nie można zidentyfikować wrzodu, należy sprawdzić jelita w celu zidentyfikowania zlokalizowanego możliwe źródło(wrzód, guz, uchyłek Meckela) krwawienie.

Warto sprawdzić także wątrobę i śledzionę – zmiany marskości z ich strony mogą być również przyczyną poszerzenia żył przełyku i krwawienia z nich. Jeśli źródło krwawienia nie zostanie zidentyfikowane, wykonuje się gastrotomię w celu sprawdzenia błony śluzowej żołądka. Po wyjaśnieniu wrzodziejącej etiologii krwawienia wybiera się metodę chirurgiczną.

Za ostatnie lata kwestia wyboru metody leczenia krwawienia wrzodziejącego uległa radykalnej rewizji. Wielu chirurgów uważa operację z wyboru za operację SV obejmującą zaszycie owrzodzeń i plastykę odźwiernika. Niektórzy autorzy stosują nawet PPV w połączeniu z duodenotomią, zszywając krwawiące naczynie z zachowaniem odźwiernika (Johnston, 1981). Po takich operacjach śmiertelność wynosi średnio 9%, przy tej samej liczbie resekcji żołądka 16% (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

W przypadku wrzodziejącej etiologii przewodu pokarmowego i stanu względnej kompensacji wykonuje się duodenotomię lub gastrotomię z zachowaniem odźwiernika, opatrzenie źródła krwawienia i wykonanie PPV. Jeśli wrzód znajduje się na odźwierniku, wykonuje się hemipylorektomię według Jada z wycięciem owrzodzenia i PPV. U poważnie osłabionych pacjentów wykonuje się szeroką gastroduodenotomię, zaszywa krwawiące naczynie w wrzodzie, wykonuje się nacięcie żołądka i dwunastnicy w celu plastyki odźwiernika, a operację kończy się SV. W przypadku krwawiących wrzodów żołądka uważa się, że ciężko chory pacjent może wyciąć wrzód i wykonać wagotomię i plastykę odźwiernika. Resekcję żołądka stosuje się w wyrównanym stanie pacjenta oraz w obecności dużego wrzodu, jeśli istnieje podejrzenie jego złośliwości.

W przypadku stosowania SV operację rozpoczyna się od gastroduodenotomii i opanowania krwawienia. W najlepszy sposób polega na uzewnętrznieniu owrzodzenia poprzez mobilizację jego brzegów, zaszycie owrzodzenia i przyszycie CO nad owrzodzeniem.

Jeżeli wykonanie tej techniki nie jest możliwe, zaleca się ograniczyć do wyścielenia krwawiącego naczynia. Następnie wykonuje się pyloroplastykę i wagotomię. Nawracające krwawienia są zwykle wynikiem złego podwiązania naczyń i podwiązania owrzodzeń. Zdarzają się przypadki, gdy podczas operacji żołądka z powodu krwawienia nie stwierdza się żadnych objawów wrzodu, guza ani innego uszkodzenia żołądka lub dwunastnicy. Należy pamiętać, że sama operacja - laparotomia - zmniejsza przepływ krwi w żołądku, co czasami wyjaśnia brak krwawienia podczas rewizji (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

Jeżeli źródło krwawienia nie jest jasne, przed wykonaniem „ślepej” resekcji żołądka zaleca się wykonanie śródoperacyjnej endoskopii lub szerokiej gastroduodenotomii. Jeżeli nie można wykryć źródła krwawienia, należy szczególnie dokładnie zbadać część sercową żołądka i przełyku. Do rewizji błony śluzowej żołądka stosuje się technikę Staril: po umobilizowaniu krzywizny większej i szerokiej gastrotomii, błonę śluzową żołądka wycina się zaciskiem przez tylną ścianę.

Operacje oszczędzające narządy są wskazane w przypadku torbieli dwunastnicy, ostrych wrzodów i nadżerkowego krwotocznego zapalenia żołądka, łagodne nowotwory, polipy żołądka i jelit, z wrzodami u dzieci, młodzieży i bezobjawowymi wrzodami, u pacjentów zbyt krwawiących i późno przyjętych oraz u osób z ciężkimi chorobami współistniejącymi o znacznie zwiększonym ryzyku.

Obecnie resekcja żołądka jest nadal wiodącą metodą leczenia wrzodów, także tych powikłanych krwawieniem. Metodę resekcji żołądka w ostrych chorobach przewodu pokarmowego wybiera się jako tę, w której chirurg ma najlepszą wiedzę. W przypadku ostrej choroby przewodu żołądkowo-jelitowego śmiertelność podczas nagłych interwencji chirurgicznych pozostaje wysoka i waha się od 12,7 do 32,7% (A.I. Gorbashko, 1985). Rokowanie w ostrej chorobie przewodu pokarmowego zależy od wielu czynników, a przede wszystkim od charakteru choroby, nasilenia utraty krwi, wieku pacjenta i choroby współistniejące, terminowa i trafna diagnoza.

Aktywna taktyka diagnostyczna i powszechne wprowadzenie endoskopii pozwoliły z większą pewnością przewidzieć możliwość nawrotu krwawienia, a tym samym prawidłowo rozwiązać kwestię miejsca leczenia zachowawczego i metody operacyjne leczenia w każdym konkretnym przypadku. Do niedawna uważano, że obfite krwawienie z wrzodów stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

Rzeczywiście, nawet dzisiaj, pomimo wprowadzenia metod chirurgicznego leczenia owrzodzeń oszczędzających narządy, śmiertelność po operacjach w okresie największego krwawienia pozostaje wysoka, średnio 8-10% (A.A. Grinberg, 1988). Z punktu widzenia ograniczenia śmiertelności z pewnością obiecujący jest dalszy rozwój zachowawczych metod tamowania krwawień, które umożliwiają operowanie chorych po odpowiednim przygotowaniu przedoperacyjnym.

W przypadku krwawień niewrzodowych obiecujące jest udoskonalenie konserwatywnych metod tamowania krwawień: endoskopowej diatermo- i koagulacji laserowej, selektywnej embolizacji naczyń itp.

Jednym z ważnych warunków mających na celu poprawę wyników leczenia ostrych schorzeń przewodu pokarmowego jest terapia infuzyjna przed, śród i pooperacyjna. Wiodącą miarą kompleksowego leczenia jest przywrócenie bcc i jego składników. Ilość przetaczanej krwi musi być dostosowana do utraconej krwi, a w przypadku ciężkiego krwotoku – 1,5-2-krotnie przekraczać deficyt BCC; konieczne jest łączenie wlewu z wlewem roztworów poprawiających właściwości reologiczne krwi.

W ten sposób wyniki leczenia ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego można znacznie poprawić poprzez ścisłe wdrożenie szeregu środków organizacyjnych o podstawach naukowych: wczesna hospitalizacja, wczesne zastosowanie terapii infuzyjnej oraz natychmiastowe wyjaśnienie przyczyny i lokalizacja źródła krwawienia przy użyciu nowoczesnych instrumentalne metody diagnostyczne, wybór racjonalnej taktyki chirurgicznej, zindywidualizowana metoda i objętość interwencji chirurgicznej, kwalifikowana operacja i postępowanie pooperacyjne. Dobre wyniki z obfitym przewodem pokarmowym uzyskuje się, gdy operację wykonuje się w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia krwotoku.

Błędy i zagrożenia w leczeniu ostrych schorzeń przewodu pokarmowego. Przedszpitalny etap opieki medycznej ma istotne znaczenie dla wyników leczenia pacjentów z ostrymi chorobami przewodu pokarmowego, gdyż w warunkach pierwszego kontaktu lekarza z pacjentem możliwe są błędy organizacyjne, diagnostyczne i taktyczne, które przyczyniają się do rozwoju niebezpieczne komplikacje a nawet niekorzystne skutki.

Praktyka pokazuje, że lekarz przedszpitalny nie powinien za wszelką cenę dążyć do poznania etiologii krwawienia. Objętość opieki doraźnej dla pacjentów z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego na etapie przedszpitalnym powinna być minimalna, a pacjent musi być pilnie hospitalizowany, niezależnie od jego stanu i stopnia utraty krwi. Pacjenci z utrzymującym się krwawieniem i objawami zaburzeń hemodynamicznych powinni być pilnie hospitalizowani, kontynuując jednocześnie terapię wlewami dożylnymi.

Etap szpitalny obejmuje czas niezbędny do wyjaśnienia diagnozy i ustalenia wskazań do leczenia. Pierwszym zadaniem dyżurującego zespołu chirurgicznego jest pilna pomoc opieki medycznej i dopiero wtedy należy przystąpić do diagnozowania przyczyny i lokalizacji źródła ostrego zakażenia przewodu pokarmowego.

Błędy diagnostyczne często zdarzają się u pacjentów starszych i starczych, gdy podejrzewa się nowotwór i dlatego zbyt długo prowadzi się leczenie zachowawcze (V.L. Bratus, 1972; A.I. Gorbashko, 1974; 1982).

Jednym z typowych błędów szpitala jest niedoszacowanie stopnia utraty krwi i w konsekwencji niedostateczna transfuzja krwi okres przedoperacyjny(A.I. Gorbaszko, 1985; 1994). Doświadczenie pokazuje, że pacjentom z zaburzoną hemodynamiką w okresie przedoperacyjnym należy podawać co najmniej 500 ml krwi w połączeniu z innymi roztworami substytucyjnymi osocza. Jedynie w przypadku utrzymywania się krwawienia podczas kontynuowania wlewu krwi należy natychmiast rozpocząć pilną operację.

Jednym z głównych błędów jest stosowanie tak zwanej taktyki „aktywnej oczekiwania” w przypadku obfitych GIB o wrzodziejącej etiologii, co często wprowadza chirurga w błąd i daje mu możliwość bezzasadnej odmowy natychmiastowej operacji tylko dlatego, że krwawienie rzekomo ustało w momencie egzamin (A.I. Gorbaszko, 1985). Szczególne niebezpieczeństwo powstaje, jeśli pacjent kategorycznie odmawia operacji z powodu obfitego GIB. W takich przypadkach należy pilnie zwołać konsultacje z udziałem przedstawicieli administracji.

Endoskopowe metody diagnostyki i leczenia ostrych chorób przewodu pokarmowego mogą znacznie poprawić natychmiastowe wyniki. Jednak przeceniając ich prawdziwe możliwości, może pojawić się szereg nowych błędów i niebezpieczeństw. Chirurdzy, czasami zbytnio polegając na danych z tego badania i gdy przyczyna i źródło krwawienia nie są zidentyfikowane, często rezygnują z aktywnej taktyki, kontynuując leczenie zachowawcze (A.I. Gorbashko, 1985).

Próba koagulacji dużego spalonego naczynia w głębokiej niszy wrzodziejącej za pomocą endoskopu, gdy pacjent bezwzględnie wymaga interwencji chirurgicznej, uważa się za błąd taktyczny. Tymczasem elektrokoagulacja dużej gałęzi tętnicy może być zawodna. Elektrokoagulacja naczynia w głębokiej niszy wrzodziejącej może być wskazana tylko wtedy, gdy u pacjenta istnieją bezwzględne przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego i stwarza to duże ryzyko dla jego życia (V.I. Gorbaszko, 1985).

Błędy diagnostyczne śródoperacyjne występują przy identyfikacji źródła krwotoku, co może wynikać z obiektywnych trudności w jego wykryciu lub naruszenia zasad kontroli narządów jamy brzusznej.

Aby zapobiec błędom w identyfikacji źródła ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego, należy ściśle przestrzegać określonej metody sekwencyjnego badania narządów jamy brzusznej i, w przypadku niektórych wskazań, stosować prowokację ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego, ponieważ kiedy krwawienie ustało znacznie trudniej jest ustalić przyczynę i źródło krwawienia (A.M. Gorbashko, 1974).

Taktyczne błędy śródoperacyjne powstają przy wyborze metody i zakresu interwencji chirurgicznej, gdy chirurg, niedostatecznie oceniając stan pacjenta, niedokrwistość, wiek i obecność chorób współistniejących, stara się wykonać resekcję żołądka. W takim przypadku zaleca się wykonanie operacji oszczędzających narząd – wycięcie lub zszycie krwawiącego wrzodu. Powszechnie przyjmuje się, że zastosowanie operacji oszczędzających narządy u ciężko chorych pacjentów może poprawić natychmiastowe wyniki leczenia ostrych chorób przewodu pokarmowego o etiologii wrzodziejącej (M.I. Kuzin i in., 1980).

Jednym z błędów technicznych podczas operacji ostrej choroby przewodu pokarmowego jest wykonanie standardowej mobilizacji żołądka, podobnie jak przy planowej resekcji. W takim przypadku zaleca się rozpoczęcie mobilizacji żołądka i dwunastnicy od podwiązania naczyń bezpośrednio zbliżających się do krwawiącego wrzodu. Jeżeli wrzód zlokalizowany jest na krzywiźnie mniejszej, uważa się za konieczne ściśnięcie go palcami i dociskanie krwawiącego wrzodu dwunastnicy do tylnej ściany przez cały czas mobilizacji.

Nadmierna mobilizacja żołądka i dwunastnicy jest uważana za błąd techniczny. W takich przypadkach podwiązanie tętnicy trzustkowo-dwunastniczej górnej może spowodować przerwanie dopływu krwi i uszkodzenie szwów kikuta dwunastnicy (NSS). Przyczyną niepowodzenia GEA może być nadmierna mobilizacja kikuta żołądka wzdłuż krzywizny większej.

Pewien błąd mogą też popełnić chirurdzy przy izolowaniu penetrującego wrzodu dwunastnicy, gdy najpierw nie przekroczą jego ściany poniżej nacieku wrzodziejącego. W takim przypadku żołądek może oderwać się od dwunastnicy, której kikut kurczy się i schodzi wraz z dnem penetrującego wrzodu głęboko do prawego bocznego kanału jamy brzusznej. Aby uniknąć tego powikłania, zaleca się zszycie jego ściany poniżej owrzodzenia dwoma szwami przed mobilizacją dwunastnicy, tworząc kontrolowane „chwyty”.

Jedno z niebezpieczeństw powstaje podczas izolowania dwunastnicy i zszywania jej kikuta, szczególnie u pacjentów z anomalią w rozwoju głowy trzustki (struktura głowy trzustki „pierścieniowa i półpierścieniowa”). Podczas mobilizacji i mieszania tkanki ze ściany dwunastnicy w okresie pooperacyjnym może wystąpić martwica trzustki.

Błędy techniczne występują przy izolowaniu owrzodzeń pozaopuszkowych, które penetrują do głowy trzustki i więzadła wątrobowo-dwunastniczego. W tej sytuacji uważa się, że możliwe jest uszkodzenie CBD, żołądkowo-dwunastniczego i górnych tętnic trzustkowo-dwunastniczych, a jeśli po resekcji żołądka pozostanie wrzód, który się zagoi, za możliwą uważa się perforację. U chorych z krwawiącym wrzodem pozaopuszkowym oraz w stanie wyrównanym podczas resekcji żołądka zaleca się przekłucie krwawiącego naczynia i tamponowanie owrzodzenia wolnym kawałkiem. większa sieć, zszycie brzegów owrzodzenia i podwiązanie go (A.I. Gorbashko, 1985). W tej pozycji rozważa się możliwość przeprowadzenia operacji oszczędzającej narząd, polegającej na wycięciu dwunastnicy, zszyciu krwawiącego naczynia, zaszyciu niszy wrzodowej za pomocą tamponady z jej wolnym fragmentem sieci i SV.

Niebezpieczeństwa i trudności (zwiększony krwotok, uszkodzenie szwów (NS) mniejszej krzywizny) występują również podczas izolowania silnie penetrującego wrzodu serca i wrzodu dna żołądka z dużym naciekiem zapalnym.

Szczególnie niebezpieczne są błędy techniczne wiąże się z pozostawieniem krwawiącego wrzodu w kikucie żołądka lub dwunastnicy, gdy resekcję wykonuje się w sposób zamknięty, czyli planowo. Aby zapobiec tym błędom, resekcję żołądka w ostrych chorobach przewodu pokarmowego o etiologii wrzodziejącej należy wykonywać w sposób „otwarty”, tj. Przed zszyciem kikuta należy zbadać jego SB i sprawdzić, czy w świetle kikuta znajduje się świeża krew.

Trudności i niebezpieczeństwa wiążą się z usuwaniem wrzodu wnikającego do głowy trzustki (A.I. Gorbashko, 1985). Stosowanie metod szycia kikuta dwunastnicy za pomocą szwów kapciuchowych lub skomplikowanych modyfikacji typu „ślimak” uważane jest za niebezpieczne, ponieważ naciekające tkanki nie zatapiają się dobrze, często szwy są przecinane, co wymaga dodatkowe techniki ich wzmocnienie. Aby zapobiec tym powikłaniom podczas szycia „trudnego” kikuta dwunastnicy, zaleca się (A.I. Gorbashko, 1985) stosowanie szwów przerywanych metodą A.A. Rusanowa.

Ponieważ nie ma metod, które całkowicie gwarantowałyby niezawodność szwów kikuta dwunastnicy, nie zaleca się zaniedbywania innych metod zapobiegania rozwojowi rozlanego zapalenia otrzewnej w tym powikłaniu. W tym celu w przypadku „trudnego” kikuta dwunastnicy zaleca się aktywną dekompresję jego światła poprzez sondę przeznosową.

Za błąd uważa się także zaniedbywanie drenażu prawego bocznego kanału jamy brzusznej przy „trudnym” kikucie dwunastnicy. Drenaż jamy brzusznej nie zapobiega wprawdzie NSC, ale przyczynia się do powstania zewnętrznej przetoki dwunastniczej, która samoistnie się zamyka .

Błędy w okresie pooperacyjnym wiążą się z zaniedbaniem aktywnej dekompresji kikuta żołądka. Nagromadzenie krwi, plwociny i śluzu w kikucie żołądka może powodować wzrost ciśnienia w jego świetle i kikucie dwunastnicy, rozciąganie kikuta żołądka i zaburzenia krążenia w jego ścianach oraz powodować niedotlenienie, perforację, NSA,

Jednym z błędów jest niedostateczna dbałość o wczesne usunięcie rozkładającej się krwi z jelit. Aby zapobiec zatruciom i niedowładom w okresie pooperacyjnym, po ustabilizowaniu się hemodynamiki, zaleca się jak najwcześniejsze oczyszczenie jelit z krwi poprzez powtarzane lewatywy syfonowe.

Dlatego też pacjenci z objawami ostrej choroby przewodu pokarmowego kierowani są do hospitalizacji w trybie nagłym szpital chirurgiczny niezależnie od stanu, intensywności, stopnia utraty krwi i czasu trwania okresu pozakrwotocznego. Zastosowanie doraźnej terapii infuzyjnej oraz wczesne rozpoznanie przyczyny i lokalizacji źródła krwawienia pozwala uniknąć błędów taktycznych i diagnostycznych na oddziałach ratunkowych i chirurgicznych szpitala.

Aktywna taktyka chirurga i zindywidualizowany dobór metody leczenia pozwalają na wykonanie interwencji chirurgicznej w odpowiednim czasie, z uwzględnieniem wskazań i stanu pacjenta.

Przestrzeganie podstawowych zasad postępowania chirurgicznego w ostrych chorobach przewodu pokarmowego pozwala uniknąć szeregu niebezpiecznych błędów śródoperacyjnych i powikłania pooperacyjne. Pomimo osiągniętego postępu śmiertelność po operacjach w warunkach obfitego krwawienia z wrzodu pozostaje wysoka – co najmniej 10%. Zmusza to chirurgów, aby nie poprzestawali na tym, nie uważali operacji za panaceum i szukali innych sposobów pomocy pacjentom.

- jest to odpływ krwi z erozji lub uszkodzenia proces patologiczny naczynia krwionośne do światła narządy trawienne. W zależności od stopnia utraty krwi i lokalizacji źródła krwawienia mogą wystąpić wymioty w kolorze „fusów od kawy”, smoliste stolce (melena), osłabienie, tachykardia, zawroty głowy, bladość, zimne poty i omdlenia. Źródło ustala się na podstawie danych FGDS, enteroskopii, kolonoskopii, sigmoidoskopii i laparotomii diagnostycznej. Zatrzymanie krwawienia można przeprowadzić zachowawczo lub chirurgicznie.

Informacje ogólne

Najczęściej występuje krwawienie z przewodu pokarmowego częsta komplikacja reprezentujący szeroką gamę ostrych lub przewlekłych chorób układu trawiennego potencjalne niebezpieczeństwo dla życia pacjenta. Źródłem krwawienia może być dowolny odcinek przewodu pokarmowego – przełyk, żołądek, jelito cienkie i grube. Pod względem częstości występowania w operacjach jamy brzusznej krwawienia z przewodu pokarmowego zajmują piąte miejsce po ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, zapaleniu pęcherzyka żółciowego, zapaleniu trzustki i przepuklinie uduszonej.

Powoduje

Do chwili obecnej opisano ponad sto chorób, którym może towarzyszyć krwawienie z przewodu pokarmowego. Wszystkie krwotoki można podzielić na 4 grupy: krwawienia spowodowane uszkodzeniem przewodu pokarmowego, nadciśnienie wrotne, uszkodzenia naczyń i choroby krwi.

Krwawienie występujące przy zmianach w przewodzie pokarmowym może być spowodowane wrzodem żołądka lub wrzodem trawiennym 12p. jelita, zapalenie przełyku, nowotwory, uchyłki, przepukliny hiatus przepona, choroba Leśniowskiego-Crohna, niespecyficzna wrzodziejące zapalenie okrężnicy, hemoroidy, szczelina odbytu, robaczyca, urazy, ciała obce itp. Krwawienie na tle nadciśnienia wrotnego z reguły występuje w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby i marskości wątroby, zakrzepicy żył wątrobowych lub układu żył wrotnych, zwężającego zapalenia osierdzia, ucisku żyły wrotnej przez guzy lub blizny.

Krwawienia powstające na skutek uszkodzenia naczyń mogą być etiologicznie i patogenetycznie powiązane z żylakami przełyku i żołądka, guzkowym zapaleniem tętnic, toczniem rumieniowatym układowym, twardziną skóry, reumatyzmem, septycznym zapaleniem wsierdzia, niedoborem witaminy C, miażdżycą, chorobą Randu-Oslera, zakrzepicą naczyń krwionośnych. naczynia krezkowe itp.

Krwawienie często występuje w chorobach układu krwionośnego: hemofilia, ostra i przewlekła białaczka, skaza krwotoczna, niedobór witaminy K, hipoprotrombinemia itp. Czynniki bezpośrednio wywołujące patologię mogą obejmować przyjmowanie aspiryny, NLPZ, kortykosteroidów, zatrucie alkoholem, wymioty, kontakt z chemikaliami , zmeczenie fizyczne, stres itp.

Patogeneza

Mechanizm krwawienia z przewodu pokarmowego może wynikać z naruszenia integralności naczyń krwionośnych (z ich erozją, pękaniem ścian, zmianami sklerotycznymi, zatorowością, zakrzepicą, pękaniem tętniaków lub węzłów żylakowatych, zwiększoną przepuszczalnością i łamliwością naczyń włosowatych) lub zmianami w układ hemostatyczny (z trombocytopatią i małopłytkowością, zaburzeniami układu krzepnięcia krwi). Często w mechanizmie rozwoju krwawienia biorą udział zarówno elementy naczyniowe, jak i hemostazjologiczne.

Klasyfikacja

W zależności od działu przewód pokarmowy, który jest źródłem krwotoku, krwawienia górne sekcje(przełyk, żołądek, dwunastnica) i dolnego odcinka przewodu pokarmowego (jelito cienkie, okrężnica, hemoroidy). Przepływ krwi z górnych odcinków przewodu pokarmowego wynosi 80-90%, z dolnych - 10-20% przypadków. Zgodnie z mechanizmem etiopatogenetycznym rozróżnia się krwotoki wrzodziejące i niewrzodziejące z przewodu pokarmowego.

Według czasu trwania rozróżnia się krwawienie ostre i przewlekłe; według nasilenia objawów klinicznych - oczywiste i ukryte; według liczby odcinków – jednorazowe i cykliczne. Istnieją trzy stopnie krwawienia w zależności od ciężkości utraty krwi. Łagodny stopień charakteryzuje się częstością akcji serca - 80 na minutę, skurczowym ciśnieniem krwi - nie niższym niż 110 mm Hg. Art., stan zadowalający, zachowanie świadomości, lekkie zawroty głowy, diureza prawidłowa. Parametry krwi: Er - powyżej 3,5x1012/l, Hb - powyżej 100 g/l, Ht - powyżej 30%; Deficyt BCC – nie więcej niż 20%.

W przypadku umiarkowanego krwawienia tętno wynosi 100 uderzeń na minutę. ciśnienie skurczowe– od 110 do 100 mm Hg. Art., świadomość jest zachowana, skóra jest blada, pokryta zimnym potem, diureza jest umiarkowanie zmniejszona. We krwi stwierdza się spadek ilości Er do 2,5x1012/l, Hb do 100-80 g/l, Ht do 30-25%. Deficyt BCC wynosi 20-30%. Ciężki stopień należy wziąć pod uwagę, gdy tętno przekracza 100 uderzeń. na minutę słabe wypełnienie i napięcie, skurczowe ciśnienie krwi poniżej 100 mm Hg. Art., letarg pacjenta, adynamia, silna bladość, skąpomocz lub bezmocz. Liczba czerwonych krwinek we krwi jest mniejsza niż 2,5x1012/l, poziom Hb jest niższy niż 80 g/l, Ht jest mniejszy niż 25%, a niedobór BCC wynosi 30% i więcej. Krwawienie z masywną utratą krwi nazywa się obfitym.

Objawy

Obraz kliniczny krwawienia z przewodu pokarmowego objawia się objawami utraty krwi, w zależności od nasilenia krwawienia. Schorze towarzyszy osłabienie, zawroty głowy, słaba skóra, pocenie się, szum w uszach, tachykardia, niedociśnienie tętnicze, dezorientacja, a czasami omdlenia. W przypadku zajęcia górnego odcinka przewodu pokarmowego pojawiają się krwawe wymioty (hematomeza) o wyglądzie „fusów od kawy”, co tłumaczy się kontaktem krwi z kwasem solnym. W przypadku obfitego krwawienia z przewodu pokarmowego wymioty są szkarłatne lub ciemnoczerwone.

Innym charakterystycznym objawem ostrych krwotoków z przewodu pokarmowego jest smolisty stolec (melena). Obecność skrzepów lub smug szkarłatnej krwi w kale wskazuje na krwawienie z okrężnicy, odbytnicy lub kanału odbytu. Objawy krwotoku łączą się z objawami choroby podstawowej. W tym przypadku można zaobserwować ból w różnych odcinkach przewodu pokarmowego, wodobrzusze, objawy zatrucia, nudności, zaburzenia połykania, odbijanie itp. Ukryte krwawienie można wykryć jedynie na podstawie objawów laboratoryjnych - niedokrwistości i pozytywna reakcja odchody dalej obecność krwi utajonej.

Diagnostyka

Pacjent jest badany przez chirurga jamy brzusznej i rozpoczyna się od dokładnego wywiadu, oceny charakteru wymiotów i wypróżnień oraz badania palpacyjnego przez odbyt. Zwróć uwagę na kolor skóra: obecność teleangiektazji, wybroczyn i krwiaków na skórze może wskazywać na skazę krwotoczną; zażółcenie skóry wskazuje na problemy w układzie wątrobowo-żółciowym lub żylaki przełyku. Palpację brzucha przeprowadza się ostrożnie, aby uniknąć zwiększonego krwawienia z przewodu pokarmowego.

Wskaźniki laboratoryjne obejmują liczenie czerwonych krwinek, hemoglobiny, liczby hematokrytowej, płytek krwi; badanie koagulogramu, oznaczanie kreatyniny, mocznika, badania wątrobowe. W zależności od podejrzewanego źródła krwawienia w diagnostyce można zastosować różne metody radiologiczne: radiografię przełyku, radiografię żołądka, irygoskopię, angiografię naczyń krezkowych, celiakografię. Najszybszą i najdokładniejszą metodą badania przewodu pokarmowego jest endoskopia (esofagoskopia, gastroskopia, kolonoskopia), która pozwala wykryć nawet powierzchowne ubytki błony śluzowej i bezpośrednie źródło krwawienia z przewodu pokarmowego.

Aby potwierdzić krwawienie i określić jego dokładną lokalizację, należy badania radioizotopowe(scyntygrafia przewodu pokarmowego znakowanymi krwinkami czerwonymi, scyntygrafia dynamiczna przełyku i żołądka, scyntygrafia statyczna jelit itp.), MSCT narządów jamy brzusznej. Patologię należy odróżnić od krwawienia z płuc i nosogardzieli, w przypadku którego stosuje się badanie rentgenowskie i badanie endoskopowe oskrzeli i nosogardzieli.

Leczenie krwawień z przewodu pokarmowego

Pacjenci podlegają natychmiastowej hospitalizacji na oddziale chirurgicznym. Po ustaleniu lokalizacji, przyczyn i intensywności krwawienia ustala się je taktyka terapeutyczna. W przypadku masywnej utraty krwi przeprowadza się transfuzję krwi, infuzję i terapię hemostatyczną. Taktyka zachowawcza jest uzasadniona w przypadku krwotoku, który rozwija się z powodu upośledzonej hemostazy; obecność ciężkich chorób współistniejących (niewydolność serca, wady serca itp.), nieoperacyjne procesy nowotworowe, ciężka białaczka.

W przypadku krwawienia z żylaków przełyku można zatrzymać endoskopowo poprzez podwiązanie lub stwardnienie zmienionych naczyń. Według wskazań stosuje się endoskopową kontrolę krwawienia z żołądka i dwunastnicy, kolonoskopię z elektrokoagulacją lub nakłucie krwawiących naczyń. W niektórych przypadkach konieczne jest chirurgiczne tamowanie krwawienia z przewodu pokarmowego.

Zatem w przypadku wrzodu żołądka zaszywa się ubytek krwawienia lub przeprowadza się ekonomiczną resekcję żołądka. W przypadku wrzodów dwunastnicy powikłanych krwawieniem, szycie wrzodu uzupełnia się wagotomią pnia i plastyką odźwiernika lub antrumektomią. Jeśli krwawienie jest spowodowane nieswoistym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, wykonuje się częściową resekcję jelita grubego z nałożeniem jelita krętego i sigmostoma.

Rokowanie i zapobieganie

Rokowanie w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego zależy od przyczyny, stopnia utraty krwi i ogólnego podłoża somatycznego (wiek pacjenta, choroby współistniejące). Ryzyko niekorzystnego wyniku jest zawsze niezwykle wysokie. Zapobieganie to zapobieganie i terminowe leczenie chorób, które mogą powodować krwotok.

Hematolog

Wyższa edukacja:

Hematolog

Stanowy Uniwersytet Medyczny Samara (SamSMU, KMI)

Poziom wykształcenia – Specjalistyczny
1993-1999

Dodatkowa edukacja:

"Hematologia"

Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego

Statystyki pokazują: co dziesiąty pacjent na oddziale chirurgicznym jest hospitalizowany z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego. Zwykle pacjentów przywożą karetki pogotowia, rzadziej są przyjmowani z oddziału terapeutycznego. Leczenie często polega na leczeniu podstawowej patologii i uzupełnianiu utraconej krwi. Wskazana jest operacja poważne problemy z jelitami (niedokrwienie naczyń, zakrzepica, śmierć tkanek).

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Eksperci przypisują krwawienie z przewodu pokarmowego (GIB) negatywnym konsekwencjom niektóre choroby zagrażające zdrowiu i życiu pacjenta. Utrata krwi może sięgać nawet czterech litrów i dlatego wymaga pilnej interwencji interwencja medyczna. Krwawienie z jelit dzieli się według:

• z przyczynami rozwoju (wrzodziejące, niewrzodziejące);
• z charakterem utraty krwi (ostra, przewlekła);
• z objawami (jawnymi, ukrytymi);
• Z biegiem czasu manifestacje (pojedyncze, nawracające).

Przyczyny krwawienia jelitowego

Przyczyny krwawienia jelitowego są różne:

Przyczyną krwawienia z jelit są często zmiany naczyniowe (stwardnienie, zakrzepica, pęknięcia) oraz zaburzenia reakcji organizmu na zapobieganie i hamowanie utraty krwi. Często czynniki te występują jednocześnie. Utrata krwi z wrzodów żołądka i początkowej części jelita cienkiego zwykle występuje podczas zaostrzenia przewlekłej patologii i jest wywoływana ropnym stopieniem ściany naczynia. Czasami krwawienie z odbytnicy następuje później długotrwałe zaparcia. U niemowląt krwawienie jest możliwe z powodu skrętu jelit, u starszych dzieci - z powodu tworzenia się polipów w okrężnicy.

Objawy krwawienia jelitowego

Na objawy krwawienia z przewodu pokarmowego wpływa lokalizacja utraty krwi. Najbardziej oczywistymi objawami krwawienia z jelit są krew w stolcu i wymioty. Szkarłatna krew pojawia się w wymiocinach, gdy wycieka krew z nadżerek, żylaków przełyku i żołądka. Przybiera brązowy odcień po reakcji z kwasem solnym podczas krwawienia wrzodziejącego i patologii Mallory'ego-Weissa. Zdarza się również, że krew w stolcu pozostaje niezmieniona – z chwilowym krwawieniem z wrzodu większym niż 100 ml lub z krwawieniem z dolnych odcinków przewodu pokarmowego. Przy przedłużonym krwawieniu z górnych odcinków przewodu pokarmowego stolec jest czarny i smolisty. Czasami jest to jedyny objaw nieoczywistego krwawienia wrzodziejącego. Jeśli krew wydostaje się z jelita cienkiego, żołądka lub wczesnych części jelita grubego, jest zwykle równomiernie rozprowadzana w kale. Krwawienie z odbytnicy charakteryzuje się występowaniem krwawych skrzepów w normalnym stolcu. Guzy odbytnicy prowokują fałszywe popędy do defekacji. Oprócz pojawienia się krwi w kale i wymiocinach istnieją inne oznaki krwawienia z jelit:

• zawroty głowy;
• słabe mięśnie;
• „plamy” i zasłony na oczach;
• lepki pot;
• bladość.

Objawy zależą od masywnej utraty krwi i wahają się od lekkiego osłabienia do śpiączki. Ale nawet brak ogólnych objawów nie wyklucza ryzyka krwawienia z jelit.

Żylaki przewodu żołądkowo-jelitowego

Przełyk przechodzi do żołądka, tworząc splot żył. Żyła wrotna, która pobiera krew z jelit, zbiega się z żyłą główną górną, która zawiera krew górnej części ciała. Wysokie ciśnienie powoduje zwiększenie objętości żył i ich uszkodzenie, powodując krwawienie.

Na początku pacjent nie zauważa patologii - nie ma wyraźnych objawów. Krwawienie jelitowe pojawia się nagle i czasami jest tak masywne, że prowadzi do śmierci.

Ogólnoustrojowe zapalenie naczyń

Plamica Henocha-Schönleina i guzkowe zapalenie tętnic są patologiami autoimmunologicznymi, które wpływają na ściany naczyń krwionośnych i zwiększają ich krwawienie. Niektóre ogólnoustrojowe zapalenie naczyń objawia się krwawieniem z żołądka. Oznaki utraty krwi pojawiają się jednocześnie z objawami podstawowej patologii.

Miażdżyca, wysokie ciśnienie krwi

Wysokie ciśnienie krwi w naczyniach dotkniętych miażdżycą zwiększa ryzyko pęknięcia ich ścian na skutek urazu lub nagła zmiana ciśnienie. W takich okolicznościach krwawienie jelitowe jest nieuniknione. Zanim pojawi się krwawienie z żołądka charakterystyczne cechy nadciśnienie. Czasami ciśnienie krwi wzrasta bezobjawowo.

Hemofilia

Dziedziczna patologia charakteryzująca się słabą krzepliwością krwi i krwawieniem. Występuje wyłącznie u mężczyzn. Krwawienie z jelit u pacjentów chorych na hemofilię może być spowodowane przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a także zaostrzeniem choroby wrzodowej żołądka, nadżerkowego zapalenia błony śluzowej żołądka i hemoroidów.

Wysięk krwi do sieci i krezki wymaga różnicowania z niedrożnością jelit ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Hemofilia charakteryzuje się opóźnioną utratą krwi – nie pojawia się natychmiast po urazie, czasami po 12 lub więcej godzinach.

Białaczki ostre i przewlekłe

Onkologiczne choroby krwi, które zakłócają procesy tworzenia krwi w czerwonym szpiku kostnym, negatywnie wpływają na tworzenie się płytek krwi, które są niezbędne do krzepnięcia krwi. U jednej czwartej pacjentów ostra białaczka zamienia się w postać krwotoczną, objawiającą się ciężką utratą krwi, w tym z przewodu pokarmowego. Takie białaczki postępują niezwykle szybko – masywne krwawienie jelitowe kończy się śmiercią. Objawy krwawienia, szczególnie z naczyń przewodu pokarmowego, są bardziej prawdopodobne, gdy postać przewlekła białaczka limfatyczna.

Skaza krwotoczna

Grupa nabytych i dziedzicznych patologii charakteryzujących się słabą krzepliwością krwi i zwiększonym krwawieniem. Krwawienie z jelit spowodowane skazą krwotoczną obserwuje się rzadko i stanowi mniej niż 1% wszystkich ostrych utrat krwi w przewodzie pokarmowym. Mogą powodować choroby:

• zakłócanie przepuszczalności naczyń;
• negatywnie wpływające na reakcje organizmu, które pomagają zatrzymać krwawienie;
• nieprawidłowości małych naczyń krwionośnych lub ich przewlekłe patologie.

Niedobór witaminy K

Witamina K jest niezbędna do krzepnięcia krwi. Jej niedobór powoduje nadmierne krwawienia, wylewy krwi do różnych narządów, krwotok wewnętrzny. Główne przyczyny niedoboru witaminy K:

• niska zawartość w spożywanej żywności;
• słabe wchłanianie jelitowe;
• nadmierne spożycie w przypadku patologii wątroby.

Aby ustalić, czy w organizmie znajduje się wystarczająca ilość witaminy K, należy uszczypnąć się w grzbiet dłoni i odciągnąć skórę. W tym stanie należy liczyć do 60. Siniak lub zauważalne zaczerwienienie pojawiające się w miejscu narażenia wskazuje na niedobór witaminy K.

Hipoprotrombinemia

W procesie krzepnięcia krwi biorą udział różne substancje, m.in. protrombina. Jego niedobór we krwi może być wrodzony lub nabyty. U pacjenta, u którego zdiagnozowano hipotrombinemię, krwawienie obserwuje się tylko w przypadku znacznego obniżenia poziomu protrombiny. Następnie na ciele pacjenta pojawiają się siniaki i pojawia się niewyjaśnione krwawienie, w tym krwawienie z jelit.

Inaktywowane wirusami koncentraty kompleksu protrombiny pomagają zapobiegać krwawieniom w takich okolicznościach. W przypadku urazów i operacji taki pacjent znajduje się pod nadzorem lekarza. Terapię i profilaktykę można prowadzić za pomocą mrożonego osocza.

Diagnostyka krwawienia z żołądka

Objawy krwawienia jelitowego są podobne do krwawienia z nosogardzieli – w przypadku połknięcia może przedostać się do przewodu pokarmowego. Ponadto krew czasami przedostaje się do dróg oddechowych podczas wymiotów. W podobne przypadki konieczna jest zróżnicowana diagnostyka. Masywne krwawienie z przełyku należy różnicować z martwicą mięśnia sercowego. Wymioty obserwuje się wyłącznie w przypadku utraty krwi, zawał serca charakteryzuje się bólem w okolicy klatki piersiowej. Jeśli w środku jest kobieta wiek rozrodczy, należy wykluczyć utratę krwi podczas ciąży pozamacicznej.

Standardowe metody diagnostyczne krwawienia jelitowego:

• pobieranie wywiadu;
• badanie fizykalne i badanie palcowo-odbytnicze odbytnicy;
• hemostazogram i kliniczne badanie krwi;
• Badanie stolca;
• badania instrumentalne (głównie endoskopia).

Terapia krwawień jelitowych

Leczenie krwawienia jelitowego obejmuje:

• zapewnienie pacjentowi odpoczynku w łóżku, z wyłączeniem stresu psycho-emocjonalnego i fizycznego;
• ustalenie przyczyn utraty krwi;
• uzupełnienie utraconej krwi poprzez dożylne wlewy roztworów zastępujących krew; w przypadku znacznej utraty krwi – przez przetoczenie krwi dawcy i jej składników;
• stosowanie leków zatrzymujących krew i preparaty zawierające żelazo(aby wyeliminować anemię);
• zabiegi chirurgiczne.

W przypadku ciężkich i powtarzających się krwawień leczenie chirurgiczne często pozostaje Ostatnia deska ratunku ratując pacjenta. Pilna operacja jest wskazana, gdy wrzód jest perforowany i nie można zatrzymać utraty krwi za pomocą leków, także w przypadku wycieku krwi z odbytnicy. Operację wykonuje się zazwyczaj w początkowej fazie utraty krwi – późniejsze wyniki operacji są mniej korzystne.

Pierwsza pomoc w przypadku krwawienia z jelit

Jeśli podejrzewasz krwawienie z przełyku, powinieneś wezwać zespół ratunkowy. Przed jej przybyciem musisz podjąć niezbędne środki:

• połóż pacjenta z uniesionymi nogami;
• wykluczyć przyjmowanie pokarmu i płynów;
• umieść okład z lodu lub inny schłodzony przedmiot w miejscu krwawienia;
• podać środek hemostatyczny (Dicynon).

Nie należy próbować płukać żołądka ani stosować lewatywy. Jeżeli krwawisz z odbytnicy, nie powinnaś nawet siedzieć – spowoduje to napływ krwi do żył miednicy i nasili to zjawisko. Jeśli pacjent stracił przytomność, możesz użyć amoniaku. Do czasu przybycia lekarza należy monitorować jego oddech i bicie serca.

Rehabilitacja po krwawieniu z żołądka

Po utracie krwi pacjent pości przez kilka dni, dożylnie podaje się składniki odżywcze. Następnie włącza je do swojej diety surowe jajka, mleko, galaretka owocowa. Po tygodniu można już jeść twarożek, tartą owsiankę, jajka na miękko, suflet mięsny i galaretkę.

Po utracie krwi potrzebny jest czas na przywrócenie struktur dotkniętych narządów i zagojenie zmian. Ścisłą dietę należy stosować przez co najmniej sześć miesięcy. W tym czasie jakakolwiek aktywność fizyczna jest zabroniona.

Po sześciu miesiącach pacjenta należy ponownie zbadać i odtąd przestrzegać wszystkich zaleceń gastroenterologa. Kwestię celowości leczenia sanatoryjnego należy omówić z lekarzem.

Trudno jest przewidzieć przebieg krwawienia jelitowego, ma na to wpływ wiele czynników. Śmiertelność z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego jest zawsze dość wysoka. Najważniejsze jest, aby w porę wykryć patologię prowadzącą do utraty krwi i zapobiegawczo zaatakować, organizując odpowiednie leczenie.

Różne choroby układu trawiennego są dziś powszechne. Przyczyną tego jest żywienie człowieka. Większość ludzi podjada w drodze, nie zwracając uwagi na to, co jedzą. W rezultacie niezgoda w układ trawienny. Czasami takie problemy mogą nawet powodować krwawienie z żołądka. Jest to poważne zagrożenie dla człowieka, ponieważ tego, co dzieje się w środku, niestety nie widać.

Główne powody

Każda patologia, która nie jest widoczna na pierwszy rzut oka, jest dość niebezpieczna dla osoby. Konsekwencją jednego z nich jest krwawienie z żołądka. Przyczyny tego zjawiska mogą być różne. Ale jego głównym źródłem jest wrzód żołądka.

Lekarze identyfikują kilka czynników, które mogą wywołać ten problem:

• Choroby żołądka. Wśród nich najważniejsze miejsce zajmują, jak już wspomniano, wrzody. Erozja błony śluzowej, zapalenie żołądka i różne nowotwory (łagodne, złośliwe) mogą prowadzić do krwawienia.
• Leki. Niektóre leki uszkadzają błonę śluzową żołądka. Czynnikiem prowokującym mogą być następujące leki: aspiryna, butadion, reopiryna, hydrokortyzon. Analogi tych leków są nie mniej niebezpieczne.
• Dolegliwości innych narządów. Najczęściej są to hemofilia, krwotoczne zapalenie naczyń, białaczka, guz śródpiersia, pęknięty tętniak aorty, choroba Werlhofa, szkorbut.

Krwawienie z żołądka, którego przyczyny leżą w wielu różne patologie, zaczyna się w wyniku pęknięcia naczynie krwionośne. Jednocześnie różni się dość specyficznymi objawami. Znaki pojawiają się tak wyraźnie, że po prostu nie da się ich zignorować.

Objawy zjawiska

Jakie więc są znaki krwawienie z żołądka? Jest ich wiele i mogą wskazywać na różne choroby. Jednak najważniejszym objawem wskazującym na ten problem są krwawe wymioty. Na podstawie jego nasilenia lekarz jest w stanie odgadnąć lokalizację problemu. Kolor i konsystencja dają wyobrażenie o szybkości krwawienia. Zatem szkarłatny lub ciemnowiśniowy odcień sygnalizuje szybki przepływ wewnętrzny. Jeśli wymioty krwią są podobne do ziarna kawy, to prędkość jest niska.

Często temu objawowi towarzyszą następujące objawy krwawienia z żołądka:

• zawroty głowy;
• czarny stolec (smolisty);
• ból pochodzący z klatki piersiowej;
• osłabienie, letarg;
• blada skóra;
• zimne i wilgotne kończyny;
• przyspieszone tętno;
• zmętnienie świadomości, możliwe omdlenia;
• spadek ciśnienia;
• lepki zimny pot;
• zmniejszona orientacja w przestrzeni.

Ciężkość stanu

Kryterium to określa się na podstawie ilości krwi utraconej przez pacjenta. W zależności od tego krwawienie z żołądka może mieć trzy formy nasilenia:

1. Łagodny stopień. Stan pacjenta jest w miarę zadowalający. Osoba jest w pełni świadoma. Występują lekkie zawroty głowy. Nacisk nie przekracza 110 mm. rt. Art., a puls wynosi 80 uderzeń na minutę.
2. Średni stopień. W tej formie występuje bladość skóry z obecnością zimnego potu. Pacjent ma zawroty głowy. Pomiar ciśnienia krwi pokazuje wyniki od 90 do 110 mm. rt. Sztuka. Puls wzrasta do 100 uderzeń na minutę.
3. Ciężki stopień. Pacjent jest bardzo blady, występuje silny letarg. Odpowiada na pytania z opóźnieniem. Zwykle tacy ludzie nawet nie reagują na swoje otoczenie. Puls przekracza 100 uderzeń, a ciśnienie spada poniżej 80 mm. rt. Sztuka.

Pierwsza pomoc

W przypadku ciężkiego i długotrwałego krwawienia pacjent może odczuwać niebieskie usta. Często pacjent ma uczucie braku powietrza. Widzenie może być znacznie zmniejszone. Stan osoby gwałtownie się pogarsza. Takie objawy wyraźnie wskazują na ostre krwawienie z żołądka. Należy natychmiast wezwać „pogotowie ratunkowe”. Każde opóźnienie w terminie niesie ze sobą poważne konsekwencje. Statystyki pokazują, że ponad 17% pacjentów umiera z powodu utraty krwi z żołądka.

Co zrobić przed przyjazdem zespołu medycznego? Pierwsza pomoc w przypadku krwawienia z żołądka polega na zapewnieniu pacjentowi całkowitego odpoczynku. Zaleca się ułożenie pacjenta poziomo. Surowo zabrania się podawania mu jedzenia i wody. Jeśli to możliwe, zimne należy położyć na brzuchu, w górnej części. Może to być bańka lub worek z lodem. Pod żadnym pozorem nie należy wykonywać lewatyw ani płukać żołądka!

Musisz uważnie monitorować ogólne warunki chory. Jeżeli straci przytomność, koniecznie go reanimuj. W tym celu należy użyć wacika nasączonego amoniakiem.

Przewlekłe krwawienie

Czasami pacjenci mogą nawet nie zdawać sobie sprawy, że mają tę patologię. Zgłaszają się do lekarza z niepokojącymi objawami, zupełnie nieświadomi, że są to objawy krwawienia z żołądka.

Z reguły z dyskomfortem i bólem w górnej części brzucha, zaburzeniami trawienia i nudnościami pacjenci kierowani są do terapeuty lub gastroenterologa. Jeśli na ciele pojawia się wiele siniaków lub krwawienie wzmaga się, pacjent udaje się do hematologa. Każdy z tych lekarzy zleci badanie. Podczas którego określa się krwawienie z żołądka.

Jeśli mówimy o postaci przewlekłej, głównym objawem tej choroby są smoliste, czarne stolce. Jeśli taki objaw występuje, należy natychmiast skontaktować się z chirurgiem.

Diagnoza stanu

Jeśli stan pacjenta na to pozwala, lekarz zbiera podczas badania i rozmowy ważna informacja. W końcu krwawienie może wystąpić nie tylko z żołądka, ale także z innych narządów. Aby jednak postawić diagnozę, nawet jeśli u pacjenta występują objawy krwawienia z żołądka, należy go poddać badaniu.

Zwykle stosuje się następujące badania:

• Fibrogastroduodenoskopia. Badanie to pozwala na zbadanie przełyku, żołądka i dwunastnicy. W wyniku badania jednoznacznie ustalono źródło krwawienia, a także jego lokalizację.
• Rentgen żołądka. Służy do oceny stanu ścian żołądka, identyfikacji nowotworów, wrzodów i przepukliny przeponowej.
• Angiografia. Rentgenowskie badanie kontrastowe naczyń krwionośnych. Badanie to stosuje się, jeśli istnieje podejrzenie, że krwawienie jest spowodowane zaburzeniami naczyniowymi. Na przykład miażdżyca.
• Skanowanie radioizotopowe. Jeżeli nie można określić miejsca krwawienia innymi metodami, stosuje się to badanie. Do krwi pacjenta wstrzykiwane są czerwone krwinki oznaczone specjalną substancją. Gromadzą się w obszarze problemowym.
• Analiza krwi.
• Rezonans magnetyczny.
• Koagulogram. Badanie krzepliwości krwi.

Metody leczenia

Pacjenta, u którego stwierdzono krwawienie z żołądka, należy hospitalizować. Jeśli to możliwe, pomocy doraźnej udziela zespół pogotowia ratunkowego, a pacjent zostaje przewieziony do szpitala. W praktyce medycznej istnieją dwie taktyki leczenia tych schorzeń:

• metoda zachowawcza (bez operacji);
• interwencja chirurgiczna.

Decyzję o tym, jakie środki zastosować, podejmuje wyłącznie lekarz. Po dokładnym zbadaniu pacjenta, ustaleniu ciężkości choroby i lokalizacji krwawienia, należy wybrać najbardziej odpowiedni wydajny schemat leczenie.

Taktyka konserwatywna

Pacjentowi przypisany jest bezwzględny odpoczynek w łóżku. W tej pozycji krwawienie z żołądka ustępuje. Jeśli pacjent nadal się porusza, problem może się pogorszyć.

Zimno przykłada się do okolicy nadbrzusza. Tej procedury sprzyja zwężeniu naczyń. W rezultacie krwawienie również ustaje. W tych samych celach czasami wykonuje się płukanie zimną wodą.

Następujące leki wstrzykuje się do żołądka przez rurkę: „Adrenalina”, „Norepinefryna”. Mogą powodować skurcz naczyń, zatrzymując w ten sposób krwawienie. Leki takie nazywane są „hormonami stresu”.

Oczywiście przepisywane są leki hemostatyczne. Najbardziej dostępne leki to „Ditsinon”, „Etamzilat”, „Vikasol”. Czasami stosuje się chlorek wapnia.

Jeśli to konieczne, jeśli pacjent stracił dużo krwi, lekarze uciekają się do transfuzji.

Leczenie endoskopowe

Metodę tę stosuje się, jeśli u pacjenta występuje niewielkie krwawienie z żołądka. Leczenie odbywa się na kilka sposobów. W tym celu przez usta wprowadza się specjalne instrumenty endoskopowe.

Metody leczenia:

• Wstrzyknięcie roztworów „Noradrenaliny” i „Adrenaliny” w miejsce krwawienia. Zabieg powoduje, jak wspomniano powyżej, skurcz naczyń.
• Koagulacja laserowa. Krwawiące obszary błony śluzowej są kauteryzowane. W tej metodzie wykorzystuje się laser.
• Elektrokoagulacja. Kolejna metoda kauteryzacji.
• Szycie. Na Ta metoda stosuje się nici lub specjalne metalowe klipsy.
• Aplikacja. W tym przypadku stosuje się specjalny klej medyczny.

Interwencja chirurgiczna

Niestety opisana powyżej pomoc przy krwawieniu z żołądka nie zawsze jest skuteczna. W niektórych przypadkach pacjent wymaga jedynie interwencji chirurgicznej.

Decyzję o konieczności operacji podejmuje się w następujących przypadkach:

• U pacjenta występuje silne krwawienie. Jednocześnie ciśnienie znacznie spadło.
• Jeśli próby zatrzymania krwawienia metodami zachowawczymi nie dały pozytywnego wyniku.
• Jeśli pacjent ma ciężkie zaburzenia, które mogą spowodować pogorszenie stanu (upośledzony przepływ krwi w mózgu, niedokrwienie serca).
• W przypadku powtarzającego się krwawienia.

Operacje przeprowadza się przez nacięcie lub laparoskopowo. W tym drugim przypadku nakłucia wykonuje się w otrzewnej. Lekarz wybiera odpowiednią metodę interwencji chirurgicznej.

Wniosek

Bardzo niewielki odsetek osób uważnie monitoruje swój stan zdrowia. Jednocześnie na podstawie badania statystyczne lekarze twierdzą, że co piąty pacjent, u którego zdiagnozowano wrzód, niestety nieleczony, trafia do szpitala z krwawieniem z żołądka. Czy warto tak narażać swoje dobro? W końcu zdrowie trzeba chronić.