Ciąża i wirusowe zapalenie wątroby. Zastosowanie enzymów w medycynie

Hipertermia jest ochronną, fizjologiczną reakcją organizmu. Jego pojawienie się na początku ciąży wynika z powolnego przekazywania ciepła w wyniku zmian hormonalnych. W większości przypadków wzrost temperatury w tym okresie oznacza:

• Pierwszy trymestr - wzrost fizjologiczny, przeziębienia.
• II trymestr – zapalenie nerek, infekcja zakaźna narządy oddechowe.
• Trzeci trymestr - obecność infekcji wirusowych, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zaburzenia czynności wątroby.

Klasyfikacja ta pozwala nam podzielić przyczyny hipertermii na:

• fizjologiczny;
• choroby wymagające leczenia ambulatoryjnego;
• choroba wymagająca leczenia w warunkach szpitalnych.

Objawy

Objawy kliniczne hipertermii wyrażają się w podwyższonej temperaturze ciała. Jego wskaźniki mają bezpośredni związek z przyczyną. W przypadku hipertermii u kobiet w ciąży odczyty termometru wynoszą od 37 do 37,5 stopnia. Nie ma żadnych powiązanych objawów. Wzrost ten wynika z działania hormonu progesteronu, którego produkcja wzrasta w czasie ciąży.

Gorączce wywołanej chorobą zakaźną towarzyszą różne objawy.

Typowymi objawami infekcji w organizmie są:

• ogólne złe samopoczucie;
• katar;
• ból promieniujący do oczu;
• ból głowy;
• ból gardła;
• chrypka głosu;
• kaszel;
• duszność;
• blada skóra;
• drażliwość;
• ból dolnej części pleców;
• częste bolesne oddawanie moczu.
• upośledzenie umysłowe;
• hipotonia mięśni.

Diagnostyka hipertermii w czasie ciąży

Każdy wzrost temperatury wymaga konsultacja medyczna i egzaminy. Aby ustalić diagnozę, przyszła matka potrzebuje badań:

• ogólna analiza krwi;
• ogólna analiza moczu;
• chemia krwi;
• analiza pod kątem ludzkiego wirusa niedoboru odporności, kiły, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C;
• współprogram;
• fluorografia;
• oznaczanie hormonów we krwi;
• diagnostyka ultrasonograficzna narządów.

Komplikacje

Hipertermia jest funkcję ochronną ciało. Jednak w czasie ciąży może powodować zaburzenia w rozwoju płodu. Zależy to od czasu trwania wzrostu temperatury, jego wskaźników i czasu trwania ciąży. Hipertermia w czasie ciąży jest niebezpieczna, jeśli temperatura przekracza 38 stopni i utrzymuje się przez kilka dni. Hipertermia wywołuje:

• Zakłócenie serca i naczyń krwionośnych matki z powodu zatrucia.
• Szkodliwy wpływ na łożysko - rozwija się niewydolność łożyska i opóźnienie wzrostu płodu.
• Zwiększone napięcie macicy, które może prowadzić do samoistnej aborcji.
• Wrodzone patologie rozwojowe. Podwyższona temperatura w pierwszej połowie ciąży jest obarczona następującymi zaburzeniami patologicznymi: nieprawidłowy rozwój ośrodkowego układu nerwowego, serca i naczyń krwionośnych; niedorozwój jakiejkolwiek części ciała; upośledzenie umysłowe; hipotoniczność mięśni.

Leczenie

Co możesz zrobić

W niektórych przypadkach możliwe jest obniżenie temperatury bez stosowania leków. Aby to zrobić, potrzebujesz:

• Przestrzegać odpoczynek w łóżku.
• Nie owijaj się.
• Przewietrz pomieszczenie.
• Zastosuj wilgotny kompres na czoło i duże żyły (łokcie i kolana). Woda nie powinna być zbyt zimna ani gorąca.
• Wytrzyj skórę.
• Pij dużo.

Co robi lekarz

Leczenie hipertermii polega na wyeliminowaniu jej przyczyn. Leczenie choroby podstawowej odbywa się pod nadzorem lekarza. Temperaturę należy obniżyć, jeśli:

• wskaźnik oscyluje powyżej 38 stopni w pierwszych trymestrach ciąży;
• 38 stopni towarzyszy trzeciemu trymestrowi ciąży, co stanowi znaczne obciążenie serca i naczyń krwionośnych;
• 37,5 stopnia utrzymuje się stale przy współistniejących chorobach, obniżenie go złagodzi zaostrzenia.

Przyjmowanie leków przeciwgorączkowych w czasie ciąży odbywa się na zalecenie lekarza. Jeśli to konieczne, przepisywane są leki przeciwwirusowe i przeciwbakteryjne.

Zapobieganie

Nie ma specjalnych środków zapobiegających gorączce. Jedyną zasadą, która pomoże Ci uniknąć hipertermii, jest utrzymanie zdrowia w czasie ciąży. Dlatego nie należy odwiedzać miejsc duże skupisko ludzi, kontakt z osobami zakażonymi i hipotermia. Konieczne jest przestrzeganie norm sanitarnych i higienicznych, organizowanie się racjonalnie racja żywnościowa i reżim picia.

Makarov I.O., Borovkova E.I., Kazakov R.D.

Streszczenie:

Praca przedstawia przypadek kliniczny rozwinęło się polekowe zapalenie wątroby, opisano taktykę postępowania z pacjentem za pomocą hepatoprotektorów.

Słowa kluczowe: niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, stłuszczenie, stłuszczeniowe zapalenie wątroby, ciąża, polekowe zapalenie wątroby.

Słowa kluczowe: Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, stłuszczenie, stłuszczeniowe zapalenie wątroby, ciąża, polekowe zapalenie wątroby.

Uszkodzenie wątroby na skutek przyjmowania leków jest jednym z najpilniejszych problemów farmakoterapii. Do leków o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym zalicza się wiele leków przeciwbakteryjnych (amoksyklaw, erytromycyna), przeciwgruźliczych, przeciwpierwotniakowych, przeciwgrzybiczych, preparaty naturalnych i syntetycznych sterydów płciowych, paracetamol i wiele innych. Diagnostyka polekowych uszkodzeń wątroby nastręcza wiele trudności, gdyż ich obraz kliniczny może imitować choroby wątroby o etiologii wirusowej lub innej. Aby postawić trafną diagnozę, należy zachować szczególną czujność i dokładnie zebrać wywiad, wyszczególniając przyjmowane leki i suplementy diety. Ponadto należy wziąć pod uwagę, że działanie niektórych antybiotyków (amoksyklaw, erytromycyna) może być opóźnione, a okres utajony może wynosić do 6 tygodni. Lekami, które najczęściej powodują uszkodzenie wątroby, są niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki, statyny, leki przeciwwirusowe i cytostatyki. Obecnie coraz większą wagę przywiązuje się do uszkodzeń wątroby spowodowanych zażywaniem Zioła medyczne, ale hepatotoksyczność wielu z nich wymaga dodatkowych badań.

Polekowe lub toksyczne uszkodzenie wątroby objawia się wzrostem poziomu aminotransferaz wątrobowych przy zachowaniu poziomu bilirubiny i GGTP. Bardzo popularny przypadek Zwiększona aminotransferaza alaninowa (ALT) jest toksycznością leku. Długotrwałe stosowanie leku uszkadzającego wątrobę często skutkuje podwyższonym poziomem aminotransferazy alaninowej (ALT).

Jednakże wzrost poziomu aminotransferaz wątrobowych obserwuje się także w przypadku rozwoju niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD), do której zalicza się stłuszczenie, stłuszczeniowe zapalenie wątroby i marskość wątroby. W przypadku nadwagi różne formy NAFLD wykrywa się u 58-74%, a przy chorobliwej otyłości - u 95% pacjentów. Ustalono, że powstawanie NAFLD opiera się na patologicznym wewnątrz- lub zewnątrzkomórkowym odkładaniu się tłuszczu. Objawy kliniczne NAFLD są rzadkie i niespecyficzne, dlatego w celu postawienia diagnozy najbardziej pouczające jest przeprowadzenie biochemicznego badania krwi i USG wątroby.

Badania biochemiczne w niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby (NASH) wykazują wzrost poziomu transaminaz w surowicy (ALT, AST) i stosunku AST/ALT ≥1. Zazwyczaj wzrost poziomu transaminaz w surowicy nie przekracza normy więcej niż 3-5 razy.

Ultrasonograficzne objawy NAFLD to rozlane zwiększenie jasności miąższu wątroby (echogeniczność wątroby jest wyższa niż nerek i śledziony), rozmycie układu naczyniowego i dystalne osłabienie sygnału echa. Jeśli zawartość tłuszczu w wątrobie przekracza 30%, dokładność diagnostyki echograficznej wzrasta. Jego swoistość sięga 89%, czułość – 93%.

Zgodnie z wymogami prawnymi, zezwolenie na powszechne stosowanie leków w praktyka lekarska podawana jest na podstawie rzetelnych danych uzyskanych z badań przedklinicznych i klinicznych potwierdzających ich skuteczność i bezpieczeństwo, a także dowodów, że korzyści z ich stosowania przewyższają ryzyko. Ustawa federalna „O obrocie leków”, zatwierdzona w 2010 r., Określiła wymagania dotyczące przedklinicznych i klinicznych badań leków, podczas których ustalany jest optymalny schemat dawkowania leków, wskazania i przeciwwskazania, cechy stosowania, farmakokinetyka i farmakodynamika oraz interakcje leków są ustalone. Jednak w prawdziwej praktyce medycznej leki są często przepisywane z naruszeniem instrukcji.

Naruszenia instrukcji mogą dotyczyć dawkowania leków, wskazań i przeciwwskazań do ich stosowania, ich łącznego stosowania z innymi lekami oraz wieku pacjentów. Najczęstsze naruszenia dotyczą wskazań do stosowania leku. Zgodnie z art. 43 Podstaw ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli, stosowanie leków z naruszeniem instrukcji jest dozwolone w indywidualnych przypadkach wyłącznie w odniesieniu do tych leków, których wskazania do stosowania podlegają oficjalnej procedurze rejestracji (w ramach rejestracji nowego leku na terytorium Federacji Rosyjskiej lub zmiany instrukcji już zarejestrowanego produktu leczniczego) i wyłącznie po uzyskaniu dobrowolnej pisemnej zgody pacjenta. Jednocześnie zgodnie z przepisami Ministerstwo Zdrowia i Federacja Rosyjska mogą odmówić rejestracji dla nowego wskazania i w takim przypadku stosowanie leków w tym wskazaniu jest niedozwolone.

Według szeregu badań leki najczęściej przepisywane z naruszeniem instrukcji przeznaczone są dla dzieci, kobiet w ciąży i osób chorych na nowotwory. Wynika to z faktu, że ze względów etycznych nie przeprowadzono badań klinicznych w tych grupach pacjentów.

Przypadek polekowego zapalenia wątroby, które rozwinęło się w czasie ciąży

35-letnia pierworodna została przyjęta do szpitala położniczego z powodu otyłości i rozpoznaniem: „Ciąża 21-22 tydzień. Niepłodność pierwotna – 7 lat. Indukowana ciąża. Otyłość II stopnia. Gestoza (?)”.

Obiektywnie stwierdzono lekką żółtaczkę twardówki, bez obrzęku, ciśnienie krwi w granicach 110-120/70-75 mm Hg. Sztuka. Przy przyjęciu pacjent skarżył się na zmęczenie, lekkie uczucie ciężkości w prawym podżebrzu oraz zgagę.

W badaniu laboratoryjnym stwierdzono: poziom bilirubiny całkowitej 1,2 razy przekraczał normę, z powodu przewagi bilirubiny bezpośredniej, poziom aminotransferaz 2 razy przekraczał normę, a fosfatazy zasadowej 1,3 razy. Poziom dehydrogenazy glutaminianowej (GGTP) mieścił się w granicach normy. Ogólne badanie moczu nie wykazało białkomoczu.

Przed hospitalizacją pacjenta wykluczono z badania w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C, markerów CMV, opryszczki typu 1.2 (HSV) oraz przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy krwi.

W badaniu stwierdzono lekkie żółtaczkowe zabarwienie twardówki, w badaniu palpacyjnym nie stwierdzono powiększenia wątroby.

Wykonano USG wątroby i pęcherzyka żółciowego, które wykazało cechy kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego i stłuszczenia wątroby. Fetometria USG i badania dopplerowskie nie wykazały odchyleń od wieku ciążowego.

Z wywiadu wiemy: tę ciążę pierwsze miało miejsce podczas stymulacji owulacji puregonem (w 3. cyklu). Od początku ciąży do 16 tygodnia pacjentka otrzymywała terapię: mikronizowany progesteron w dawce 400 mg/dobę. do pochwy dydrogesteron 20 mg dziennie. doustnie, dipirydamol 75 mg dziennie, drotaweryna 80 mg dziennie, czopki doodbytnicze z papaweryną (do 8 tygodnia), multiwitaminy dla kobiet w ciąży, kwas foliowy 400 mcg dziennie, kwasy tłuszczowe omega-3 300 mg dziennie. Od 16 tygodnia ciąży przez 4 tygodnie pacjentka otrzymywała następujące leki: multiwitaminy dla kobiet w ciąży, kwas foliowy 400 mcg dziennie, kwasy tłuszczowe omega-3 300 mg dziennie, drotaweryna 80 mg dziennie, dipirydamol 50 mg dziennie. , hofitol 2 tabletki. 3 razy dziennie Canephron 1 tabletka. 3 razy dziennie.

W warunkach szpitalnych u ciężarnej odstawiono wszystkie leki ze względu na udowodnione działanie żółciopędne, cholekinetyczne, przeciwapoptotyczne, antycholestatyczne i cytoprotekcyjne oraz przepisano ademetioninę w dawce 800 mg dożylnie przez 10 dni. Po 10 dniach terapii nastąpiła znacząca subiektywna poprawa samopoczucia pacjentki, ustąpiła żółtaczka twardówki, poziom bilirubiny obniżył się do normy, a poziom aminotransferazy wrócił do normy.

Wniosek

U obserwowanego pacjenta rozwinęło się polekowe zapalenie wątroby na skutek długotrwałego stosowania dużej liczby leków. Rozpoznanie tego w czasie ciąży nie jest łatwe, co wiąże się z dużymi podejrzeniami medycznymi dotyczącymi hiperfermentemii u kobiet w ciąży i rozwoju ostrej hepatozy u kobiet w ciąży. Jeśli jednak wykluczymy oczywiste oznaki gestozy i bezpośrednie przyczyny zapalenia wątroby (etiologia wirusowa), a także biorąc pod uwagę dane z wywiadu i ogólnego badania klinicznego, można podejrzewać tę diagnozę.

Ponadto u tego pacjenta występował czynnik predysponujący do rozwoju uszkodzenia wątroby – stłuszczenia, które powstało na tle otyłości. Głównymi kierunkami terapii chorych na NAFLD są: zupełna porażka od spożywania alkoholu, redukcji masy ciała w przypadku otyłości, stosowania diety o ograniczonej zawartości tłuszczu i węglowodanów, odpowiedniej aktywności fizycznej oraz normalizacji metabolizmu węglowodanów, lipidów i puryn. W tym przypadku najważniejsza jest normalizacja masy ciała, co automatycznie doprowadzi do zmniejszenia nasilenia insulinooporności i pomoże przerwać błędne koło choroby. Jednak w czasie ciąży nie tyle ważne jest odchudzanie, ile kontrolowanie jej przyrostu. U kobiet otyłych przyrost masy ciała w czasie ciąży nie powinien przekraczać 7-9 kg.

W przypadku podejrzenia polekowego zapalenia wątroby zaleca się odstawienie wszystkich stosowanych leków, m.in kompleksy witaminowe i preparaty ziołowe i natychmiast przeprowadzić terapię z użyciem hepatoprotektorów. W celu korekcji zmian polekowych zaleca się stosowanie ademetioniny (ma właściwości antytoksyczne i hepatoprotekcyjne, jest oficjalnie dopuszczona do stosowania w ciąży). Efekt terapeutyczny ademetioniny polega na wewnątrzkomórkowej reakcji syntezy glutationu. A jak wiadomo, glutation zapobiega uszkodzeniom wątroby. Przy wystarczającej ilości glutationu hepatocyt jest najmniej podatny na toksyczne działanie metabolitów leków, a przy określone warunki może nawet nastąpić ich detoksykacja. Synteza glutationu poprzez wprowadzenie ademetioniny w dawce dziennej 800 mg dożylnie przez 7-14 dni, z przejściem na przyjmowanie 400-800 mg w postaci tabletek (1-2 tabletki) przez 14 dni prowadzi do przywrócenia funkcji wątroby i normalizacja objawów klinicznych i laboratoryjnych, uszkodzenie lecznicze. Diagnostyka polekowego zapalenia wątroby wiąże się zatem ze znacznymi trudnościami, dlatego rozpoznanie to stawiane jest dość rzadko. W rezultacie statystyki lecznicze zapalenie wątroby niedostatecznie zbadany. Nie ma jednolitej klasyfikacji polekowego zapalenia wątroby. Praktyczna identyfikacja uszkodzenia wywołane lekami wątrobę przeprowadza się na etapie szczegółowego obrazu klinicznego, któremu towarzyszy żółtaczka i powiększenie wątroby.

Literatura:

1. Korneeva O.N., Drapkina O.M., Bueverov A.O. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jako przejaw zespołu metabolicznego. Kliniczne perspektywy gastroenterologii, hepatologii. 2005; 4:21-25.
2. Mukhin N., Abdurakhmanov D., Lopatkina T. Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby u młodej kobiety z zespołem metabolicznym. Lekarz. 2010; 2: 30-36.
3. Rybchinsky S.S. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby u osób z nadwagą: optymalizacja diagnostyki. Streszczenie autora. diss. Doktorat Miód. Nauka. M. 2009; 26 s.
4. Brunt E., Tiniakos D. Patologiczne cechy NASH. Przednie Biosci. 2005; 10 (4): 1221-1231.
5. Fan J., Peng Y. Zespół metaboliczny i niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby: definicje azjatyckie i badania azjatyckie. Wątrobowo-żółciowy Trzustka Dis Int. 2007; 6 (6): 572-578.
6. Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N. Zespół metaboliczny jako czynnik predykcyjny niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Ann Stażysta Med. 2005; 143(2):722-728.
7. Hofmann M.A., Gabriel V., Milling A., Kiecker F., Sterry W., Trefzer U. Terapia skojarzona wysokimi dawkami platyny u wcześniej leczonych pacjentów z rozsianym czerniakiem. Chemoterapia. 2007; 53 (6): 422-8. EPUB. 19 października 2007 r.
8. Nahum Mendez-Sanchez, Arresse M. Aktualna koncepcja patogenezy niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Stażysta ds. wątroby. 2007; 27 (4): 423-433.
9. O'Grady J. Ostra niewydolność wątroby wywołana paracetamolem: zapobieganie i leczenie. J. Hepatol. 1997; 26 (1): 41-6.

W kontakcie z

Koledzy z klasy

Transaminazy wątrobowe w materiale krwi to ALT i AST. Promują ruch grup aminowych, które później zostaną przekształcone w aminokwasy. Większość ich działań zachodzi w wątrobie. Wyniki badań ilościowych mogą się różnić w zależności od płci, masy ciała i wieku pacjenta.

Krew zdrowego człowieka nie wykazuje aktywności transaminaz, wzrost ich liczby uważa się za sygnał alarmowy. Z reguły odchylenie od normy w większym kierunku nie zawsze jest spowodowane chorobami wątroby. AST jest często stosowana jako marker wskazujący problemy z mięśniem sercowym podczas zawału mięśnia sercowego. Ponadto wzrost koncentracji wywołuje ciężki atak dławicy piersiowej.

Zwiększona aktywność aminotransferaz występuje w przypadku oparzeń, posocznicy, wstrząsu, ciężkiego zapalenia trzustki lub pęcherzyka żółciowego oraz urazów szkieletu.

Wskaźnik aktywności enzymatycznej w tym przypadku nie różni się swoistością testów. Jednakże wahania AST i ALT są uważane za wiarygodne wskaźniki o wysokiej czułości. Określają uszkodzenie wątroby w momencie wystąpienia objawów klinicznych. Kiedy następuje skok aktywności aminotransferaz wątrobowych w przypadku wad wątroby? Dzieje się tak w następujących przypadkach:

PORADY LEKARZA! Jak uratować wątrobę?!

Zacharow Nikołaj Wiktorowicz, profesor nadzwyczajny, kandydat nauk medycznych, hepatolog, gastroenterolog

„Żywe komórki dihydrokwercetyny są potężnym pomocnikiem wątroby. Pozyskuje się go wyłącznie z żywicy i kory dzikiego modrzewia. Znam tylko jeden lek, w którym stężenie dihydrokwercetyny jest maksymalne. Ten…"

Bardzo niski odsetek populacji stale monitoruje swój stan zdrowia, regularnie poddając się szeregowi zabiegów. AspAT i ALT określa się na podstawie próbek krwi, co oznacza, że ​​należy udać się do lekarza po skierowanie. Szczególną ostrożność powinni zachować pacjenci, u których w przeszłości występowały objawy choroby wątroby.

Niesamowita wartość takich testów w badaniu aktywności enzymów polega na przewidywaniu podwyższonych transaminaz. Oznacza to, że jeśli pacjent ma wirusowe zapalenie wątroby typu A, nawet w fazie przedżółtkowej, obserwuje się skok ALT i AST. Pacjentowi pozostało jeszcze kilka tygodni, zanim pojawią się objawy choroby, ale krew wykazała już zmiany.

U pacjenta z wirusowym zapaleniem wątroby typu B w wywiadzie hiperfermentemia występuje już na 3 tygodnie przed wizualnymi objawami choroby. Wczesna diagnoza poważnej choroby zakłada brak powikłań. Jeśli nie weźmiesz pod uwagę mnóstwa przyczyn, prawie wszystkie choroby wątroby mają podobne objawy:

1. Nudności i wymioty. Pragnienie jest obserwowane bez żadnego związku z posiłkami. 2. Niechęć do niektórych grup żywności, odmowa jedzenia, prawie brak apetytu. 3. Powolne zdrowie, osłabienie. Wrażenia mogą przeminąć lub być trwałe. 4. Brzuch znacznie się powiększa, żyły odpiszczelowe są uwidocznione w postaci siatki. 5. Krwawienie z błon śluzowych. Występuje wydzielina z nosa, ust i jelit. 6. Swędzenie skóry jest wyniszczające i nasila się w nocy. 7. Naturalne wydzieliny zmieniają swój normalny kolor, kał ulega przebarwieniu, a mocz staje się nadmiernie ciemny. 8. Bolesne odczucia po prawej stronie, w okolicy nadbrzusza. W przestrzeni międzyżebrowej występuje uczucie mrowienia.

Na podstawie tych objawów dość łatwo jest ustalić, że norma aminotransferaz została przekroczona. Ważne jest, aby nie stosować samoleczenia, ale natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską.

03 Znaczenie w diagnostyce różnych chorób

Maksymalne wartości aktywności enzymu w obecności ostrego wirusowego zapalenia wątroby obserwuje się w 3. tygodniu choroby. Po miesiącu eksperci zauważają spadek ALT i AST do normalnego poziomu.

Jeśli u pacjenta występuje 1,5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz, mówimy o umiarkowanym stopniu hiperenzymemii. Zakłada się, że waha się od 6 do 10 razy stopień średni. Najpoważniejszą opcją, gdy stopień staje się wysoki, są wahania wartości ponad 10 razy wyższe niż normalnie.

Jeśli choroba ma przebieg przewlekły, to poza fazą zaostrzenia nie ma ostrych wahań enzymów w materiale krwi. Czasami następuje umiarkowana zmiana w górę. Ciekawostka, ale ukryta faza marskości wątroby występuje przy prawidłowym poziomie ALT i AST.

Najczęściej specjaliści patrzą nie tylko na poziom transaminaz wątrobowych, ale także na stan innych wskaźników. Zmiany bilirubiny, fosfatazy alkalicznej i szeregu innych wartości biochemicznych pozwolą zawęzić poszukiwania patologii.

Ostra niewydolność wątroby i żółtaczka obturacyjna sugerują wykrycie wysokiego poziomu bilirubiny. W tym okresie stężenie ALT i AST będzie poniżej przepisanego poziomu. Ta patologia nazywa się dysocjacją aminotransferazy bilirubiny.

Skoki wskaźników u dzieci są spowodowane obecnością wirusa zapalenia wątroby lub uszkodzeniem narządów w wyniku narażenia na lek. Lekarze zawsze boją się zespołu Reye'a, patologii, która może odebrać życie pacjentowi. Zwykle występuje, gdy po zażyciu aspiryny rozwija się ostra encefalopatia wątrobowa.

W celu dokładniejszego zbadania analiz porównuje się wartości ALT i AST, wyprowadzając współczynnik de Retisa. Zwykle oscyluje wokół 1,33, jednak jeśli liczba spada, warto mówić o możliwym zapaleniu wątroby lub jej infekcji. W przypadku martwicy mięśnia sercowego lub możliwego zapalenia wątroby spowodowanego alkoholem współczynnik przekracza 2 jednostki. Ale ostre wirusowe zapalenie wątroby rozpoznaje się z wynikiem 0,55.

04 Jak ważny jest poziom transaminaz wątrobowych?

Niezależnie od stanu pacjenta nadmiar aminotransferaz wskazuje na procesy destrukcyjne w wątrobie. Hiperfermentemia może nawrócić po ustabilizowaniu się stanu i prawidłowych wartościach ALT i AST we krwi. Często dzieje się tak z powodu pojawienia się nowego procesu patologicznego lub zaostrzenia istniejącej wady.

Spadek poziomu transaminaz można osiągnąć jedynie poprzez zidentyfikowanie prawdziwej przyczyny ich wzrostu. Zapewniony powrót normalnych wskaźników diagnostyka jakości i przepisanie odpowiedniej terapii. Zazwyczaj specjaliści pozwalają pacjentom poddać się leczeniu w domu lub w oddziale dziennym. Jeśli jednak wykryte zostaną zbyt wysokie wskaźniki, wymagana jest hospitalizacja i bardziej szczegółowe badanie.

Dokładna diagnoza wymagać będzie wyników elektrokardiografii, USG lub CT narządów jamy brzusznej oraz szczegółowego biochemicznego badania krwi. Czasami eksperci sugerują przepisanie testu ELISA w celu wykrycia przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby. Alternatywnie przeprowadza się PCR, podczas którego usuwa się już DNA i RNA istniejącego wirusa.

Należy zauważyć, że koszt tych badań jest dość wysoki, dlatego przeprowadza się je tylko wtedy, gdy jest to konieczne. Zwykle powodem są wiarygodne dane z poprzednich badań. Ponieważ testy są wrażliwe na różne zmiany wątroby, wówczas za pomocą analizy laboratoryjnej można określić wpływ terapii na organizm pacjenta, dodając do niej kilka kolejnych technik instrumentalnych.

05 Procedury zmniejszania ALT i AST

Przede wszystkim lekarze przepisują pacjentowi lek z grupy hepatoprotektorów. Środek ten pomaga skorygować procesy w dotkniętej wątrobie. Leki z tego zakresu obejmują wszystkie produkty zawierające kwas ursodeoksycholowy. Najpopularniejsze nazwy to Ursodez, Ursosan lub Ursofalk.

Istnieją łagodniejsze leki zawierające fosfolipidy, Rezalut lub Essentiale Forte. Czasami zastępuje się je Karsilem, szczególnie często przepisywany jest osobom starszym. Heptral lub Heptor sprawdziły się dobrze, lek zawiera ademetioninę. Podczas jego stosowania pacjenci odczuwali szybką poprawę swojego stanu. Wyniki badań kontrolnych były zawsze pozytywne.

Przepisywanie środków odbywa się według indywidualnej metody, specjalista opiera się na wskaźnikach pacjenta. Niektórzy mogą być uczuleni na składniki lub nie reagować na terapię. W takich przypadkach po przeprowadzeniu badania wprowadza się zmiany w leczeniu. Powtarzane leczenie wymaga wczesnej kontroli aktywności aminotransferaz wątrobowych.

I trochę o tajemnicach...

Zdrowa wątroba jest kluczem do długowieczności. Narząd ten pełni ogromną liczbę ważnych funkcji. Jeśli zauważysz pierwsze objawy choroby przewodu pokarmowego lub wątroby, a mianowicie: zażółcenie twardówki oka, nudności, rzadkie lub częste wypróżnienia, po prostu musisz działać.

Zaburzenia czynności wątroby mogą przez długi czas pozostać niezauważone. Objawy chorób często pojawiają się w późnych stadiach, co komplikuje leczenie i w oczywisty sposób zmniejsza jego skuteczność. Oznaczanie aktywności aminotransferaz wątrobowych jest jednym z najdokładniejszych badań laboratoryjnych wykonywanych w celu oceny stanu wątroby.

Co to są transaminazy

Transaminazy lub transferazy są katalizatorami enzymatycznymi reakcje chemiczne metabolizm azotu, którego głównym zadaniem jest transport grup aminowych w celu utworzenia nowych aminokwasów. Procesy biochemiczne wymagające ich udziału zachodzą głównie w wątrobie.

Transport transaminaz we krwi zwykle nie wpływa na wyniki testu; ilościowo ich stężenie wynosi odpowiednio dla kobiet i mężczyzn do 31 i 37 U/l dla ALT oraz 31 i 47 U/l dla AST.

Transferazy wątrobowe określone w standardowych badaniach laboratoryjnych:

aminotransferaza alaninowa lub transaminaza alaninowa (ALT); aminotransferaza asparaginianowa lub transaminaza asparaginowa (AST).

Na poziom enzymów w zdrowej wątrobie wpływają takie cechy, jak wiek (podwyższone wartości u noworodków), płeć (norma transaminaz we krwi u kobiet jest niższa niż u mężczyzn), nadwaga organizmie (obserwuje się niewielki wzrost aktywności aminotransferaz).

Przyczyny wahań wskaźników AST, ALT

Transaminazy nie wykazują aktywności we krwi osoby zdrowej; gwałtowny wzrost ich poziomu jest sygnałem niepokojącym. Warto wiedzieć, że wzrost wskaźników nie zawsze jest spowodowany chorobą wątroby. AST stosuje się jako marker uszkodzenia mięśnia sercowego podczas zawału mięśnia sercowego; Stężenie wzrasta również podczas ciężkiego ataku dławicy piersiowej.

Podwyższone transaminazy występują przy urazach szkieletu, oparzeniach, przy ostrym zapaleniu trzustki lub pęcherzyka żółciowego, posocznicy i stanach wstrząsu.

Dlatego oznaczanie aktywności enzymatycznej transaminaz nie może być kwalifikowane jako badanie specyficzne. Ale jednocześnie AST i ALT są wiarygodnymi i czułymi wskaźnikami uszkodzenia wątroby w obecności objawów klinicznych lub danych wywiadowczych na temat choroby.

Zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych w patologii wątroby obserwuje się w następujących przypadkach:

1. Martwica hepatocytów (komórek wątroby).

Martwica to nieodwracalny proces, podczas którego komórka przestaje istnieć jako strukturalna i funkcjonalna jednostka tkanki. Naruszona zostaje integralność błony komórkowej i na zewnątrz wydostają się składniki komórkowe, co prowadzi do wzrostu stężenia biologicznie aktywnych substancji wewnątrzkomórkowych we krwi.

Masywna martwica hepatocytów powoduje szybki i wielokrotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych. Z tego samego powodu znacznie wyrażonej marskości wątroby nie towarzyszy nadczynność enzymów: jest zbyt mało funkcjonujących hepatocytów, aby ich zniszczenie spowodowało wzrost AST i ALT.

Poziom transaminaz jest w normie, choć proces ten jest już w fazie dekompensacji. ALT jest uważana za bardziej czuły wskaźnik chorób wątroby, dlatego przy odpowiednich objawach należy przede wszystkim zwrócić uwagę na jej poziom.

Zmiany martwicze w tkance wątroby obserwuje się w ostrym i przewlekłym zapaleniu wątroby o różnej etiologii: wirusowej, toksycznej (w szczególności alkoholowej i leczniczej), ostrym niedotlenieniu, które występuje w wyniku gwałtownego spadku ciśnienia krwi podczas wstrząsu.

Uwalnianie enzymów zależy bezpośrednio od liczby zaatakowanych komórek, dlatego przed wykonaniem konkretnych badań ciężkość procesu ocenia się na podstawie ilościowego poziomu transaminaz AST i ALT oraz wzrostu w stosunku do normy.

Jednak w celu ustalenia dalszej taktyki konieczne jest dodatkowe badanie wraz z upływem czasu biochemicznym badaniem krwi.

2. Cholestaza (zastój żółci).

Pomimo tego, że zaburzenie odpływu żółci może nastąpić z różnych powodów, przedłużająca się jej stagnacja w warunkach zachowanego wydzielania przez hepatocyty prowadzi do nadmiernego rozciągnięcia, zaburzeń metabolicznych i ostatecznie do martwicy.

3. Zmiany dystroficzne.

Dystrofia jest zaburzeniem metabolizmu tkanek. W jakiś sposób towarzyszy zapaleniu; Za jej odmianę można uznać zastąpienie obszarów martwiczych tkanką łączną, która stanowi podłoże patogenetyczne marskości wątroby.

Do przyczyn zwiększonej aktywności aminotransferaz należy stłuszczenie wątroby (alkoholowa stłuszczeniowa wątroba).

Nie bez znaczenia są także choroby genetyczne, np. choroba Wilsona-Konovalova (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe), charakteryzująca się nadmiernym gromadzeniem miedzi.

Guzy wątroby, zarówno łagodne, jak i złośliwe, w trakcie swojego wzrostu niszczą otaczające tkanki, co powoduje stan zapalny. Znajduje to odzwierciedlenie w utrzymującym się wzroście aktywności aminotransferaz wątrobowych.

Podobny efekt wywierają przerzuty – komórki nowotworowe przenoszone przez krew lub płyn limfatyczny, tworzące wtórne ogniska nowotworowe w tkance wątroby.

6. Efekty lecznicze.

Dziś nauka dysponuje danymi z licznych badań, które udowodniły, że leki powodują podwyższony poziom transaminaz. Obejmują one:

środki przeciwbakteryjne (tetracyklina, erytromycyna, gentamycyna, ampicylina); sterydy anaboliczne (dekanabol, eubolina); niesteroidowe leki przeciwzapalne (kwas acetylosalicylowy, indometacyna, paracetamol); inhibitory monoaminooksydazy (selegilina, imipramina); testosteron, progesteron, doustne środki antykoncepcyjne; leki sulfonamidowe (biseptol, berlocid); barbiturany (sekobarbital, utylizacja); cytostatyki, leki immunosupresyjne (azatiopryna, cyklosporyna); preparaty zawierające miedź i żelazo.

Wzrost aktywności aminotransferaz nie zależy od postaci leku; Tabletki, podobnie jak wlewy dożylne, mogą niekorzystnie wpływać na wątrobę lub powodować fałszywe działanie AST i ALT, co wynika ze specyfiki ich oznaczania w surowicy krwi.

Pomimo różnych przyczyn choroby wątroby mają wiele podobnych objawów, którym towarzyszy wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych:

osłabienie, letarg pojawiający się nagle lub utrzymujący się przez długi czas; nudności, wymioty, niezależnie od tego, czy istnieje związek z przyjmowaniem pokarmu; zmniejszony apetyt lub jego całkowity brak, niechęć do niektórych rodzajów żywności; ból brzucha, zwłaszcza zlokalizowany w prawym podżebrzu, nadbrzuszu; powiększenie brzucha, pojawienie się rozległej sieci żył odpiszczelowych; żółtaczkowe zabarwienie skóry, twardówki oczu, widocznych błon śluzowych o dowolnym stopniu nasilenia; bolesny obsesyjny świąd skóry, nasilający się w nocy; zmiana koloru wydzieliny: ciemnienie moczu, acholiczny (przebarwiony) kał; krwawienia z błon śluzowych, krwawienia z nosa, przewodu pokarmowego.

Wartość badania aktywności enzymów wyjaśnia wyprzedzające objawy kliniczne wzrostu aktywności aminotransferaz AST i ALT w wirusowym zapaleniu wątroby typu A - już w okresie przedżółtkowym, 10-14 dni przed wystąpieniem zespołu żółtaczkowego.

W wirusowym zapaleniu wątroby typu B aktywność aminotransferaz alaninowych jest przeważnie podwyższona, a hiperenzymię obserwuje się na kilka tygodni przed wystąpieniem objawów choroby.

Znaczenie w diagnostyce

Aby określić cechy patologii wątroby w zależności od poziomu hiperenzymu, stosuje się specjalną skalę. Stopień wzrostu aktywności aminotransferaz wątrobowych dzieli się na:

Umiarkowany (do 1–1,5 normy lub 1–1,5 razy). Średnia (od 6 do 10 norm lub 6–10 razy). Wysoki (ponad 10–20 norm lub więcej niż 10 razy).

Szczyt aktywności transaminaz w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby obserwuje się w drugim – trzecim tygodniu choroby, po czym wartości ALT i AST spadają do normy w ciągu 30–35 dni.

W przewlekłym przebiegu bez zaostrzeń hiperfermentemia nie charakteryzuje się ostrymi wahaniami i utrzymuje się w granicach umiarkowanego lub niewielkiego wzrostu. W utajonej (bezobjawowej) fazie marskości wątroby aktywność aminotransferaz najczęściej mieści się w granicach normy.

Należy zwrócić uwagę, czy podwyższona aktywność aminotransferaz wątrobowych występuje samodzielnie, czy w połączeniu z innymi wskaźnikami spektrum biochemicznego: bilirubiną, transpeptydazą gamma-glutamylową, fosfatazą alkaliczną, gdyż połączenie podwyższonych wskaźników wskazuje na konkretną patologię lub zawęża zakres prawdopodobnych powoduje.

Zatem u nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu B wykrywa się podwyższoną aktywność aminotransferaz, pomimo braku objawów.

Żółtaczce podwątrobowej (mechanicznej), ostrej niewydolności wątroby może towarzyszyć wzrost stężenia bilirubiny przy jednoczesnym prawidłowym lub obniżonym stężeniu AST i ALT. Zjawisko to nazywa się dysocjacją aminotransferazy bilirubiny.

Zwiększenie aktywności aminotransferaz u dzieci jest często spowodowane zakażeniem wirusem zapalenia wątroby i polekowym uszkodzeniem wątroby. Niebezpieczna patologia występujący w dzieciństwie, to zespół Reye’a. W wyniku stosowania kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) rozwija się ostra encefalopatia wątrobowa – stan zagrażający życiu.

W celu pogłębionej diagnostyki wykorzystuje się współczynnik de Ritisa, będący stosunkiem transaminaz AST i ALT. Zwykle jest to 1,33. Jeśli współczynnik de Ritisa jest mniejszy niż 1, uważa się to za oznakę infekcyjnego i zapalnego uszkodzenia wątroby.

Na przykład w przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby wynosi 0,55–0,83. Osiągnięcie poziomu 2 lub wyższego sugeruje podejrzenie alkoholowego zapalenia wątroby lub martwicy mięśnia sercowego.

Znaczenie w terapii

Podwyższony poziom transaminaz we krwi jest w większości przypadków niekorzystnym sygnałem, dowodem niszczenia komórek wątroby.

Hiperfermentemię można ponownie wykryć jakiś czas po normalizacji wskaźników. Z reguły wskazuje to na początek nowego lub nawrót istniejącego procesu patologicznego i ponowną martwicę hepatocytów.

Jak obniżyć transaminazy? Poziom AST i ALT jest jedynie odzwierciedleniem obecności choroby; dlatego powrót do normalnych wartości można osiągnąć jedynie przy odpowiedniej diagnozie i leczeniu wykrytej patologii. Wysokie i wyjątkowo wysokie poziomy enzymów wymagają hospitalizacji i natychmiastowego dodatkowego badania.

Obejmuje ogólne kliniczne badania krwi, szczegółowe biochemiczne badanie krwi z oznaczeniem elektrolitów, glukozy, a także metody instrumentalne - elektrokardiografię, ultrasonografię i/lub tomografię komputerową narządów jamy brzusznej.

Jeśli to konieczne, wykonaj test ELISA (test immunoenzymatyczny) w celu wyszukania przeciwciał przeciwko wirusom zapalenia wątroby lub PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy) w celu określenia wirusów DNA lub RNA.

Ze względu na wysoki koszt ich wykonanie bez odpowiedniego uzasadnienia klinicznego i wiarygodnych danych wywiadowczych jest nieopłacalne ekonomicznie.

Test na oznaczenie aminotransferaz jest czuły na zmiany w wątrobie, dlatego może być stosowany do oceny skuteczności terapii w połączeniu z innymi metodami laboratoryjnymi i instrumentalnymi.

Hipertermia to stan, w którym dochodzi do nadmiernego gromadzenia się ciepła w organizmie. Z języka greckiego słowo hipertermia jest tłumaczone jako ὑπερ- - „nadmiernie” i θέρμη - „ciepło”. W przypadku hipertermii wzrasta temperatura ciała, jej uwalnianie do środowiska zewnętrznego zostaje zakłócone lub odwrotnie, zwiększa się przepływ ciepła z zewnątrz.

Hipertermia jest ochronną, fizjologiczną reakcją organizmu. Jego pojawienie się na początku ciąży wynika z powolnego przekazywania ciepła w wyniku zmian hormonalnych. W większości przypadków wzrost temperatury w tym okresie oznacza:

• Pierwszy trymestr – wzrost fizjologiczny, przeziębienia.
• Drugi trymestr – zapalenie nerek, infekcja zakaźna układu oddechowego.
• Trzeci trymestr - obecność infekcji wirusowych, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zaburzenia czynności wątroby.

Klasyfikacja ta pozwala nam podzielić przyczyny hipertermii na:

• fizjologiczny;
• choroby wymagające leczenia ambulatoryjnego;
• choroba wymagająca leczenia w warunkach szpitalnych.

Objawy kliniczne hipertermii wyrażają się w podwyższonej temperaturze ciała. Jego wskaźniki mają bezpośredni związek z przyczyną. W przypadku hipertermii u kobiet w ciąży odczyty termometru wynoszą od 37 do 37,5 stopnia. Nie ma żadnych powiązanych objawów. Wzrost ten wynika z działania hormonu progesteronu, którego produkcja wzrasta w czasie ciąży.

Gorączce wywołanej chorobą zakaźną towarzyszą różne objawy.

Typowymi objawami infekcji w organizmie są:

• ogólne złe samopoczucie;
• katar;
• ból promieniujący do oczu;
• ból głowy;
• ból gardła;
• chrypka głosu;
• kaszel;
• duszność;
• blada skóra;
• drażliwość;
• ból dolnej części pleców;
• częste bolesne oddawanie moczu.
• upośledzenie umysłowe;
• hipotonia mięśni.

Diagnostyka hipertermii w czasie ciąży

Każdy wzrost temperatury wymaga konsultacji i badania lekarskiego. Aby ustalić diagnozę, przyszła matka potrzebuje badań:

• ogólna analiza krwi;
• ogólna analiza moczu;
• chemia krwi;
• analiza pod kątem ludzkiego wirusa niedoboru odporności, kiły, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C;
• współprogram;
• fluorografia;
• oznaczanie hormonów we krwi;
• diagnostyka ultrasonograficzna narządów.

Komplikacje

Hipertermia jest funkcją ochronną organizmu. Jednak w czasie ciąży może powodować zaburzenia w rozwoju płodu. Zależy to od czasu trwania wzrostu temperatury, jego wskaźników i czasu trwania ciąży. Hipertermia w czasie ciąży jest niebezpieczna, jeśli temperatura przekracza 38 stopni i utrzymuje się przez kilka dni. Hipertermia wywołuje:

• Zakłócenie serca i naczyń krwionośnych matki z powodu zatrucia.
• Szkodliwy wpływ na łożysko - rozwija się niewydolność łożyska i opóźnienie wzrostu płodu.
• Zwiększone napięcie macicy, które może prowadzić do samoistnej aborcji.
• Wrodzone patologie rozwojowe. Podwyższona temperatura w pierwszej połowie ciąży jest obarczona następującymi zaburzeniami patologicznymi: nieprawidłowy rozwój ośrodkowego układu nerwowego, serca i naczyń krwionośnych; niedorozwój jakiejkolwiek części ciała; upośledzenie umysłowe; hipotoniczność mięśni.

Co możesz zrobić

W niektórych przypadkach możliwe jest obniżenie temperatury bez stosowania leków. Aby to zrobić, potrzebujesz:

• Utrzymuj odpoczynek w łóżku.
• Nie owijaj się.
• Przewietrz pomieszczenie.
• Zastosuj wilgotny kompres na czoło i duże żyły (łokcie i kolana). Woda nie powinna być zbyt zimna ani gorąca.
• Wytrzyj skórę.
• Pij dużo.

Co robi lekarz

Leczenie hipertermii polega na wyeliminowaniu jej przyczyn. Leczenie choroby podstawowej odbywa się pod nadzorem lekarza. Temperaturę należy obniżyć, jeśli:

• wskaźnik oscyluje powyżej 38 stopni w pierwszych trymestrach ciąży;
• 38 stopni towarzyszy trzeciemu trymestrowi ciąży, co stanowi znaczne obciążenie serca i naczyń krwionośnych;
• 37,5 stopnia utrzymuje się stale przy współistniejących chorobach, obniżenie go złagodzi zaostrzenia.

Przyjmowanie leków przeciwgorączkowych w czasie ciąży odbywa się na zalecenie lekarza. Jeśli to konieczne, przepisywane są leki przeciwwirusowe i przeciwbakteryjne.

Zapobieganie

Nie ma specjalnych środków zapobiegających gorączce. Jedyną zasadą, która pomoże Ci uniknąć hipertermii, jest utrzymanie zdrowia w czasie ciąży. Dlatego nie należy odwiedzać miejsc, w których przebywają duże skupiska ludzi, kontaktować się z osobami zakażonymi i wpadać w hipotermię. Konieczne jest przestrzeganie norm sanitarnych i higienicznych, organizowanie racjonalnej diety i reżimu picia.

Hiperenzymię (z dominującym wzrostem aktywności ALT o 30-50 razy) rejestruje się przez cały okres żółtaczki, następnie następuje stopniowy spadek jej poziomu. W ciężkich przypadkach choroby funkcja syntezy białek wątroby w HBV jest upośledzona, co objawia się obniżeniem testu rtęciowego, zawartości albumin, wskaźnika protrombiny i aktywności (3-lipoprotein. Test tymolowy zwykle nie wzrasta). .

We krwi obwodowej nie stwierdza się istotnych odchyleń od normy. liczba leukocytów jest prawidłowa lub zmniejszona.

Okres rekonwalescencji może trwać do sześciu miesięcy. Zmiany kliniczne i biochemiczne powoli zanikają. Zawartość bilirubiny w surowicy krwi normalizuje się stosunkowo szybko (w ciągu 2-4 tygodni), a zwiększona aktywność enzymów utrzymuje się od 1 do 3 miesięcy. U wielu pacjentów w okresie rekonwalescencji można zaobserwować falowy charakter hiperenzymemii. Należy wziąć pod uwagę, że nawrót choroby z zaostrzeniem enzymatycznym i hiperbilirubinemią wymaga wykluczenia zakażenia HDV.

Warianty kliniczne HBV mogą być bardzo różnorodne: żółtaczkowe, annikteryczne, zamazane, niewidoczne (subkliniczne). Trudno ocenić częstość występowania każdego z nich, gdyż zazwyczaj diagnozuje się i rejestruje jedynie wariant żółtaczkowy. Tymczasem. Według badań epidemiologicznych wariant anikteryczny występuje 20–40 razy częściej niż wariant żółtaczkowy.

Jedną z cech żółtaczkowego wariantu HBV jest w niektórych przypadkach nasilenie zespołu cholestatycznego. Jednocześnie zatrucie jest nieznaczne, główną skargą pacjentów jest swędzenie skóry; Intensywna żółtaczka z zielonkawym lub szarozielonym odcieniem skóry utrzymuje się długo. Wątroba jest znacznie powiększona i gęsta. Kał jest acholiczny, mocz jest ciemny przez długi czas. W surowicy krwi występuje wysoka bilirubinemia. podwyższony poziom cholesterolu i aktywność fosfatazy zasadowej. a poziom hiieralatemimu jest stosunkowo niski (5-10 norm). Okres żółtaczkowy może trwać do 2-4 miesięcy, całkowita normalizacja zmian biochemicznych następuje jeszcze później.

HBV może występować w postaci łagodnej, umiarkowanej lub ciężkiej.

Najbardziej pouczający dla oceny ciężkości wirusowego zapalenia wątroby jest zespół zatrucia wątroby, który objawia się osłabieniem, adynamią, zmniejszonym apetytem, ​​zaburzeniami wegetatywno-naczyniowymi, a w niektórych przypadkach zaburzeniami świadomości. To stopień zatrucia (w połączeniu z wynikami badań laboratoryjnych, przede wszystkim aktywności trombiny) charakteryzuje ciężkość zapalenia wątroby.

59. Breslau N., Lipton R.B., Stewart W.F. i in. Współwystępowanie migreny i depresji: badanie potencjalnej etiologii i rokowania. Neurologia. 2003; 60: 1308-12.

60. Lake A.E., Saper J.R., Hamel R.L. Kompleksowe leczenie szpitalne opornego na leczenie przewlekłego codziennego bólu głowy. Ból głowy. 2009; 49: 555-62.

61. Saper J.R., Lake A.E. Strategie leczenia szpitalnego w leczeniu migreny opornej na leczenie. W: Shulman E.A., Levin M., Lake A.E. i in. Migrena oporna na leczenie. Mechanizmy i zarządzanie. Nowy Jork: Oxford University Press; 2010: 314-41.

62. Franzini A., Messina G., Leone M. i in. Stymulacja nerwu potylicznego (ONS). Technika chirurgiczna i zapobieganie późnej migracji elektrod. Acta Neurochir. (Wiedeń). 2009; 151: 861-5.

63. Silberstein S.D., Dodick D.W., Saper J. et al. Bezpieczeństwo i skuteczność stymulacji nerwów obwodowych nerwów potylicznych w leczeniu przewlekłej migreny: wyniki randomizowanego, wieloośrodkowego, kontrolowanego badania z podwójnie ślepą próbą. Ból głowy. 2012; 32: 1165-79.

Otrzymano 04.12.14 Otrzymano 04.12.14

Krasnovsky A.L.1, Grigoriev S.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya L.A.2, Bykova E.A.1 BEZOBjawOWA HIPERENZYMATYKA TRZUSTKI

„Wydział Chorób Wewnętrznych, Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Wyższego Kształcenia Zawodowego „Rosyjski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. NI Pirogowa.” 117997, Moskwa; 2FGBUZ „Centralny Szpital Kliniczny Rosyjskiej Akademii Nauk”. 117593, Moskwa, Rosja

Do korespondencji: dr Krasnovsky Alexander Leonidovich Miód. Nauk ścisłych, adiunkt w Katedrze Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarsko-Biologicznego. E-mail:

Korespondencja do: Aleksandr Krasnovskiy – dr n. med., asystent Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Medykobiologicznego. E-mail:

♦ Często prowadzi do bezobjawowego zwiększenia aktywności enzymów trzustkowych błędna diagnoza„przewlekłe zapalenie trzustki” i przepisanie niepotrzebnego leczenia. Tymczasem w wielu takich przypadkach hiperenzymemia ma charakter łagodny. W artykule opisano możliwe przyczyny hiperfermentemii trzustkowej u praktycznie zdrowych osób oraz zaproponowano algorytm poszukiwań diagnostycznych w tej sytuacji klinicznej.

Słowa kluczowe: bezobjawowa hiperfermentemia trzustkowa; zespół Gullo; trzustka;

hiperamylazemia; makroamylazemia; amylasa; lipaza; trypsyna; przewlekłe zapalenie trzustki

Krasnovskiy A.L.1, GrigoriyevS.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya E.O.2, Bykova E.A.1

BEZOBjawowa hiperfermentacja trzustki

'Potem ja. Pirogov Rosyjski narodowy uniwersytet medyczny Minzdrav z Rosji, 117997 Moskwa, Rosja

2Centralny Szpital Kliniczny Rosyjskiej Akademii Nauk, 117593 Moskwa, Rosja

♦ Bezobjawowy wzrost poziomu enzymów trzustki często skutkuje błędną diagnozą, jak przewlekłe zapalenie trzustki i przepisaniem niepotrzebnego leczenia. Tymczasem w wielu podobnych przypadkach hiperenzymemia ma charakter dobroczynny. W artykule omówiono możliwe przyczyny hiperenzymemii trzustki u osób zdrowych. Zaproponowano algorytm poszukiwań diagnostycznych w tej sytuacji klinicznej.

Słowa kluczowe: bezobjawowa hiperenzymemia trzustki; zespół Gullo; trzustka; hiperamylazemia; makroamylazemia; amylasa; lipaza; trypsyna; przewlekłe zapalenie trzustki

Zwiększenie poziomu enzymów trzustkowych w surowicy jest zwykle uważane za przejaw chorób trzustki, przede wszystkim o charakterze zapalnym lub nowotworowym, a rzadziej - za przejaw patologii innych narządów (patrz tabela).

W ostatnich latach badanie poziomu enzymów trzustkowych zostało włączone do przesiewowego panelu badań biochemicznych, w związku z tym coraz częściej przypadkowo wykrywa się bezobjawową hiperfermentemię trzustkową, a standardowe metody diagnostyczne (zbieranie wywiadu, badanie przedmiotowe, USG przezbrzuszne narządów jamy brzusznej) nie wykazują patologii wyjaśniającej nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych. Obecnie nie ma ogólnie przyjętego algorytmu wyszukiwania diagnostycznego w takich przypadkach. Jednocześnie wyniki szeregu badań, które stały się podstawą rekomendacji czołowych ekspertów w dziedzinie pankreatologii, mogą pomóc lekarzowi w podejmowaniu decyzji taktycznych.

W 1978 roku A. Warshaw i K. Lee opisali 17 przypadków przewlekłej hiperamylazemii bez objawów klinicznych ani innych objawów choroby trzustki. W 1988 roku ta sama grupa autorów opisała 117 podobnych przypadków, co sugeruje, że nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych u tych pacjentów nie były związane z patologią trzustki.

W 1996 roku L. Gullo opisał serię 18 przypadków zwiększonej aktywności enzymów trzustkowych (pojedynczy lub łączny 2-15-krotny wzrost całkowitej amylazy, amylazy trzustkowej, lipazy lub trypsyny) u pozornie zdrowych osób. Przypadkowo wykryta hiperfermentemia była powodem pogłębionego badania, ale po szczegółowym zebraniu wywiadu, dokładnym badaniu przedmiotowym i laboratoryjno-instrumentalnym, w tym USG i tomografii komputerowej, narządów jamy brzusznej, a także

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) nie pozwoliła zidentyfikować patologii wyjaśniającej zwiększoną aktywność enzymów trzustkowych. prof. Gullo kontynuował obserwację większości tych pacjentów od 1987 do 2006 roku i zauważył, że w tym okresie utrzymująca się hiperenzymemia utrzymywała się przy braku jawnej choroby trzustki lub innych znanych przyczyn. Autor doszedł do wniosku, że wzrost aktywności enzymów trzustkowych u tych pacjentów ma charakter łagodny, dlatego opisaną anomalię nazwał przewlekłym niepatologicznym hiperenzymem trzustkowym, łagodnym hiperenzymem trzustkowym, czyli zespołem Gullo. W większości przypadków w przypadku tego zespołu wzrasta poziom co najmniej dwóch enzymów trzustkowych, w innych przypadkach występuje izolowany wzrost aktywności amylazy lub lipazy, często niewielki (1,5-4 razy). Po stymulacji sekretyną obserwuje się dalszy wzrost początkowo podwyższonego poziomu enzymów trzustkowych, przy czym przewód Wirsunga rozszerza się w takim samym stopniu jak u zdrowych ochotników bez hiperenzymu. Dlatego łagodnej hiperfermentemii nie można wiązać ze zwężeniem przewodu trzustkowego.

W 2000 roku prof. Gullo opisał kilka rodzin, w których co najmniej dwoje krewnych, w tym dzieci, miało bezobjawowy wzrost aktywności enzymów trzustkowych. Określił ten stan jako „rodzinną hiperfermentemię trzustkową”. Później opisał 15 kolejnych przypadków łagodnej hiperenzymemii trzustki u dzieci. W tym kontekście interesujące są wyniki badania E. Tsianos i wsp. . Zmierzyli poziom amylazy całkowitej, a także izoenzymów (izoamylazy B i P) u 92 ochotników w Anglii, podzielonych na 3 podgrupy etniczne.

Przyczyny hiperfermentemii trzustkowej z objawami klinicznymi

Choroby i czynniki prowokujące

Patologia trzustki i innych narządów jamy brzusznej

Choroby innych narządów i inne stany

Przyjmowanie leków

Ostre zapalenie trzustki lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki, niedrożność przewodu trzustkowego (kamienie, guzy), ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego następstwa endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej, operacje narządów jamy brzusznej, operacje kardiochirurgiczne, przeszczepienie wątroby, wtórne zapalenie trzustki w chorobach narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej (perforacja wrzodu żołądka, niedrożność jelit, zakrzepica krezki, zapalenie otrzewnej, niedrożność pętli doprowadzającej jelito cienkie po resekcji żołądka, uchyłki okołoampułkowe, choroby zapalne jelit, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie jajowodu, ciąża pozamaciczna endometrioza), tętniak rozwarstwiający aorty zstępującej, uraz brzucha, choroby wątroby (wirusowe zapalenie wątroby, marskość wątroby)

Rak płuc, jajników, tarczycy, jelita grubego, prostata, nerki, gruczoły sutkowe, hemoblastoza

AIDS, stany krytyczne u pacjentów intensywnej terapii (m.in. różnego rodzaju wstrząsy, kwasica, krwotoki śródczaszkowe), ostra porfiria, SLE i inne choroby reumatyczne, toksyczna martwica naskórka, leptospiroza, sarkoidoza

Choroby gruczołów ślinowych (świnka, kamica i nowotwory gruczołów ślinowych, choroba Sjogrena), makroamylazemia i makrolipasemia, niewydolność nerek(zmniejszony klirens enzymów trzustkowych), alkoholizm (ostre zatrucie alkoholem), guz chromochłonny, zakrzepica

Paracetamol, kortykosteroidy, azatiopryna, efedryna, rytodryna, cytostatyki, roksytromycyna, cyklosporyna, klozapina, pentamidyna, dydanozyna, opiaty

Notatka. SLE – toczeń rumieniowaty układowy.

py: rdzenni Anglicy, Azjaci i osoby pochodzenia zachodnioindyjskiego Stwierdzono, że aktywność amylazy w surowicy jest wyższa u imigrantów niż u rdzennych Anglików. Autorzy doszli do wniosku, że te różnice w aktywności amylazy w surowicy mogą być uwarunkowane genetycznie i nazwali ten stan hiperamylazemią etniczną. Skupili się także na konieczności opracowania standardów etnicznych, aby uniknąć błędów diagnostycznych i taktycznych.

W specjalnie zaprojektowanym badaniu codziennie przez pięć kolejnych dni oznaczono aktywność enzymów trzustkowych (lipazy, amylazy całkowitej, amylazy trzustkowej, trypsyny) u 42 pacjentów, u których zdiagnozowano zespół Gullo. U wszystkich pacjentów wykazano wyraźne wahania poziomu enzymów, u 33 (78,6%) z nich w ciągu kilku dni powrócił on do normy, a następnie ponownie wzrósł. Gullo zaproponował rozważenie takiej zmienności jak kryterium diagnostycznełagodna hiperenzymemia trzustki i codzienne oznaczanie poziomu odpowiednich enzymów przez pięć dni powinno zostać uwzględnione w planie badań takich pacjentów.

Obecnie do publikacji przygotowywany jest raport z badań E. Gaia881 i wsp. . Podsumowali wyniki 5-letniej obserwacji 183 pacjentów z łagodną hiperenzymemią trzustkową. U 74,9% z nich wzrósł poziom lipazy i obu izoenzymów amylazy, u 7,2% tylko lipazy, u 6,3% tylko amylazy, a poziom lipazy wzrósł w większym stopniu. Zauważyli także znaczną zmienność aktywności enzymów aż do ich tymczasowej normalizacji.

Jednocześnie Gullo zwrócił uwagę, że w kilku przypadkach bezobjawowy wzrost aktywności enzymów trzustkowych łączył się z zespołem Gilberta, z bezobjawowym wzrostem poziomu CPK lub transaminaz przy braku oczywistej choroby wątroby. Obserwował także pacjenta z łagodną hiperamylazemią, u którego klinicznie, a także w badaniu USG i TK narządów jamy brzusznej nie stwierdzono patologii trzustki. Osiem lat później, w wieku 56 lat, u tego pacjenta wystąpiła żółtaczka i zdiagnozowano u niego raka trzustki. Omawiając takie przypadki, prof. Gullo zwrócił uwagę, że nie jest możliwe potwierdzenie ani zaprzeczenie obecności lub braku związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy wykrytą patologią a hiperenzymem trzustkowym. W związku z tym zaproponował wprowadzenie zasady monitorowania pacjentów z przypuszczalnie łagodną hiperfermentemią trzustkową przez co najmniej 1–2 lata przed ostatecznym ustaleniem diagnozy, w przypadku braku danych klinicznych i laboratoryjno-instrumentalnych potwierdzających inną chorobę.

Tak, Re77DN i in. wykazali, że przewlekła, bezobjawowa hiperfermentemia trzustki okazuje się rzeczywiście łagodna tylko w połowie przypadków, tj. nie ma wykrywalnego podłoża morfologicznego. Szczegółowo zbadali 75 pacjentów w wieku od 19 do 78 lat, u których przez co najmniej sześć miesięcy występował bezobjawowy wzrost aktywności jednego lub większej liczby hormonów trzustki.

enzymów (kryteriami wykluczenia była obecność niewydolności nerek i celiakii). Plan badań obejmował (jedno lub więcej badań): MSCT narządów jamy brzusznej ze wzmocnieniem kontrastowym (44 chorych), cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (MRCP – 50 chorych), USG endoskopowe (16 chorych). Badania laboratoryjne obejmowały kliniczne badanie krwi, oznaczenie poziomu transaminaz, transpeptydazy gamma-glutamylowej (GGTP), bilirubiny całkowitej, fosfatazy alkalicznej (ALP), totalna proteina, albuminy, globuliny, cholesterol, triglicerydy, wapń, CA 19-9, a także badanie makroamylazemii metodą selektywnego strącania. Przewlekłe zapalenie trzustki rozpoznano u 20 (26,7%) chorych, wewnątrzprzewodowe brodawkowate guzy śluzowe trzustki u 5 (5,7%), gruczolakoraka przewodowego trzustki u 3, chorobę Leśniowskiego-Crohna u 2, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby u 4, 3 makroamylazemię, 1 u każdego pacjenta występowało autoimmunologiczne zapalenie trzustki i łagodna torbiel trzustki, u 2 pacjentów stwierdzono torbielakogruczolaka surowiczego. Tylko w 4 przypadkach stwierdzono hiperenzymię rodzinną, a u 31 (41,3%) hiperenzymię przewlekłą niepatologiczną. Autorzy doszli do wniosku, że taktyka „obserwuj i czekaj” w przypadku przewlekłej bezobjawowej hiperenzymemii trzustki jest niedopuszczalna i ostrożna. wyszukiwanie diagnostyczne w celu zidentyfikowania przyczyny, którą można znaleźć u dużej części tych pacjentów.

Badanie A. Amodio i in. włączono 160 pacjentów (wiek 49,6±13,6 lat), u których występował długotrwały (ponad sześć miesięcy) wzrost aktywności enzymów trzustkowych przy braku objawów klinicznych. Kryteria wykluczenia opracowano z uwzględnieniem znanych przyczyn hiperfermentemii trzustkowej: zdiagnozowanych wcześniej chorób trzustki, marskości wątroby, celiakii, niewydolności nerek, endometriozy, kamicy żółciowej z objawami klinicznymi, cukrzyca, wcześniej wykonane zabiegi endoskopowe obejmujące brodawkę Vatera, interwencje chirurgiczne przebyte infekcje żołądka, dwunastnicy lub dróg żółciowych, a także spożycie alkoholu >40 g dziennie. U wszystkich pacjentów włączonych do końcowej analizy wykonano MRI narządów jamy brzusznej oraz MRCP ze stymulacją sekretyną. Badania laboratoryjne obejmowały oznaczenie poziomu amylazy całkowitej, amylazy trzustkowej i lipazy (badano także krewnych pierwszego stopnia), podstawowe parametry nerek i wątroby, badania w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, badania serologiczne w kierunku celiakii, oznaczenie cholesterolu i trójglicerydów poziomy. Izolowany wzrost aktywności amylazy wykryto u 59 pacjentów, lipazy u jednego, a łączny wzrost aktywności obu enzymów u 100 pacjentów. Prawidłowe dane dotyczące wyników MRCP przed wprowadzeniem sekretyny stwierdzono u 117 (73%) chorych, natomiast po stymulacji sekretyną – tylko u 80 (50%). Zmiany patologiczne wykryte po stymulacji sekretyną: cysty (4 chorych; 2,5%), rozlane poszerzenie przewodu Wirsunga (31; 19,4%), odcinkowe poszerzenie przewodu Wirsunga (11; 6,9%), rozlane poszerzenie małych przewodów ( 41 ; 25,6%), ogniskowe poszerzenie małych przewodów (17; 10,6%), Santorini-

cele (5; 3,1%), nowotwory (5; 3,1%). W 14,4% przypadków zidentyfikowane zmiany uznano za istotne klinicznie, ponieważ wpływały na taktykę postępowania tych pacjentów. I tak 5 chorych operowano z powodu stwierdzonych guzów endokrynnych (3 chorych), raka trzustki (1) i wewnątrzprzewodowego brodawkowatego guza śluzowego (1), kolejnych 18 chorych pozostawało na obserwacji ze względu na wykryte guzy wewnątrzprzewodowe (17) lub guz endokrynny (1). . W 20% przypadków zmiany w przewodach trzustkowych uważa się za wczesny objaw przewlekłego zapalenia trzustki. W 26 (19,5%) przypadkach wykryto rodzinną, bezobjawową hiperfermentemię trzustkową, jednakże częstość występowania anomalii układu przewodowego według wyników MRCP ze stymulacją sekretyną w tej podgrupie pacjentów nie różniła się od pozostałych chorych. U 11 (6,9%) pacjentów po raz pierwszy rozpoznano wirusowe zapalenie wątroby, niewydolność nerek lub celiakię, które mogą powodować hiperfermentemię trzustkową. Zatem tylko u połowy pacjentów z bezobjawową hiperfermentemią trzustkową po dokładnym badaniu rozpoznano zespół Gullo, w pozostałych przypadkach zidentyfikowano konkretną przyczynę. Zdaniem autorów wyniki ich badania wskazują, że w przypadku bezobjawowej hiperfermentemii trzustkowej konieczne jest wykonanie MRCP ze stymulacją sekretyną oraz badanie w celu wykluczenia pozatrzustkowych przyczyn hiperfermentemii. Do tych samych wniosków doszli autorzy innych badań oceniających informatywność MRCP ze stymulacją sekretyną w bezobjawowej hiperfermentemii trzustkowej. Taktyka obserwacji za pomocą powtarzanego USG narządów jamy brzusznej po 3-6 miesiącach nie usprawiedliwia się: chociaż w większości przypadków nie będzie to występować klinicznie w tym czasie istotne komplikacje możliwe istniejące choroby, wartość diagnostyczna USG po 3-6 miesiącach będzie minimalna.

F. Galludd i in. porównali wstępne i ostateczne rozpoznanie u 51 pacjentów z bezobjawową hiperamylazemią (izolowaną lub w połączeniu z hiperlipasemią). Początkowo u 31 chorych rozpoznano przewlekłe zapalenie trzustki, nawracające u 13, a u 7 chorych rozpoznanie pozostawało niejasne. Wszyscy pacjenci byli badani co najmniej trzykrotnie w odstępie co najmniej sześciu miesięcy. Oprócz zebrania dolegliwości i wywiadu u wszystkich pacjentów wykonano badania laboratoryjne (amylaza całkowita, izoamylaza ślinowa i trzustkowa, lipaza trzustkowa, amylazuria dobowa, profil lipidowy, klirens kreatyniny, poziom CA 19-9) i instrumentalne (USG narządów jamy brzusznej, w średnio 3 badania w okresie obserwacji, tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej ze wzmocnieniem kontrastowym, powtórzona w 34 przypadkach). Dodatkowo w 21 przypadkach wykonano ERCP, w 25 przypadkach MRCP, a w 11 ultrasonografię endoskopową. U wszystkich pacjentów te badania instrumentalne nie wykazały żadnej klinicznie istotnej patologii. Ostateczne rozpoznania podzielono następująco: hiperamylazemia ślinowa – 13 (25,4%) przypadków, makroamylazemia – 18 (35,2%), łagodna hiperamylazemia trzustkowa – 20 (39,2%). Kryteria diagnostyczne łagodnej hiperamylazemii trzustkowej były zgodne z kryteriami opisanymi wcześniej przez Gullo. Rozpoznanie hiperamylazemii ślinowej stawiano w przypadku wzrostu aktywności amylazy całkowitej w surowicy, głównie pod wpływem izoamylazy ślinowej (60%). Autorzy zalecają w takim wypadku skierowanie pacjenta na konsultację stomatologiczną, badanie USG i/lub scyntygrafię ślinianek w celu ustalenia przyczyny (kamica sialowa, guzy ślinianek, świnka, zespół Sjögrena). Wykryto makroamylazemię wraz ze wzrostem poziom ogólny amylazy z prawidłowym poziomem lipazy i prawidłową lub zmniejszoną amylazurią (normalnie 400-600 U/l) w połączeniu ze zmniejszeniem stosunku klirensu amylazy do klirensu kreatyniny poniżej 1%.

Makroamylazemia to stan, w którym we krwi krążą kompleksy prawidłowej amylazy surowicy z białkami lub węglowodanami (mogą występować także polimeryczne formy enzymów lub nieprawidłowa amylaza, ale istnienia takich form nie udowodniono). Warto także wspomnieć, że w literaturze pojawiają się wzmianki o makrolipasemii. Objawy kliniczne mogą być nieobecne, czasami możliwy jest ból brzucha. W 1964 r. P. Wilding i in. opisali obraz kliniczny pacjenta z długotrwałą bezobjawową hiperamylazemią, którą wyjaśniono wiązaniem amylazy z globulinami surowicy. Następnie J. Berk i in. opublikowali dane uzyskane z obserwacji trzech pacjentów z tym samym zjawiskiem i zaproponowali termin „makroamylazemia”. Patologię tę szczegółowo opisano w recenzji N.B. Gubergritsa i in. . Ten stan występuje z powodu pojawienia się we krwi

przepływ enzymatycznie aktywnych makrocząsteczkowych kompleksów białek lub węglowodanów z amylazą (głównie ślinową, S-amylazą). Najczęściej makroamylaza jest kompleksem amylazy z białkiem wielkocząsteczkowym, zwykle IgA, rzadziej IgG. Ze względu na duży rozmiar kompleksy te są słabo filtrowane przez nerki i zatrzymują się w krwiobiegu. Według różnych autorów częstość występowania makroamylazemii waha się od 0,4% u osób zdrowych do 8,4% u pacjentów z hiperamylazemią. Istnieją trzy typy makroamylazemii. Typ 1 – przetrwała hiperamylazemia, wysoka zawartość kompleks makroamylazy w surowicy i obniżone stężenie amylazy w moczu; typ 2 - także hiperamylazemia, niewielki spadek poziomu amylazy w moczu, stosunek makroamylazy do zwykłej amylazy w surowicy jest znacznie mniejszy niż w przypadku makroamylazy typu 1; typ 3 – prawidłowa aktywność amylazy w surowicy, moczu oraz niski stosunek makroamylazy do zwykłej amylazy w surowicy. Prostą i przystępną metodą diagnozowania makroamylazemii jest oznaczenie stosunku klirensu amylazy (Ca) do kreatyniny (Ck). W tym celu oznacza się stężenie kreatyniny i amylazy w codziennym moczu oraz kreatyniny i amylazy we krwi (badanie wykonuje się rano na czczo).

Wskaźnik oblicza się według następującego wzoru:

Ka/Kk = mocz/krew AK krew/K mocz 100%,

gdzie A mocz to poziom amylazy w moczu; I krew - poziom amylazy we krwi; K mocz - poziom kreatyniny w moczu; Do krwi - poziom kreatyniny we krwi. Należy zwrócić szczególną uwagę, aby zapewnić zgodność jednostek miary każdego wskaźnika w moczu i krwi. Obniżenie stosunku klirensu amylazy do kreatyniny o mniej niż 1% przy zachowanej czynności nerek z dużym prawdopodobieństwem potwierdza rozpoznanie makroamylazemii, inne postacie hiperamylazemii charakteryzują się wzrostem tego stosunku o ponad 1% (w granicach normy 1- 4% lub powyżej normy).

W celu wykazania możliwości sprawdzenia przyczyny hiperenzymemii trzustki przedstawiamy obserwację 28-letniego pacjenta, u którego podczas badania przed operacją skrzywionej przegrody nosowej przypadkowo wykryto izolowaną hiperamylazemię w wyniku w którym pacjentce odmówiono operacji do czasu wyjaśnienia przyczyn wzrostu aktywności amylazy. Dobry stan zdrowia, brak chorób współistniejących lub nawykowych zatruć, nieprawidłowe badanie przedmiotowe, prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, z wyjątkiem amylazy, a także brak patologii w badaniu ultrasonograficznym narządów jamy brzusznej nie wyjaśniały sytuacji. Po powtórnym badaniu poziom alfa-amylazy we krwi wynosił 360 U/L, w moczu – 200 U/L, stężenie kreatyniny we krwi – 80 µmol/L, w moczu – 17,7 mmol/L ( co równa się 17 700 µmol/L – przeliczenie na te same jednostki miary, w których oznacza się kreatyninę we krwi). Stosunek Ka/Kk u naszego pacjenta wynosił:

Ka/Kk = (200/360)(80/17700) 100% = 0,26%.

Na podstawie powyższych danych rozpoznano makroamylazemię typu 1, która przy braku innych nieprawidłowości i chorób nie stanowi przeciwwskazania do planowego zabiegu operacyjnego.

Przypadek długotrwałej (12 lat) obserwacji pacjenta chorego na makroamylazemię opisał D.I. Abdulganieva i in. . Rozpoznanie postawiono w 5. roku stabilnego wzrostu aktywności amylazy, jednak nawet po tym okresie pacjent nadal poddawał się okresowym badaniom i leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki, co doprowadziło do rozwoju wstrząsu anafilaktycznego na skutek podania niepotrzebnego leku. lek (słodycze). Zatem postawienie w odpowiednim czasie prawidłowej diagnozy u pacjentów z bezobjawowymi nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych może faktycznie mieć istotny wpływ na ich dalszą ocenę, leczenie i samopoczucie.

Niestety, zmniejszenie stosunku klirensu amylazy do kreatyniny występuje nie tylko w makroamylazemii, podobne zmiany obserwuje się także w hiperamylazemii typu S. Ponadto makroamylazemii typu 2 i 3 nie mogą towarzyszyć zmiany klirensu amylazy i jej zawartości w moczu. Dlatego w celu wiarygodnego rozpoznania makroamylazemii konieczne są dodatkowe badania. Do diagnostyki makroamylazemii wykorzystuje się chromatografię kolumnową, cieczową przyspieszoną, cienkowarstwową, ultrawirowanie, elektroforezę, ogniskowanie izoelektryczne, wytrącanie glikolem polietylenowym, ocenę wrażliwości termicznej amylazy, metody immunologiczne (reakcja z przeciwciałami monoklonalnymi, zastosowanie surowicy odpornościowej na immunoglobuliny) - składniki kompleksu makroamylazy). Bardzo

Algorytm diagnostyczny bezobjawowej hiperfermentemii trzustkowej.

Najprostszymi i najszybszymi metodami diagnozowania makroamylazemii są elektroforeza i test na glikolu polietylenowym. Niestety żadne z powyższych badań nie jest wykonywane w dostępnych nam laboratoriach. Wydaje się, że z podobnym problemem borykają się zarówno klinicyści krajowi, jak i zagraniczni, dlatego makroamylazemię często rozpoznaje się jedynie na podstawie braku objawów klinicznych w połączeniu ze zmniejszeniem stosunku klirensu amylazy do kreatyniny. Jednocześnie należy pamiętać, że makroamylazemia może czasami współistnieć z chorobami trzustki. Dlatego podejrzenie makroamylazemii nie neguje konieczności dalszych badań pacjenta w celu wykluczenia patologii trzustki i poszukiwania innych możliwych przyczyn makroamylazemii (celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, WZJG, reumatoidalne zapalenie stawów, SLE, choroby wątroby, HIV, chłoniak, rak tarczycy, rak nerkowokomórkowy; ponadto makroamylazemia często wiąże się z zespołem Gilberta).

Na koniec nie możemy zapominać, że bezobjawowa hiperamylazemia może być objawem zespołu paranowotworowego lub ektopowej produkcji amylazy (zwykle typu S). nowotwory złośliwe. W ten sposób opisano wytwarzanie amylazy przez nowotwory płuc, szpiczaka, guza chromochłonnego i inne nowotwory (patrz tabela). W związku z tym w niejasnych diagnostycznie przypadkach hiperfermentemii trzustkowej należy rozważyć kwestię przeprowadzenia szczegółowego badania onkologicznego.

Na podstawie danych literaturowych proponujemy algorytm diagnostyczny bezobjawowego wzrostu poziomu enzymów trzustkowych (patrz ryc.). W pierwszym etapie należy wykonać przesiewowe badania laboratoryjne, aby wykluczyć zapalenie wątroby, celiakię i niewydolność nerek jako przyczyny zwiększonej aktywności enzymów trzustkowych. Wzrost zawartości CA 19-9 zwiększa czujność w obliczu możliwego raka trzustki, w celu wykluczenia wyraźnych zmian strukturalnych w trzustce wykonuje się badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej. Jednocześnie oznacza się poziom amylazy całkowitej, S- i P-izoamylazy, lipazy i trypsyny, a także dzienne wydalanie amylazy z moczem, obliczając stosunek klirensu amylazy do klirensu kreatyniny. W przypadku izolowanej hiperamylazemii spowodowanej frakcją śliny należy wykluczyć patologię gruczołów ślinowych. Ze względu na to, że izolowanemu wzrostowi aktywności S-amylazy nie może towarzyszyć wzrost amylazurii i zmniejszenie stosunku klirensu amylazy do kreatyniny, po wykluczeniu patologii gruczołów ślinowych konieczne jest wykonanie badania w celu rozpoznania możliwej makroamylazy , a także szczegółowe badanie onkologiczne, ponieważ hiperamylazemia często występuje w zespole paranowotworowym reprezentowanym przez S-amylazę.

Zmniejszenie dziennej amylazurii w połączeniu ze zmniejszeniem stosunku klirensu amylazy do kreatyniny przy braku dolegliwości i innych nieprawidłowości w badaniu pozwala na rozpoznanie makroamylazemii. Dalsze poszukiwania diagnostyczne w tym przypadku zależą od możliwości badanie laboratoryjne w celu potwierdzenia makroamylazemii i identyfikacji chorób związanych z rozwojem makroamylazemii. Ponadto obecność makroamylazemii nie wyklucza współistniejącej choroby trzustki, dlatego niezależnie od potwierdzenia makroamylazemii, czy też nie, wskazana jest kontynuacja badań instrumentalnych.

W przypadku zwiększonej amylazurii w połączeniu z prawidłowym stosunkiem klirensu amylazy i kreatyniny u pacjentów z hiperenzymem trzustkowym konieczne jest szczegółowe badanie trzustki. Najbardziej czułą metodą jest MRCP ze stymulacją sekretyną, a jeśli ta metoda nie jest możliwa, można zastosować ultrasonografię endoskopową lub tomografię komputerową z kontrastem. Zaleca się badanie poziomu enzymów trzustkowych u krewnych pierwszego stopnia w celu identyfikacji rodzinnego hiperenzymu trzustkowego, a także codzienne oznaczanie poziomu enzymów trzustkowych u pacjenta przez pięć kolejnych dni. W przypadku braku patologii strukturalnej trzustki, zgodnie z wynikami badań instrumentalnych w połączeniu z wyraźnymi wahaniami aktywności enzymów trzustkowych z dnia na dzień, najbardziej prawdopodobne staje się rozpoznanie łagodnej hiperenzymii trzustki (zespół Gullo). Jeżeli w ciągu 2-letniej obserwacji powtarzane badania laboratoryjne i instrumentalne nie wykażą żadnej innej patologii, rozpoznanie zespołu Gullo staje się ostateczne.

LITERATURA (str. 1-2 1, 24, 25 ZOBACZ BIBLIOGRAFIE)

22. Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagoreko Yu.A. Makroamylazemia – nieszkodliwe błędne przekonanie czy niebezpieczna niewiedza? Suchasna gastroenterologia. 2006; 32(6): 93-9.

23. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Khafizova A.Kh. itp. Czy hiperamylazemia zawsze wiąże się z przewlekłym zapaleniem trzustki? Medycyna praktyczna. 2011; 55(7): 157-9.

1. Siegenthaler W., wyd. Diagnostyka różnicowa w chorobach wewnętrznych: od objawu do diagnozy. 1. wydanie angielskie. Stuttgart; Nowy Jork: Thieme; 2007.

2. Frulloni L., Patrizi F., Bernardoni L., Cavallini G. Hiperenzymemia trzustkowa: znaczenie kliniczne i podejście diagnostyczne. JOP. 2005; 6(6): 536-51.

3. Warshaw A.L., Lee K.H. Makroamylazemia i inne przewlekłe nieswoiste hiperamylazemie: osobliwości chemiczne czy jednostki kliniczne? Jestem. J. Surg. 1978; 135 ust. 4): 488-93.

4. Warshaw A.L., Hawboldt M.M. Zastanawiająca uporczywa hiperamylazemia, prawdopodobnie ani trzustkowa, ani patologiczna. Jestem. J. Surg. 1988; 155 ust. 3: 453-6.

5. Gullo L. Przewlekła niepatologiczna hiperamylazemia pochodzenia trzustkowego. Gastroenterologia. 1996; 110(6): 1905-8.

6. Gullo L. Łagodna hiperenzymemia trzustki. Kopać. Live Dis. 2007; 39 ust. 7): 698-702.

7. Gullo L., Ventrucci M., Barakat B., Migliori M., Tomassetti P., Pezzilli R. Wpływ sekretyny na enzymy trzustkowe w surowicy i na przewód Wirsunga w przewlekłej niepatologicznej hiperenzymie trzustki. Pankreatologia. 2003; 3(3): 191-4.

8. Gullo L. Rodzinna hiperenzymemia trzustki. Trzustka. 2000; 20 ust. 2: 158-60.

9. Gullo L., Migliori M. Łagodna hiperenzymemia trzustki u dzieci. EUR. J. Pediatr. 2007; 166 ust. 2: 125-9.

10. Tsianos E.B., Jalali M.T., Gowenlock A.H., Braganza J.M. „Hiperamylazaemia” etniczna: wyjaśnienie za pomocą analizy izoamylazy. Clin. Chim. Akta. 1982; 124 ust. 1: 13-21.

11. Gullo L. Codzienne zmiany stężenia enzymów trzustkowych w surowicy w łagodnej hiperenzymiemi trzustki. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 5(1): 70-4.

12. Galassi E., Birtolo C., Migliori M., Bastagli L. i in. 5-letnie doświadczenie w łagodnej hiperenzymiemi trzustki. Trzustka. 16 kwietnia 2014 r. .

13. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Casadei R., Campana D. i in. Przewlekła bezobjawowa hiperenzymemia trzustki jest stanem łagodnym tylko w połowie przypadków: badanie prospektywne. Zeskanuj. J. Gastroenterol. 2009; 44(7): 888-93.

14. Amodio A., Manfredi R., Katsotourchi A.M., Gabbrielli A. i in. Prospektywna ocena pacjentów z przewlekłą bezobjawową hiperenzymią trzustkową. Jestem. J. Gastroenterol. 2012; 107(7): 1089-95.

15. Testoni P.A., Mariani A., Curioni S., Giussani A. i in. Nieprawidłowości przewodów trzustkowych udokumentowane za pomocą MRCP ze wzmocnieniem sekretyny u bezobjawowych osób z przewlekłą hiperenzymią trzustkową. Jestem. J. Gastroenterol. 2009; 104(7): 1780-6.

16. Donati F., Boraschi P., Gigoni R., Salemi S. i in. Cholangio-pankreatografia MR stymulowana sekretyną w ocenie bezobjawowych pacjentów z nieswoistą hiperenzymią trzustkową. EUR. J. Ra-diol. 2010; 75(2): e38-44.

17. Gallucci F., Buono R., Ferrara L., Madrid E. i in. Przewlekła bezobjawowa hiperamylazemia niezwiązana z chorobami trzustki. Adw. Med. Nauka. 2010; 55 ust. 2: 143-5.

18. Bode C., Riederer J., Brauner B., Bode J. C. Makrolipasemia: rzadka przyczyna utrzymującego się podwyższonego poziomu lipazy w surowicy. Jestem. J. Gastroenterol. 1990; 85(4): 412-6.

19. Oita T., Yamashiro A., Mizutani F., Tamura A. i in. Jednoczesna obecność makroamylazy i makrolipazy u pacjenta z celiakią. RinshoByori. 2003; 51(10): 974-7.

20. Wilding P., Cooke W.T., Nicholson G.I. Amylaza związana z globuliną: przyczyna utrzymującego się podwyższonego poziomu w surowicy. Anna. Stażysta. Med. 1964; 60(6): 1053-9.

21. Berk J.E., Kizu H., Wilding P., Searcy R.L. Makroamylazemia: nowo poznana przyczyna podwyższonej aktywności amylazy w surowicy. N.Angielski J. Med. 1967; 277(18): 941-6.

22. Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagoreko Yu.A. Makroamylasemia: czy to nieszkodliwe złudzenie czy niebezpieczna ignorancja? Suchasna gastroenterologia. 2006; 32(6): 93-9. (po ukraińsku)

23. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Khafizova A.Kh. i in. Czy hiperamylazemia zawsze jest konsekwencją przewlekłego zapalenia trzustki? Medycyna Prakticheskaya. 2011; 55(7): 157-9. (po rosyjsku)

24. Crook MA Hiperamylazemia: nie zapomnij o zdiagnozowanym raku ma. Anna. Clin. Biochemia. Opublikowano w Internecie przed drukiem 5 listopada 2013 r., doi: 10.1177/0004563213510490

25. Mariani A. Przewlekła bezobjawowa hiperenzymemia trzustki: czy jest to łagodna anomalia czy choroba? JOP. 2010; 11 ust. 2: 95-8.

Otrzymano 25.05.14 Otrzymano 25.05.14

Zwiększenie tempa syntezy enzymów w komórkach.

Wzrost liczby komórek syntetyzujących enzym.

Zwiększona przepuszczalność błony komórkowe.

Martwica (śmierć) komórek.

Zastosowanie enzymów w medycynie

Do diagnostyki przesiewowej- testy losowe.

Do diagnozowania chorób(transaminaza asparaginowa – do diagnostyki zawału mięśnia sercowego, transaminaza alaninowa – do diagnostyki chorób wątroby).

Dla diagnostyka różnicowa (fosfataza kwaśna – rak prostaty, fosfataza zasadowa – kość, przerzuty nowotworowe).

Do leczenia chorób:

a) terapia zastępcza (w przypadku chorób żołądkowo-jelitowych stosuje się pepsynę, pankreatynę, festal, panzinorm, mezim-forte - są to enzymy hydrolityczne, w przypadku zapalenia trzustki można stosować inhibitory enzymów);

b) w leczeniu chorób i eliminowaniu procesów patologicznych enzymy służą do:

niszczenie martwej tkanki (w leczeniu oparzeń, wrzodów, ropni - trypsyna, chymotrypsyna, nukleaza);

upłynnianie lepkiej wydzieliny w leczeniu zapalenia oskrzeli (trypsyna, chymotrypsyna, broncholityna);

do wygładzania blizn pooperacyjnych (proteazy, lidazy, nukleazy);

w celu zniszczenia skrzepów krwi (streptokinaza, fibrynolizyna).

Zastosowanie enzymów w stomatologii: do leczenia próchnicy, zapalenia miazgi, zapalenia przyzębia, zapalenia dziąseł, aftowego zapalenia jamy ustnej, owrzodzeń jamy ustnej.

Enzymy można stosować samodzielnie (tabletki, proszki, aerozole, roztwory) lub na nośniku, czyli w postaci unieruchomionej (żele, maści, pasty). Immobilizowane enzymy mają przedłużone działanie.

WSTĘP DO METABOLIZMU. CENTRALNE SZLAKI METABOLICZNE.

Metabolizm - zespół reakcji chemicznych zachodzących w komórkach organizmu od momentu wejścia składniki odżywcze do organizmu aż do powstania końcowych produktów metabolizmu.

zaopatrywanie komórek w energię chemiczną;

przekształcanie cząsteczek żywności w elementy konstrukcyjne;

składanie składników komórkowych (białek, lipidów, kwasów nukleinowych) z tych bloków;

synteza i niszczenie wyspecjalizowanych cząsteczek biologicznych (hem, cholina).

Szlak metaboliczny - sekwencja przemian chemicznych substancji. Szlaki metaboliczne są wieloetapowe, wzajemnie powiązane, regulowane i skoordynowane przestrzennie. Są liniowe (rozkład i synteza glikogenu, glikoliza itp.) i cykliczne (cykl kwasu trikarboksylowego, cykl ornitynowy):

P jest przykładem liniowego szlaku metabolicznego, gdzie S jest substratem początkowym, P jest produktem końcowym, A, B, C, D są metabolitami (produktami pośrednimi).

Nazywa się enzymy (enzym), które określają szybkość całego procesu jako całości klucz , katalizują reakcje nieodwracalne, mają strukturę czwartorzędową i są łatwo regulowane.

2 strony metabolizmu

Katabolizm - proces podziału złożonych cząsteczek na prostsze, któremu towarzyszy uwolnienie energii.

Anabolizm proces syntezy substancji złożonych z prostszych, który wiąże się z wydatkowaniem energii w postaci ATP.

Anabolizm i katabolizm są ze sobą ściśle powiązane:

na poziomiesubstraty (źródła węgla)

na poziomie źródła energii

katabolizm  ATP  anabolizm.

Bezpośrednia konwersja energii chemicznej substratów na energię wysokoenergetycznych wiązań ATP jest niemożliwa. Proces ten dzieli się na dwa etapy:

S  energia chemiczna  ATP

Rozważmy etap 1 - uwolnienie energii na przykładzie ogólnego schematu katabolizmu.

Końcowe produkty wymiany:

- utworzone przez deaminację;

WSPÓŁ- powstający w wyniku dekarboksylacji;

O - powstaje w wyniku utleniania wodoru tlenem w łańcuchu oddechowym (oddychanie tkankowe).

 Faza kataboliczna następuje w przewód pokarmowy i sprowadza się do reakcji hydrolizy składników odżywczych. Energia chemiczna jest rozpraszana w postaci ciepła.

Etap  (katabolizm wewnątrzkomórkowy) następuje w cytoplazma i mitochondria. Energia chemiczna jest częściowo rozpraszana w postaci ciepła, częściowo akumulowana w postaci zredukowanych form koenzymu, a częściowo magazynowana w wysokoenergetycznych wiązaniach ATP (fosforylacja substratu).

 W którym następuje końcowy etap katabolizmu mitochondria i sprowadza się do powstania końcowych produktów wymiany CO2 i H2O. Energia chemiczna jest częściowo rozpraszana w postaci ciepła, z czego 40–45% jest magazynowane w postaci ATP (fosforylacja oksydacyjna).

W kontakcie z

Wirusowe zapalenie wątroby to grupa chorób człowieka wywoływanych przez różne wirusy hepatotropowe o wielu mechanizmach przenoszenia i objawiająca się przeważnie uszkodzeniem wątroby z upośledzeniem jej funkcji, zatruciem, zespołami dyspeptycznymi, a często także powiększeniem wątroby i żółtaczką.

Do najczęściej występujących i badanych wirusowych zapaleń wątroby u ludzi zalicza się wirusowe zapalenie wątroby typu A, wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C, wirusowe zapalenie wątroby typu D, wirusowe zapalenie wątroby typu E. Omówiono nowych kandydatów na rolę czynników sprawczych zapalenia wątroby. Są to wirusy G, F, TTV, SEN V itp. Poważny problem Obecnie reprezentują mieszane zapalenie wątroby.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY PRZENOSZONE W KALU-USTĘ
Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A
Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest ostrą cykliczną infekcją wirusową przenoszącą patogen drogą kałowo-ustną, charakteryzującą się upośledzoną funkcją wątroby.

Epidemiologia
Wirusowe zapalenie wątroby typu A to infekcja jelitowa, ciężka antroponoza.

Źródłem zakażenia są pacjenci z niewidocznymi i jawnymi postaciami wirusowego zapalenia wątroby typu A. Największe znaczenie epidemiologiczne mają osoby z subklinicznymi, zatartymi i anistterycznymi postaciami choroby, których liczba może być wielokrotnie większa niż liczba pacjentów z żółtaczką wirusowe zapalenie wątroby typu A. Zakażenie osób kontaktowych możliwe jest od zakończenia okresu inkubacji, najintensywniej trwa w okresie prodromalnym (przed żółtaczką) i utrzymuje się w pierwszych dniach szczytu choroby (żółtaczka). Całkowity czas wydalania wirusa z kałem zwykle nie przekracza 2-3 tygodni. W ostatnich latach wykazano, że wiremia w wirusowym zapaleniu wątroby typu A może trwać dłużej (78-300 dni i więcej). Fekalno-ustny mechanizm przenoszenia patogenu realizowany jest poprzez kontakt z wodą, pożywieniem i gospodarstwem domowym, przy czym bezwzględna przewaga drogi wodnej zapewnia ogniska i epidemie wirusowego zapalenia wątroby typu A. Możliwość przeniesienia zapalenia wątroby przez kontakt krwi (pozajelitowy) Wirus (około 5%) od pacjentów z jawnymi i niezauważonymi postaciami zakażenia (zakażenie potransfuzyjne wirusowym zapaleniem wątroby typu A u pacjentów z hemofilią, zakażenie osób używających narkotyków dożylnie).

Nie można wykluczyć przeniesienia patogenu drogą płciową, które ułatwia rozwiązłość, obecność innych infekcji przenoszonych drogą płciową. niekonwencjonalne zachowanie stosunek seksualny (głównie kontakt oralny i analny). Występuje głównie u dzieci i młodych dorosłych; W ostatnich latach znacząco wzrosła liczba przypadków wirusowego zapalenia wątroby typu A u osób po 30., a nawet 40. roku życia. Choroba charakteryzuje się sezonowością (głównie okres letnio-jesienny). Częstotliwość wzlotów i upadków choroby waha się od 5 do 20 lat. Podatność na wirusowe zapalenie wątroby typu A jest wysoka. Klasyfikacja

Istnieją niewidoczne (subkliniczne) i oczywiste formy wirusowego zapalenia wątroby typu A. Ta ostatnia obejmuje formy wymazane, annikteryczne i żółtaczkowe. Na podstawie nasilenia przepływu rozróżnia się łagodny, umiarkowane nasilenie i ciężkie formy, wzdłuż przepływu - ostre i długotrwałe. Nie obserwuje się przewlekłych postaci wirusowego zapalenia wątroby typu A.

Etiologia
Czynnik sprawczy – wirus zapalenia wątroby typu A (HAV) – należy do rodziny Picornaviridae, rodzaju Hepatovirus.

Otwarty w 1973 roku przez S. Feinstone'a. HAV to mały wirus kwasu rybonukleinowego (RNA), który ma jeden specyficzny Ag (HAAg), który jest wysoce immunogenny. Znane są cztery genotypy wirusa HAV należące do tego samego serotypu, co powoduje rozwój odporności krzyżowej.

Anty-HAV IgM krążą we krwi od pierwszych dni choroby przez krótki czas (2-4 miesiące), a pojawiające się później HAV IgG pozostają w organizmie długi czas. Wirus zapalenia wątroby typu A charakteryzuje się dużą opornością środowisko jest jednak wrażliwy na promieniowanie ultrafioletowe i gotowanie (umiera po 5 minutach).

Patogeneza
Bramą wejściową są błony śluzowe przewodu pokarmowego. Pierwotna replikacja wirusa zachodzi w śródbłonku naczyń jelita cienkiego i krezkowych węzłach chłonnych. Następnie następuje wiremia (klinicznie objawiająca się zespołem zatrucia), a następnie rozsiew patogenu do wątroby (konsekwencja hepatotropowego charakteru wirusa). Replikacja HAV w hepatocytach prowadzi do dysfunkcji błon komórkowych i metabolizmu wewnątrzkomórkowego wraz z rozwojem cytolizy i zwyrodnieniem komórek wątroby. Równolegle z cytopatycznym działaniem wirusa (w wirusowym zapaleniu wątroby typu A jest to wiodące) pewną rolę przypisuje się mechanizmom uszkadzającym układ odpornościowy. W rezultacie rozwijają się zespoły kliniczne i biochemiczne charakterystyczne dla zapalenia wątroby - cytolityczne, mezenchymalno-zapalne, cholestatyczne. Patogeneza powikłań ciążowych.

Patogeneza powikłań ciążowych w wirusowym zapaleniu wątroby typu A nie została dostatecznie poznana, m.in. ze względu na ich dużą rzadkość.

Obraz kliniczny
Wirusowe zapalenie wątroby typu A charakteryzuje się polimorfizmem objawów klinicznych i samoograniczającym się charakterem z odwracalnymi zmianami strukturalnymi i funkcjonalnymi w wątrobie.

Często dominuje forma nieoczywista, jej rozpoznanie jest możliwe jedynie za pomocą testu immunoenzymatycznego podczas badania osób kontaktowych i chorych (w ogniskach epidemicznych). Manifestowane formy występują z kolejną zmianą okresów: inkubacja, prodromal (przed żółtaczką w żółtaczkowej postaci choroby), szczyt (żółtaczka w obecności żółtaczki), rekonwalescencja. Niezbyt często, ale możliwe są nawroty i powikłania zakażenia. Średni okres inkubacji wynosi 15–45 dni. Okres prodromalny trwa 5-7 dni i objawia się różnymi objawami klinicznymi. Zgodnie z wiodącym zespołem zwyczajowo rozróżnia się grypopodobny (gorączkowy), dyspeptyczny, astenowegetatywny i najczęściej obserwowany mieszany wariant prodromu z odpowiednimi objawami klinicznymi. Po 1-4 dniach od pojawienia się pierwszych objawów choroby zmienia się kolor moczu (na brązowy o różnej intensywności), kał ulega przebarwieniu (acholia), uzyskując konsystencję i kolor białej (szarej) glinki. Już w okresie prodromalnym możliwe jest powiększenie wątroby z tkliwością wątroby przy badaniu palpacyjnym. Czasami śledziona również nieznacznie się powiększa. Okres szczytowy trwa średnio 2-3 tygodnie (z wahaniami od 1 tygodnia do 1,5-2 miesięcy, z rozwojem nawrotu - do 6 miesięcy lub dłużej). Początek tego okresu w postaci żółtaczkowej charakteryzuje się żółtaczkowym zabarwieniem widocznych błon śluzowych i skóry. Jednocześnie samopoczucie pacjentów zauważalnie się poprawia, objawy okresu prodromalnego łagodzą się lub całkowicie znikają. Jednocześnie może utrzymywać się powiększenie wątroby - pacjenci niepokoją się ciężkością i wzdęciem w okolicy nadbrzusza, umiarkowanym bólem w prawym podżebrzu. W 1/3 przypadków w tym okresie obserwuje się powiększenie śledziony.

Wraz z zanikiem żółtaczki i przywróceniem normalnego koloru moczu i kału rozpoczyna się okres rekonwalescencji. Jego czas trwania wynosi od 1-2 do 812 miesięcy (w zależności od obecności lub braku nawrotów, zaostrzeń i charakterystyki przebiegu choroby). Wymazane i annikteryczne postacie wirusowego zapalenia wątroby typu A są zwykle łagodne, bezobjawowe szybka rekonwalescencja. Częstotliwość przewlekłych postaci manifestacyjnych nie przekracza 5-10%, w tych przypadkach obserwuje się wydłużenie okresu szczytowego lub okresu rekonwalescencji (z nawrotami lub bez nawrotów, zaostrzeń), po którym następuje powrót do zdrowia klinicznego i laboratoryjnego. Wirusowe zapalenie wątroby typu A u kobiet w ciąży przebiega w taki sam sposób, jak u kobiet niebędących w ciąży. Nie ma ryzyka przeniesienia patogenu w okresie prenatalnym.

Powikłania ciąży
W rzadkich, ciężkich i przewlekłych postaciach wirusowego zapalenia wątroby typu A możliwy jest przedwczesny poród, a w pojedynczych przypadkach - samoistne poronienia. Może istnieć ryzyko poronienia, przedwczesnego lub wczesnego pęknięcia płynu owodniowego. U kobiet w ciąży z wirusowym zapaleniem wątroby typu A, podobnie jak w przypadku innych chorób pozagenitalnych, nieco częściej niż w populacji ogólnej rozwija się wczesna toksyczność i gestoza (w tym podczas porodu).

Diagnostyka
Anamneza
Rozpoznanie zapalenia wątroby ustala się na podstawie przesłanek epidemiologicznych (kontakt z chorym na wirusowe zapalenie wątroby typu A), danych wywiadowczych (zespoły objawów okresu prodromalnego), oznak ciemnienia moczu i acholii kału.

Badanie lekarskie
W obiektywnym badaniu głównymi objawami są żółtaczka widocznych błon śluzowych (wędzidełka języka, twardówki), skóry, niewielkie lub umiarkowane powiększenie oraz tkliwość/ból wątroby przy badaniu palpacyjnym, znacznie rzadziej - lekkie powiększenie śledziony.

Badania laboratoryjne
Najbardziej stałym i diagnostycznie znaczącym biochemicznym objawem zapalenia wątroby jest wzrost aktywności enzymu komórkowego wątrobowego aminotransferazy alaninowej 10-krotnie lub więcej w porównaniu z normą. Głównym markerem zespołu cytolizy jest hipertransferasemia. Wzrost aktywności aminotransferazy alaninowej rozpoczyna się pod koniec okresu prodromalnego, osiąga maksimum w szczytowym okresie zapalenia wątroby, stopniowo maleje i normalizuje się podczas rekonwalescencji, wskazując na powrót do zdrowia. Hiperfermentemia jest charakterystyczna nie tylko dla żółtaczkowych, ale także anikterycznych postaci zapalenia wątroby. Naruszenie metabolizmu pigmentów charakteryzuje się pojawieniem się urobilinogenu i pigmentów żółciowych w moczu, wzrostem zawartości bilirubiny we krwi, głównie sprzężonej (bilirubina związana, bezpośrednia). Zespół mezenchymalno-zapalny wykrywa się poprzez oznaczenie próbek osadu białkowego. W przypadku zapalenia wątroby wzrasta poziom testu tymolowego, a miano sublimacyjne maleje. Stopień ich odchylenia od normy jest proporcjonalny do ciężkości infekcji. W wielu przypadkach obserwuje się hipocholesterolemię z powodu zmniejszenia jej syntezy przez uszkodzone hepatocyty. Zapalenie wątroby bez warstw bakteryjnych charakteryzuje się leukopenią, neutropenią, względną i bezwzględną limfocytozą i monocytozą oraz prawidłową szybkością sedymentacji erytrocytów (często 23 mm/h).Weryfikację wirusowego zapalenia wątroby typu A przeprowadza się za pomocą enzymatycznego testu immunosorpcyjnego. Rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu A uznaje się za potwierdzone, gdy w surowicy krwi w okresie prodromalnym i szczytowym oznacza się przeciwciała IgM anty-HAV. Anty-HAV IgG wykrywa się zwykle już w okresie rekonwalescencji.

Studia instrumentalne
Podczas wykonywania badania USG czasami jest to określane zmiany rozproszone wątroby i zwiększenie jej echogeniczności. W badaniu ultrasonograficznym nie ma charakterystycznych objawów zapalenia wątroby.

Diagnostyka różnicowa
Wirusowe zapalenie wątroby typu A różni się przede wszystkim od innych etiologicznych postaci zapalenia wątroby (B i C, mieszane zapalenie wątroby), ponieważ w 40-70% przypadków żółtaczki u kobiet w ciąży ma charakter wirusowy. Podstawą ich rozróżnienia jest zastosowanie i prawidłowa interpretacja wyników immunoenzymatycznego testu. Czasami konieczne staje się odróżnienie wirusowego zapalenia wątroby, w tym wirusowego zapalenia wątroby typu A, od tzw. towarzyszącego zapalenia wątroby (mononukleoza zakaźna, pseudotuberkuloza, jersinioza jelitowa, leptospiroza itp.). W tych przypadkach podstawą rozróżnienia uszkodzenia wątroby jest prawidłowa ocena objawów, które nie tylko towarzyszą zapaleniu wątroby, ale decydują o obrazie klinicznym choroby. Ostatecznym rozwiązaniem problemu różnicowania wirusowego zapalenia wątroby od innych infekcyjnych zmian w wątrobie jest zastosowanie odpowiednich, specyficznych metod badań bakteriologicznych i serologicznych.

W niektórych przypadkach diagnostyka różnicowa wirusowego zapalenia wątroby i żółtaczki bezpośrednio związanej z ciążą jest trudniejsza. W przewlekłej chorobie ziarniniakowej na pierwszy plan wysuwa się swędzenie skóry o różnym nasileniu, któremu towarzyszy zazwyczaj łagodna żółtaczka. W przewlekłej chorobie ziarniniakowej nie występuje hepatosplenomegalia, podobnie jak zatrucie. Hepatoza charakteryzuje się leukocytozą i zwiększoną szybkością sedymentacji erytrocytów. Zawartość bilirubiny sprzężonej w surowicy nieznacznie wzrasta i w większości przypadków nie występuje hiperenzymemia. Jednak u niektórych kobiet w ciąży aktywność jest nadal zwiększona - takie opcje są najtrudniejsze w diagnostyce różnicowej. Zawartość cholesterolu jest zwykle zwiększona. Wreszcie, w przypadku przewlekłej choroby ziarniniakowej nie ma markerów wirusowego zapalenia wątroby (wyjątki od tej reguły są możliwe, jeśli przewlekła choroba ziarniniakowa rozwija się na tle przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, to znaczy przy połączonej patologii, której częstotliwość rośnie wszędzie w ostatnich latach).

Największe trudności pojawiają się przy różnicowaniu ciężkich postaci zapalenia wątroby (zwykle wirusa zapalenia wątroby typu B) od zespołu Sheehana – ostrej stłuszczeniowej wątroby kobiet w ciąży. Ich podobieństwa kliniczne mogą być bardzo znaczące. Prawidłowe różnicowanie zapalenia wątroby i ostrej gestozy tłuszczowej u kobiet w ciąży najłatwiej ułatwia szczegółowe badanie biochemiczne, zwłaszcza gdy wskazane jest, aby w trzecim trymestrze ciąży kobieta w ciąży powinna być leczona antybiotykami tetracyklinowymi w dużych dawkach. Wątroba w ostrej stłuszczeniowej gestozie kobiet w ciąży zwykle nie jest powiększona, obserwuje się objawy rozsianego zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, hipoproteinemię (często z wodobrzuszem), azotemię i wysoką leukocytozę. Zawartość bilirubiny bezpośredniej (skoniugowanej) wzrasta umiarkowanie lub nieznacznie, aktywność markerów cytolizy jest niska. Zwiększa się aktywność fosfatazy alkalicznej, zmniejsza się test sublimacyjny, jednak wskaźniki te nie mają różnicowej wartości diagnostycznej, ponieważ są również charakterystyczne dla zapalenia wątroby, a także zmniejszenia protrombiny. Wręcz przeciwnie, hipoglikemia, której prawie nie można skorygować, i niewyrównana kwasica metaboliczna, charakterystyczna dla ostrej stłuszczeniowej wątroby kobiet w ciąży i niecharakterystyczna dla zapalenia wątroby, są bardzo pouczające. Nie ma markerów zapalenia wątroby, chyba że mówimy o współistniejącej patologii.

Obecnie rzadką opcją diagnostyki różnicowej jest zapalenie wątroby i stan przedrzucawkowy z uszkodzeniem wątroby. Ostatni - skrajny stopień nasilenie stanu przedrzucawkowego ze wszystkimi jego objawami, stale narastające w miarę upływu czasu przy nieodpowiednim leczeniu ciężkiego stanu przedrzucawkowego. Biochemiczne objawy cytolizy i zaburzeń barwnikowych są wyrażone umiarkowanie lub słabo w stanie przedrzucawkowym i nie korelują z nasileniem innych objawów powikłań ciąży i ogólne warunki chory. Czasami u kobiet w ciąży z żółtaczką, która występuje w przypadku ciężkiej wczesnej zatrucia, czasami zdarzają się błędy w diagnozowaniu wirusowego zapalenia wątroby, głównie wirusowego zapalenia wątroby typu A. W tym przypadku na pierwszy plan wysuwają się powtarzające się „nadmierne” wymioty i odwodnienie. Przebieg powikłania, w przeciwieństwie do zapalenia wątroby, nie jest cykliczny, żółtaczka jest łagodna, zespół zatrucia występuje nieistotnie, wątroba i śledziona pozostają w prawidłowych rozmiarach.

Zawartość bilirubiny rzadko przekracza normę więcej niż 2 razy i zwykle wzrasta z powodu frakcji nieskoniugowanej (pośredniej, niezwiązanej). Zwykle nie obserwuje się wzrostu aktywności aminotransferazy alaninowej i nie występuje zespół DIC. Często w przypadku zatrucia rozwija się acetonuria, co nie zdarza się w przypadku zapalenia wątroby. Wreszcie, przy wczesnej zatruciu nie określa się immunoserologicznych markerów zapalenia wątroby.

Przy różnicowaniu wirusowego zapalenia wątroby typu A (i innego zapalenia wątroby) od zespołu HELLP podstawą jest obecność niedokrwistości hemolitycznej, trombocytopenii i podwyższony poziom bilirubiny nieskoniugowanej (pośredniej, wolnej). Nadciśnienie tętnicze może pomóc w diagnostyce różnicowej, ponieważ w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A istnieje tendencja do niedociśnienia (jeśli pacjent nie cierpi na nadciśnienie lub patologia nerek). Wirusowe zapalenie wątroby typu A nie ma zaostrzającego wpływu na przebieg zespołu HELLP.

Gdy pojawia się zespół żółtaczki (żółciowe zabarwienie widocznych błon śluzowych i skóry, ciemnienie moczu, acholia w stolcu, zwiększona zawartość bilirubiny), powiększenie wątroby, powiększenie śledziony, zespół zatrucia i gorączka, zwiększona aktywność enzymów komórkowych wątrobowych (aminotransferazy alaninowej) na tle leukopenia i prawidłowa/obniżona szybkość sedymentacji erytrocytów wymaga konsultacji ze specjalistą chorób zakaźnych i wspólnego monitorowania kobiety ciężarnej z lekarzem położnikiem.

Przykład sformułowania diagnozy
Wirusowe zapalenie wątroby typu A, postać żółtaczkowa, przebieg ciężki. Ciąża 32 tygodnie.

Leczenie
Leczenie niefarmakologiczne
Większość chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu A, w tym kobiety w ciąży, nie wymaga aktywnego leczenia farmakologicznego. Podstawą leczenia pacjentów jest łagodny reżim i racjonalna dieta. W szczytowym okresie infekcji wskazane jest leżenie w łóżku. Ważna jest ilość spożywanych płynów (najlepiej alkalicznych) - co najmniej 2 litry dziennie.Przez 6 miesięcy po wyzdrowieniu należy ograniczyć aktywność fizyczną i zaleca się łagodną (mechanicznie i termicznie) dietę z wyjątkiem pikantnych, tłustych potraw i alkohol.

Farmakoterapia
W przypadku ciężkiego zatrucia przeprowadza się detoksykację dożylną (roztwory soli, dekstrany, albuminy). Detoksykatory przyjmowane doustnie dają dobry efekt. W okresie rekonwalescencji przepisuje się multiwitaminy i hepatoprotektory w celu przywrócenia zaburzonego metabolizmu. W przypadku dyskinez dróg żółciowych po zapaleniu wątroby przepisywane są leki przeciwskurczowe i środki żółciopędne.

Chirurgia
Nie ma leczenia chirurgicznego wirusowego zapalenia wątroby typu A. Przerywanie ciąży z powodu zapalenia wątroby nie jest wskazane, ponieważ może pogorszyć rokowanie choroby. Wyjątkiem jest wystąpienie odklejenia łożyska z krwawieniem, groźba pęknięcia macicy.

Hospitalizacja pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu A nie jest konieczna. Pacjenci mogą przebywać w domu pod opieką lekarza ambulatoryjnego (z wyjątkiem osób zamieszkałych w domach studenckich, co jest podyktowane względami antyepidemicznymi). Jeśli chodzi o kobiety w ciąży chore na wirusowe zapalenie wątroby typu A, należy je hospitalizować w szpitalu zakaźnym w celu kontroli i wczesnego rozpoznania zagrożenia powikłaniami ciążowymi oraz zapobiegania niepożądanym wynikom ciąży. W szpitalu kobietę ciężarną powinno obserwować dwóch lekarzy prowadzących – specjalista chorób zakaźnych i położnik.

Powikłania ciąży występujące u pacjentki z wirusowym zapaleniem wątroby typu A w dowolnym trymestrze są korygowane zgodnie z zasadami przyjętymi w położnictwie, za pomocą odpowiednich metod i środków. To samo dotyczy powikłań podczas porodu i okresu poporodowego. Wskazania do hospitalizacji Kobiety w ciąży chore na wirusowe zapalenie wątroby, w tym wirusowe zapalenie wątroby typu A, hospitalizowane są w szpitalu zakaźnym zgodnie ze wskazaniami klinicznymi (w celu monitorowania przebiegu ciąży, zapobiegania i terminowego korygowania ewentualnych powikłań ciąży).

Ocena skuteczności leczenia
Terapia wirusowego zapalenia wątroby typu A jest dość dobrze rozwinięta, większość pacjentów całkowicie wraca do zdrowia. Śmiertelność nie przekracza 0,2-0,4% i jest związana z ciężką współistniejącą patologią. Przy odpowiedniej taktyce postępowania z kobietą w ciąży i właściwym wspólnym monitorowaniu przez położnika i specjalistę chorób zakaźnych, przebieg ciąży u kobiet chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu A jest również korzystny (dla matki, płodu i noworodka).

Za najlepszą taktykę porodu u pacjentki z wirusowym zapaleniem wątroby typu A uważa się poród w trybie pilnym.

Informacja dla pacjenta
Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest ostrą infekcją jelitową, dlatego jednym z głównych warunków ochrony przed nią jest ścisłe przestrzeganie zasad higieny osobistej. Aby uniknąć infekcji seksualnej (bardzo rzadko), należy wykluczyć kontakt seksualny oralno-analny. Jeśli choroba rozwinie się u kobiety w ciąży, wymagana jest hospitalizacja. Oznaczanie anty-HAV IgM u noworodka przez 3 miesiące nie wskazuje na jego infekcję, ponieważ są one przenoszone przez matkę. Karmienie piersią jest dozwolone pod warunkiem zachowania wszelkich zasad higieny (pielęgnacja sutków itp.). Stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest dopuszczalne nie wcześniej niż 8-2 miesiące po chorobie. Nie ma przeciwwskazań do stosowania innych środków antykoncepcyjnych. Powtarzająca się ciąża jest możliwa 1-2 lata po zapaleniu wątroby.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E
Wirusowe zapalenie wątroby typu E to ostra wirusowa infekcja jelitowa z uszkodzeniem wątroby, występująca cyklicznie, skłonna do rozprzestrzeniania się epidemii, głównie w regionach o klimacie tropikalnym i subtropikalnym; charakteryzuje się szczególnym nasileniem i dużą częstością występowania działań niepożądanych u kobiet w ciąży.

Synonimy
wirusowe zapalenie wątroby typu E; zapalenie wątroby inne niż A i inne niż B z mechanizmem zakażenia kałowo-ustnego.

Epidemiologia
Epidemiologia wirusowego zapalenia wątroby typu E ma wiele podobieństw z epidemiologią wirusowego zapalenia wątroby typu A (patrz wyżej). Rezerwuarami patogenu zapalenia wątroby typu E mogą być gryzonie i świnie. Główną drogą przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu E jest woda, rzadziej – pokarmowa (m.in. poprzez spożycie surowych lub słabo przetworzonych termicznie mięczaków i skorupiaków). Bardzo rzadko odnotowuje się trasy kontaktowe i domowe. Dawka zakaźna patogenu zapalenia wątroby typu E jest 2 razy wyższa niż dawki wirusa zapalenia wątroby typu A. Podatność jest uniwersalna. Najczęściej chorują osoby w wieku 15-0 lat, a wśród nich są mężczyźni i mieszkańcy wsi. Możliwe są duże ogniska i epidemie, głównie jesienią, w tropikach - w porze deszczowej. Możliwe jest, że infekcja może przenieść się do strefy środkowej („zapalenie wątroby podróżnych”, ale nie towarzyszy temu rozprzestrzenianie się choroby ani ogniska choroby).

Klasyfikacja
Istnieją postacie nieoczywiste i oczywiste, jak w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A. U kobiet w ciąży zakażonych po 24 tygodniu ciąży możliwe są postacie piorunujące o wysokiej śmiertelności (20-5%); Opisano ogniska choroby ze śmiertelnością na poziomie 40–80% przypadków. W zależności od ciężkości przebiegu kobiety w ciąży dzielą się na formy łagodne (do 4%), umiarkowane (około 70%) i ciężkie (25-28%). Nie ma przewlekłych postaci wirusowego zapalenia wątroby typu E.

Etiologia
Czynnikiem sprawczym jest wirus zapalenia wątroby typu E (HEV), zawierający RNA. Znane są trzy genotypy, izolowane w różnych regionach. HEV jest mniej trwały w środowisku niż HAV.

Patogeneza
Pod względem głównych cech jest podobny do patogenezy wirusowego zapalenia wątroby typu A. Za główne ogniwo uważa się bezpośredni efekt cytopatyczny HEV z cytolizą hepatocytów. Procesy immunopatologiczne nie odgrywają znaczącej roli. Odpowiedź immunologiczna następuje szybko, co prowadzi do złagodzenia choroby. Podobnie jak wirusowe zapalenie wątroby typu A, wirusowe zapalenie wątroby typu E jest infekcją samoograniczającą się. Nie badano przyczyn i mechanizmu szczególnie ciężkiego wirusowego zapalenia wątroby typu E u kobiet w ciąży. W przypadku piorunujących postaci wirusowego zapalenia wątroby typu E u kobiet w ciąży obserwuje się masywną lub submasywną martwicę wątroby.Patogeneza powikłań ciążowych

Patogeneza powikłań ciążowych w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu E nie jest szczegółowo poznana. W przypadku piorunującego przebiegu infekcji w pierwszych dniach choroby (nie później niż w 17. dniu choroby) rozwija się ostra niewydolność wątroby aż do śpiączki wątrobowej; U prawie połowy kobiet w ciąży jednocześnie pojawia się i postępuje niewydolność nerek. Zespół DIC jako składnik niewydolności wątroby przyczynia się do wystąpienia krwawień i dużej utraty krwi podczas porodu. Na tym tle często dochodzi do samoistnych poronień, przedporodowej śmierci płodu i martwego porodu. Dzieci urodzone żywe mają objawy ciężkiego niedotlenienia, opóźniony rozwój płodu, nie są przystosowane do życia pozamacicznego i zwykle umierają w ciągu pierwszych trzech miesięcy po urodzeniu.

Obraz kliniczny
Okres wylęgania wynosi od 20 do 80 dni. Okres prodromalny trwa zwykle 3-7 dni i klinicznie przebiega jak w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A. Niektórzy pacjenci skarżą się na bóle stawów i biegunkę. W szczytowym okresie wirusowego zapalenia wątroby typu E, gdy pojawia się żółtaczka, stan zdrowia, w przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby typu A, zwykle nie ulega poprawie. U mężczyzn i kobiety niebędące w ciąży wirusowe zapalenie wątroby typu E występuje z tym samym zespołem objawów, co w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A. Z reguły obserwuje się powiększenie wątroby; Splenomegalia występuje bardzo rzadko. Manifestacja choroby trwa 3 tygodnie i kończy się wyzdrowieniem (w zdecydowanej większości przypadków). Okres rekonwalescencji trwa dłużej niż w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A.

Powikłania ciąży
Wysokie ryzyko powikłań ciąży dla matki i płodu, często zakończonych zgonem, występuje w przypadku ciężkich, szczególnie piorunujących postaci wirusowego zapalenia wątroby typu E. Najbardziej niebezpieczne przypadki mają miejsce, gdy kobieta w ciąży zostaje zakażona HEV w drugiej połowie ciąży ( po 24 tygodniach). W przypadku tych postaci wirusowego zapalenia wątroby typu E obraz kliniczny bardziej przypomina najcięższe postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B. Żółtaczka stale narasta, wzrasta gorączka, szybko rozwija się niewydolność wątroby i nerek oraz nasilają się objawy rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu E kobiety w ciąży często doświadczają zwiększonej hemolizy czerwonych krwinek z hemoglobinurią, co pogarsza niewydolność nerek. Hemoglobinuria jest wczesnym objawem rozpoczynającego się pogorszenia stanu kobiety w ciąży i fatalnym rokowaniem dla jej życia i zdrowia.W przypadku samoistnego przerwania ciąży stan kobiety gwałtownie się pogarsza, a ryzyko śmierci jest możliwe. Podczas porodu prawdopodobieństwo masywnego krwawienia jest niezwykle wysokie, podobnie jak w okresie poporodowym. Niektórzy autorzy nie wykluczają możliwości przenoszenia wertykalnego patogenu. Najpoważniejszym powikłaniem ciąży jest także śmierć płodu przed, wewnątrz i po urodzeniu. Prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka praktycznie nie istnieje, a ryzyko przeżycia noworodka jest bardzo małe.

Diagnostyka
Anamneza
Rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu E możliwe jest po uwzględnieniu historii epidemiologicznej (pobyt na obszarach, gdzie wirusowe zapalenie wątroby typu E ma charakter endemiczny) oraz historii choroby.

Badania laboratoryjne
Weryfikację wirusowego zapalenia wątroby typu E przeprowadza się poprzez wykrycie we krwi IgM anty-HEV za pomocą enzymatycznego testu immunoabsorpcyjnego. Przeciwciała te pojawiają się we krwi w 10-12 dniu choroby i krążą przez 1 miesiąc. We wczesnych stadiach infekcji możliwe jest wykrycie RNA HEV we krwi i kale za pomocą reakcji łańcuchowej polimeru. Czasami HEV izoluje się z kału i oznacza w biopsjach wątroby metodą immunofluorescencji.

Diagnostyka różnicowa
Przeprowadza się go w przypadku innych etiologicznych postaci wirusowego zapalenia wątroby i uszkodzenia wątroby związanego z samą ciążą.

Farmakoterapia
Nie ma leków etiotropowych (przeciwwirusowych). Terapia z reguły jest patogenetyczna, ma na celu łagodzenie zatrucia i (w piorunujących postaciach) zwalczanie ostrej niewydolności wątroby i nerek, krwawień i groźby poronienia w trybie resuscytacyjnym.

Chirurgia
Przerywanie ciąży jakąkolwiek metodą jest bezwzględnie przeciwwskazane w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu E. Sztuczne przerwanie ciąży jest możliwe jedynie we wczesnych stadiach ciąży, ale tylko w okresie rekonwalescencji.

Zapobieganie i przewidywanie powikłań ciążowych
W normalnym przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu E leczenie odbywa się w szpitalu, na podstawie kompleksowego badania matki i płodu w celu ustalenia wczesne objawy problemów i ich korygowanie. W przypadku postaci piorunujących te same działania przeprowadza się w trybie intensywnej obserwacji i reanimacji, ale niestety są one nieskuteczne.

Cechy leczenia powikłań ciążowych Główne miejsce w leczeniu powikłań ciążowych należy do położnika, który wykorzystuje wszystkie niezbędne badania, aby przewidzieć ciążę i poprawić stan płodu. Jednocześnie powinien współpracować z nim specjalista chorób zakaźnych i resuscytator, zapewniając detoksykację i terapię śpiączki wątrobowej i niewydolności nerek. Wspólne wysiłki lekarzy mają na celu zwalczanie krwawień. W razie potrzeby w ratowaniu kobiet w ciąży biorą udział nefrolodzy i zespół lekarzy hematologii.

Wskazania do hospitalizacji
Kobieta w ciąży chora na wirusowe zapalenie wątroby typu E powinna być bezwzględnie hospitalizowana w szpitalu zakaźnym, w którym znajduje się oddział (oddziały) położniczy.

Ocena skuteczności leczenia
W populacji ogólnej skuteczność terapii jest dobra, u zdecydowanej większości chorych następuje powrót do zdrowia. Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu E u kobiet w ciąży jest niezadowalające, umiera co czwarta do piątej kobiety, która zachoruje po 24 tygodniu ciąży. Opisano ogniska i epidemie charakteryzujące się śmiertelnością wśród kobiet w ciąży w 40-80% przypadków.

Wybór terminu i sposobu dostawy
Należy zadbać o to, aby kobieta ciężarna nosząca wirusowe zapalenie wątroby typu E przebywała na oddziale (oddziale) położniczym szpitala zakaźnego, z zachowaniem wszelkich środków mających na celu przedłużenie ciąży do terminu porodu.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY Z PRZEKAZANIEM GEMOKONTAKTU PACJENTA
Zapalenie wątroby typu B
Wirusowe zapalenie wątroby typu B to infekcja wirusowa, która objawia się przeważnie uszkodzeniem wątroby i polimorfizmem objawów klinicznych, od nosicielstwa wirusa i ostrego zapalenia wątroby do postępujących postaci przewlekłych, prowadzących do marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego.

Epidemiologia
Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest ostrą antroponozą. Rezerwuarem patogenu i źródłem zakażenia są pacjenci z ostrymi i przewlekłymi postaciami wirusowego zapalenia wątroby typu B, nosiciele wirusa (są to także pacjenci z niewidocznymi postaciami choroby, których liczba jest 10-100 razy większa niż pacjentów z postaciami jawnymi infekcji). Te ostatnie stanowią największe zagrożenie epidemiologiczne dla innych. W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu B pacjent jest zakaźny od połowy okresu inkubacji aż do okresu szczytowego i całkowitego uwolnienia wirusa z organizmu. W przewlekłych postaciach choroby, gdy stwierdza się utrzymywanie się patogenu przez całe życie, pacjenci stanowią stałe zagrożenie jako źródło infekcji.

Mechanizm zakażenia polega na kontakcie z krwią i nie jest przenoszony. Istnieją naturalne i sztuczne drogi zakażenia. Naturalne ścieżki są seksualne i pionowe. Droga płciowa pozwala uznać wirusowe zapalenie wątroby typu B za infekcję przenoszoną drogą płciową. Droga pionowa występuje głównie podczas porodu, około 5% płodów ulega zakażeniu w macicy. W przypadku zakażenia kobiety w trzecim trymestrze ciąży ryzyko zakażenia dziecka sięga 70%, a przy nosicielstwie HBSAg – 10%. Największe ryzyko przeniesienia wirusa z matki na płód obserwuje się w przypadku jednoczesnej obecności HBSAg i HBEAg we krwi kobiety ciężarnej (faza replikacyjna zakażenia) i wysokiego stopnia wiremii. Istnieje możliwość przeniesienia wirusa w gospodarstwie domowym przez kontakt z krwią (dzielenie się maszynkami do golenia, nożyczkami, szczoteczkami do zębów i innymi przedmiotami, gdy może dojść do kontaktu z krwią pacjenta).Sztuczne (sztuczne) drogi przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu B obejmują transfuzję krwi i jej składników ( znaczenie tej drogi w ostatnich latach spada), diagnostycznych i leczniczych manipulacji inwazyjnych wykonywanych przy pomocy słabo wysterylizowanych, czyli zanieczyszczonych krwią narzędzi. W ostatnich dziesięcioleciach na pierwszy plan wysunęły się niemedyczne interwencje pozajelitowe - zastrzyki dożylneśrodki odurzające i ich substytuty. Tatuowanie wiąże się ze znacznymi zagrożeniami, różnego rodzaju nacięcia, obrzezanie itp.

Głównym czynnikiem przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu B jest krew; W przypadku infekcji od pacjenta minimalna zakaźna dawka krwi (7-10 ml) dostaje się do organizmu osoby podatnej. Czynnik wywołujący wirusowe zapalenie wątroby typu B można znaleźć także w innych płynach biologicznych (wydzielinach dróg rodnych) i tkankach. Podatność na wirusowe zapalenie wątroby typu B jest wysoka we wszystkich grupach wiekowych. Do grup wysokiego ryzyka infekcji należą:
- odbiorcy oddana krew(pacjenci z hemofilią, innymi chorobami hematologicznymi, pacjenci przewlekle hemodializowani, pacjenci po przeszczepieniu narządów i tkanek, pacjenci z ciężkimi współistniejącymi patologiami, poddani licznym i zróżnicowanym zabiegom pozajelitowym);
- osoby zażywające narkotyki dożylnie;
- mężczyźni o orientacji homo- i biseksualnej;
- przedstawiciele seksu komercyjnego;
- osoby utrzymujące liczne i rozwiązłe stosunki seksualne (rozwiązłość), szczególnie osoby z chorobami przenoszonymi drogą płciową;
- dzieci pierwszego roku życia (w wyniku możliwej infekcji od matki lub w wyniku zabiegów medycznych);
- pracownicy medyczni mający bezpośredni kontakt z krwią (ryzyko zakażenia zawodowego sięga 10-20%).

Wahania sezonowe nie są typowe dla wirusowego zapalenia wątroby typu B. Rozprzestrzenianie się infekcji jest powszechne. Częstość występowania jest bardzo zróżnicowana. Rosja należy do obszaru o umiarkowanym natężeniu rozprzestrzeniania się wirusowego zapalenia wątroby typu B. Ponad 2/3 wszystkich osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B żyje w regionie azjatyckim.

Klasyfikacja
Wirusowe zapalenie wątroby typu B ma szeroką gamę objawów klinicznych. Wyróżnia się: ostre cykliczne (samoograniczające się) wirusowe zapalenie wątroby typu B (subkliniczne lub niejawne, anikteryczne, żółtaczkowe z przewagą postaci cytolizy lub cholestazy); ostre acykliczne postępujące zapalenie wątroby typu B (piorunująca lub piorunująca, złośliwa postać).

W zależności od ciężkości przebiegu wyróżnia się postacie łagodne, umiarkowane i ciężkie. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B może mieć dwie fazy – replikacyjną i integracyjną, o różnym stopniu aktywności morfologicznej i kliniczno-biochemicznej. Do przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B zalicza się także marskość wątroby i pierwotny rak wątrobowokomórkowy. Niektórzy autorzy wolą nazywać dwie ostatnie formy następstwami przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Etiologia
Czynnikiem sprawczym wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV) jest wirus zawierający DNA (wirion – cząstka Dane) o złożonej strukturze antygenowej. Zidentyfikowano układy antygenowe wirionu: HBSAg (antygen powierzchniowy) (występujący we krwi, hepatocytach, plemnikach, wydzielinach pochwowych, płynie mózgowo-rdzeniowym, płynie stawowym, mleko matki, ślina, łzy, mocz); HBcAg (antygen rdzeniowy) (oznaczany w jądrach i strefie okołojądrowej hepatocytów, nie występuje we krwi); HBsAg (antygen zakaźny) jest obecny we krwi i potwierdza obecność HBcAg w komórkach wątroby. Opisano różne warianty antygenowe wirusa HBV, w tym zmutowane szczepy patogenu oporne na terapię przeciwwirusową. Wirus zapalenia wątroby typu B jest trwały w środowisku zewnętrznym. Inaktywacja poprzez autoklawowanie (30 min), sterylizację suchą parą (160°C, 60 min).

Patogeneza
Przez bramę wejściową wirus zapalenia wątroby typu B wchodzi krwionośnie do wątroby, gdzie następuje replikacja patogenu i jego Ag. nie ma, w przeciwieństwie do HAV i HEV, bezpośredniego działania cytopatycznego; uszkodzenie wątroby następuje na tle immunologicznym, jego stopień zależy od wielu czynników związanych z dawką zakaźną, genotypem wirusa, zjadliwością, a także stanem immunogenetycznym organizmu, aktywnością interferonu i innymi elementami obrony swoistej i nieswoistej. W rezultacie w wątrobie rozwijają się zmiany martwicze i zapalne, odpowiadające zespołom mezenchymalno-zapalnym, cholestatycznym i cytolitycznym.Ostra cykliczna postać wirusowego zapalenia wątroby typu B odpowiada normalnej odpowiedzi na agresję patogenów. Zniknięcie wirusa z organizmu, a w konsekwencji powrót do zdrowia, jest wynikiem zniszczenia wszystkich zakażonych komórek i zahamowania wszystkich faz replikacji patogenu przez interferon. Jednocześnie gromadzą się przeciwciała przeciwko Ag wirusa zapalenia wątroby typu B. Powstałe kompleksy immunologiczne wirusa, przeciwciała przeciwko nim i składnik C3 dopełniacza) ulegają fagocytozie przez makrofagi, w wyniku czego patogen opuszcza organizm pacjenta .

Piorunujące (acykliczne, złośliwe) postacie wirusowego zapalenia wątroby typu B są spowodowane przede wszystkim genetycznie uwarunkowaną hiperergiczną reakcją komórek odpornościowych na obce antygenowo wirusy o niskiej odpowiedzi interferonowej.

Mechanizmy progresji i przewlekłości są związane z niewystarczającą odpowiedzią immunologiczną na tle wysokiej aktywności replikacyjnej wirusa lub małej aktywności replikacyjnej przy integracji materiału genetycznego HBV z genomem hepatocytów; mutacja wirusa, zmniejszona synteza α-interferonu, reakcje autoimmunologiczne, cechy odporności konstytucyjnej. Rozwijające się w niektórych przypadkach mechanizmy autoimmunologiczne są związane z interakcją specyficznych dla wirusa białek wirusowych i podjednostek strukturalnych hepatocytów.

Wraz z postępem ciężkich postaci ostrego i przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B może rozwinąć się toksyczna dystrofia, masywna i submasywna martwica wątroby z ostrą niewydolnością wątroby, na którą cierpią wszystkie rodzaje metabolizmu („burza metaboliczna”. rozwija się masywny zespół krwotoczny, który staje się przyczyną śmierci pacjentów.

Inną opcją progresji wirusowego zapalenia wątroby typu B jest rozwój zwłóknienia wątroby na tle różnym stopniu zapalenie wątroby z dalszą ewolucją do marskości wątroby, a następnie do pierwotnego raka wątrobowokomórkowego.W zajętych hepatocytach we wszystkich postaciach wirusowego zapalenia wątroby typu B często wykrywa się HBV i jego Ag (metoda immunofluorescencyjna, barwienie orceiną, reakcja łańcuchowa polimeru).

Patogeneza powikłań ciążowych
Główną przyczyną powikłań ciążowych są ciężkie zaburzenia metaboliczne w przebiegu ciężkiego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Do najczęstszych z nich należy groźba poronienia i przedwczesne samoistne przerwanie ciąży, zwłaszcza w szczytowym okresie choroby oraz w trzecim trymestrze ciąży. Przedwczesny poród z wirusowym zapaleniem wątroby typu B obserwuje się 1,5 razy częściej niż z wirusowym zapaleniem wątroby typu A. Wirusowe zapalenie wątroby typu B, podobnie jak inne zapalenie wątroby, może wywołać lub pogorszyć przebieg gestozy u kobiety w ciąży, przedwczesne lub wczesne pęknięcie płynu owodniowego oraz stan przedrzucawkowy podczas porodu. Płód chorej matki wymaga szczególnego monitorowania ze względu na możliwość niedotlenienia i opóźnionego rozwoju płodu. Noworodki, które rodzą w trakcie wirusowego zapalenia wątroby typu B, są gorzej przystosowane do życia pozamacicznego i zwykle uzyskują niższą punktację w skali Apgar. Podczas porodu w okresie rekonwalescencji wirusowego zapalenia wątroby typu B praktycznie nie występują powikłania ciąży. Dotyczy to zarówno matki, płodu, jak i noworodka. W przypadku przewlekłego zapalenia wątroby częstość i nasilenie powikłań ciążowych jest znacznie niższa.

Obraz kliniczny
Najczęstszą spośród różnych manifestacyjnych postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B jest ostre cykliczne żółtaczkowe zapalenie wątroby z zespołem cyklicznym. Okres inkubacji tej postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B wynosi od 50 do 180 dni i nie daje objawów klinicznych. Okres prodromalny (przedżółtkowy) trwa średnio 4-10 dni, bardzo rzadko wydłuża się do 3 tygodni. Objawy tego okresu są w zasadzie takie same jak w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A. Cechy charakterystyczne to rzadsza reakcja gorączkowa w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B, częsty rozwój bólów stawów (artralgiczna wersja prodromu). Istnieje również utajony wariant tego okresu (5-7%), kiedy pierwszym objawem klinicznym choroby jest żółtaczka.Pod koniec fazy prodromalnej powiększa się wątroba i rzadziej śledziona; mocz ciemnieje, kał ulega przebarwieniu, w moczu pojawia się urobilirubina, a czasami barwniki żółciowe, a we krwi stwierdza się wzrost aktywności HBSAg i aminotransferazy alaninowej.

Okres żółtaczkowy (lub okres szczytowy) trwa z reguły 2-6 tygodni. możliwe wahania. Przebiega jak w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A, ale zatrucie w większości przypadków nie tylko nie znika lub jest łagodzone, ale może również wzrosnąć. Wątroba nadal się powiększa, dlatego utrzymuje się uczucie ciężkości i ból w prawym podżebrzu. W obecności składnika cholestatycznego może wystąpić swędzenie.

Niebezpiecznym objawem jest zmniejszenie wielkości wątroby (do „pustego podżebrza”, co przy utrzymującej się żółtaczce i zatruciu wskazuje na początkową ostrą niewydolność wątroby. Stopniowe stwardnienie wątroby, zaostrzenie jej krawędzi przy utrzymującej się żółtaczce może być oznaką przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Okres rekonwalescencji przebiega różnie: od 2 miesięcy przy łagodnym przebiegu infekcji do 12 miesięcy z rozwojem nawrotów klinicznych, biochemicznych lub biochemicznych. U kobiet w ciąży wirusowe zapalenie wątroby typu B przebiega w taki sam sposób, jak u kobiet niebędących w ciąży, z tą różnicą, że u nich częściej występuje ciężka postać choroby (10-11%).

Najniebezpieczniejszym powikłaniem ciężkich postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B, zarówno poza ciążą, jak i w czasie ciąży, jest ostra niewydolność wątroby, czyli encefalopatia wątrobowa. Wyróżnia się cztery stadia ostrej niewydolności wątroby: przedśpiączka I, przedśpiączka II, śpiączka, głęboka śpiączka z arefleksją. Ich łączny czas trwania waha się od kilku godzin do kilku dni.

Pierwszymi objawami zagrażającymi rozwojowi ostrej niewydolności wątroby są postępująca hiperbilirubinemia (w wyniku frakcji sprzężonej i wzrostu frakcji bilirubiny pośredniej, wolnej) z jednoczesnym spadkiem aktywności aminotransferazy alaninowej, ostrym (poniżej 45-50) %) zmniejszenie protrombiny i innych czynników krzepnięcia krwi, zwiększenie leukocytozy i małopłytkowości.Ostra niewydolność wątroby całkowicie dominuje w obrazie klinicznym piorunującej postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B, która rozpoczyna się i rozwija szybko, a kończy śmiercią pacjentów w ciągu 2 tygodni.

U 10-15% chorych na ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby, które rozpoznaje się zwykle po 6 miesiącach od wystąpienia klinicznych i biochemicznych objawów choroby. W niektórych przypadkach (przy nierozpoznanym ostrym okresie choroby, z nieoczywistymi, anistterycznymi postaciami wirusowego zapalenia wątroby typu B) rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby ustala się już podczas pierwszego badania pacjenta.

Przewlekłe zapalenie wątroby u wielu pacjentów przebiega bezobjawowo; często wykrywa się go podczas badania w przypadku „niejasnej diagnozy” na podstawie wyników analizy biochemicznej (zwiększona aktywność ALT, proteinemia, markery HBV itp.). Z odpowiednim badanie kliniczne u takich pacjentów można określić hepatomegalię, gęstą konsystencję wątroby i jej spiczastą krawędź. Czasami obserwuje się splenomegalię. W miarę postępu choroby pojawiają się objawy pozawątrobowe - teleangiektazje, rumień dłoni. Stopniowo rozwija się zespół krwotoczny (krwotoki w skórze, najpierw w miejscu wstrzyknięcia, krwawiące dziąsła, krwawienia z nosa i inne krwawienia).

Kiedy włączone są mechanizmy autoimmunologiczne, rozwija się zapalenie naczyń, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie wielostawowe, niedokrwistość, zaburzenia endokrynologiczne i inne. W miarę rozwoju przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B pojawiają się oznaki marskości wątroby - nadciśnienie wrotne, zespół obrzękowo-puchlinowy, hipersplenizm itp.

Za odmianę przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B uważa się tzw. nosicielstwo HBsAg, charakteryzujące się minimalną aktywnością procesu patologicznego i przebiegiem subklinicznym w fazie integracyjnej zakażenia. Zaostrzenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B objawia się zatruciem, zwykle wzrostem temperatury ciała do poziomu podgorączkowego, objawami astenowegetatywnymi, żółtaczką (w większości przypadków umiarkowaną), zespołem krwotocznym i nasilonymi objawami pozawątrobowymi. 30-40% przypadków wirusowego zapalenia wątroby typu B w fazie replikacyjnej kończy się marskością wątroby i pierwotnym rakiem wątroby, natomiast markery HBV można wykryć we krwi i tkance wątroby. Na każdym etapie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B może rozwinąć się ostra niewydolność wątroby, nadciśnienie wrotne, krwawienia z żylaków przełyku, a często także dodatek flory bakteryjnej wraz z rozwojem, zwłaszcza flegmy jelitowej.

U kobiet w ciąży przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B przebiega w taki sam sposób, jak u kobiet niebędących w ciąży, z tymi samymi powikłaniami i skutkami. Główną przyczyną zgonów kobiet ciężarnych chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu B jest ostra niewydolność wątroby, a dokładniej jej stadium terminalne – śpiączka wątrobowa. Śmiertelność kobiet w ciąży chorych na ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B jest 3 razy większa niż kobiet niebędących w ciąży i występuje częściej w trzecim trymestrze ciąży, zwłaszcza ze względu na istniejące powikłania położnicze.

Powikłania ciąży
Charakter i zakres powikłań ciąży w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B są takie same jak w przypadku innego zapalenia wątroby. Do najniebezpieczniejszych należą wewnątrzmaciczna śmierć płodu (w szczytowym okresie zatrucia i żółtaczki u matki), poród martwy, poronienia i porody przedwczesne, które mogą prowadzić do krytycznego pogorszenia stanu pacjentki cierpiącej na ciężką postać wirusowego zapalenia wątroby typu B. przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, rzadko obserwuje się poronienie. Podczas porodu w szczytowym momencie choroby istnieje duże prawdopodobieństwo masywnego krwawienia, a także w okresie poporodowym. W przypadku wertykalnego przeniesienia wirusa HBV z matki na płód u 80% noworodków rozwija się przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B.

Diagnostyka
Rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu B ułatwia prawidłowo i szczegółowo zebrany wywiad epidemiologiczny, który pozwala na zakwalifikowanie pacjenta, w tym kobiety w ciąży, do grupy wysokiego ryzyka zachorowania na wirusowe zapalenie wątroby typu B. Duże znaczenie ma metoda anamnestyczna, pozwalająca na w celu określenia okresowości rozwoju choroby i dolegliwości charakterystycznych dla każdego okresu choroby.Badania fizykalne

Obecność zapalenia wątroby u pacjenta potwierdza pojawienie się żółtaczki, powiększenie wątroby, tkliwość wątroby w badaniu palpacyjnym i powiększenie śledziony. W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B rozpoznanie opiera się na określeniu powiększenia wątroby i śledziony, cech konsystencji wątroby, stanu jej brzegów, zespołu astenowegetatywnego, żółtaczki, teleangiektazji, rumienia dłoni, a w zaawansowanych stadiach - nadciśnienia wrotnego, zespołu obrzękowo-puchwinowego, objawów krwotocznych .

Badania laboratoryjne Nieprawidłową czynność wątroby określa się metodami biochemicznymi (charakteryzuje się zwiększoną aktywnością aminotransferazy alaninowej, zwiększonym stężeniem bilirubiny sprzężonej, obniżoną zawartością białka całkowitego i albumin, dysproteinemią, hipocholesterolemią, zaburzeniami układu krzepnięcia krwi).

Weryfikację wirusowego zapalenia wątroby typu B przeprowadza się za pomocą reakcji uszkodzenia granulocytów, reakcji hemaglutynacji pośredniej, licznikowej immunoelektroforezy, a obecnie najczęściej testu immunoenzymatycznego. Wyróżnia się przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B o wysokiej i niskiej aktywności replikacyjnej, która determinuje charakter i tempo rozwoju procesu patologicznego w wątrobie. Przedłużone krążenie HBEAg wskazuje na aktywną replikację wirusa. W takich przypadkach we krwi wykrywa się HBSAg, anty-HBC IgM i DNA HBV (w reakcji łańcuchowej polimeru). Przewlekły replikacyjny typ wirusowego zapalenia wątroby typu B często charakteryzuje się stałym postępem lub naprzemiennymi zaostrzeniami klinicznymi i biochemicznymi oraz remisjami z umiarkowaną lub znaczną aktywnością procesu patologicznego w wątrobie (zgodnie z badaniem biopsji przyżyciowych).

W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B o niskiej aktywności replikacyjnej we krwi oznacza się HBSAg, anty-HBE IgG i anty-HBC IgG. Wszystko to daje podstawy (zwłaszcza w przypadku prawidłowej lub nieznacznie zwiększonej aktywności aminotransferazy alaninowej) do rozpoznania integracyjnego typu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B, które przebiega łagodnie. Jednak nawet w takich okolicznościach w wątrobie możliwe są transformacje nowotworowe i rozwój nowotworów pierwotnych. rak wątrobowokomórkowy. W 10-15% przypadków faza integracyjna przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B może przekształcić się w fazę replikacyjną. badania laboratoryjne we krwi nosicieli HBsAg ujawnia się funkcjonalna niewydolność wątroby (hiperbilirubinemia, obniżony wskaźnik protrombiny, hipo- i dysproteinemia z hiperbilirubinemią, hipocholesterolemia itp.). W tkance wątroby (materiał z biopsji, sekcji zwłok) wiriony HBV, a także przeciwciała przeciwko HBcAg i innym wirusom można wykryć za pomocą immunofluorescencji lub mikroskopii elektronowej. Test wiązania dopełniacza in situ wykrywa DNA wirusa HBV.

Diagnostyka różnicowa
Diagnozę różnicową przeprowadza się w taki sam sposób, jak w przypadku innego wirusowego zapalenia wątroby. W ostatnich latach pilna stała się potrzeba diagnostyki różnicowej wirusowego zapalenia wątroby typu B z toksycznym uszkodzeniem wątroby (substytuty alkoholu, inne trucizny). Aby rozróżnić te zmiany w wątrobie, ważną rolę odgrywa nieformalne zbieranie informacji anamnestycznych, naturalny rozwój objawów nefropatii pochodzenia toksycznego na tle klinicznych i laboratoryjnych objawów czynnościowej niewydolności wątroby, a często wykrywanie encefalopatii. Wskazania do konsultacji innych specjalistów Wskazania do konsultacji innych specjalistów są takie same jak w przypadku innych wirusowych zapaleń wątroby.

Przykład sformułowania diagnozy
Ciąża 32 tygodnie. Groźba poronienia. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B, postać żółtaczkowa, ciężki przebieg, faza replikacyjna infekcji.

Leczenie
Cele leczenia
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B zależy od ciężkości zakażenia, jego fazy oraz obecności lub braku zaawansowanych stadiów przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Cele leczenia są takie same jak w przypadku innych wirusowych zapaleń wątroby.

Farmakoterapia
W ostatnich latach w leczeniu pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B szeroko stosuje się etiotropowe leki przeciwwirusowe i interferon alfa, ale są one przeciwwskazane w czasie ciąży. W tych przypadkach dominuje terapia patogenetyczna, mająca na celu zmniejszenie zatrucia i zwalczanie zespołów krwotocznych i obrzękowo-puchwinowych.

Chirurgia nie wykonano w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Profilaktyka i przewidywanie powikłań ciążowych Profilaktyka i przewidywanie powikłań ciążowych, mająca na celu dokładne monitorowanie stanu matki i płodu, prowadzona jest w szpitalu zakaźnym z oddziałem (oddziałami) położniczymi.

Cechy leczenia powikłań ciąży
Leczenie powikłań ciążowych u kobiet w ciąży chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu B nie ma żadnych szczególnych cech. Najwięcej uwagi wymagają kobiety w trzecim trymestrze ciąży. Podczas porodu i w okresie poporodowym należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość wystąpienia masywnego krwawienia w przypadku ciężkiej choroby.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami
Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami pojawiają się wraz z rozwojem ostrej niewydolności wątroby, gdy w ratowaniu pacjenta powinni uczestniczyć reanimatorzy, położnicy i specjaliści chorób zakaźnych. W przypadku masywnego krwawienia konieczne jest włączenie hematologa do terapii.

Wskazania do hospitalizacji
Wszystkie pacjentki ze wszystkimi postaciami wirusowego zapalenia wątroby typu B, ciężarne i nieciężarne, bez przerwy przechodzą badania i leczenie w szpitalu zakaźnym.

Ocena skuteczności leczenia
W łagodnych i umiarkowanych postaciach ostrego zapalenia wątroby typu B efekt terapii jest dobry; ciężkie formy wątpliwy. Skuteczność przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B na różnych etapach procesu patologicznego jest różna, ale zawsze wymaga wytrwałości i odpowiedniego monitorowania. Wraz z rozwojem przeszczepiania wątroby zauważalny sukces można osiągnąć nawet w zaawansowanych stadiach choroby.

Wybór terminu i sposobu dostawy
Sztuczne przerwanie ciąży możliwe jest (na prośbę matki) wyłącznie w okresie rekonwalescencji ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Najlepszą taktyką jest przedłużenie ciąży do czasu pilnego porodu drogą naturalną. To samo dotyczy przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Możliwość i bezpieczeństwo stosowania leków przeciwwirusowych w czasie ciąży oraz uzasadnienie stosowania szczepień biernych i czynnych w celu zmniejszenia ryzyka okołoporodowego przeniesienia zakażenia HBV

W czasie ciąży kobiety HBSAg-dodatnie z reguły nie doświadczają zaostrzeń kosmówkowego zapalenia wątroby typu B, poziom aktywności enzymów wątrobowych często normalizuje się, jeśli początkowo był podwyższony. Istnieje jednak kilka doniesień o rozwoju zaostrzeń przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B w czasie ciąży, aż do rozwoju piorunującej niewydolności wątroby. Wiele kobiet doświadcza zaostrzeń zapalenia wątroby w pierwszych miesiącach po porodzie. Opisano także przypadki piorunującego zapalenia wątroby u dzieci urodzonych przez kobiety chore na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B.

Wdrożenie powszechnego programu badań przesiewowych dla kobiet w ciąży oraz immunoprofilaktyki bierno-czynnej noworodków pozwoliło na ograniczenie przenoszenia zakażenia HBV o 5-10%. Jednak aż 30% dzieci urodzonych przez matki będące nosicielkami wirusa zapalenia wątroby typu B i charakteryzujące się wysokim poziomem wiremii, jest opornych na immunoprofilaktykę. Wyniki niedawnego zakrojonego na dużą skalę badania obejmującego 1043 przypadki wykazały, że istnieje liniowa korelacja pomiędzy poziomem DNA wirusa zapalenia wątroby typu B u matki a częstością niepowodzeń immunoprofilaktyki. Nieskuteczną immunoprofilaktykę częściej stwierdza się, gdy poziom wiremii u matki przekracza 200 000 IU/ml.

W takich przypadkach należy zalecić kobiecie w ciąży terapię przeciwwirusową, aby zmniejszyć ryzyko okołoporodowego przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu B z matki na dziecko. Pomimo stosunkowo niewielkiej liczby badań nierandomizowanych dotyczących tego zagadnienia oraz niskiego poziomu dowodów dla każdego z nich z osobna, można oprzeć się na metaanalizie badań przeprowadzonych na wynikach skojarzonej terapii przeciwwirusowej (lamiwudyną lub telbiwudyną ) w trzecim trymestrze ciąży oraz bierno-czynne uodpornianie noworodków, które wykazały, że takie podejście zmniejsza prawdopodobieństwo przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu B na noworodka i nie powoduje u niego dodatkowych szkód. Obecnie uzyskano nowe dane na temat bezpieczeństwa stosowania leków przeciwwirusowych z grupy analogów nukleozydów w czasie ciąży, które stały się podstawą europejskich zaleceń (EASL, 2012) dotyczących postępowania z kobietami w ciąży z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B oraz profilaktyki infekcja u noworodków.

Do działań niepożądanych zgłaszanych podczas stosowania analogów nukleozydów w czasie ciąży zalicza się kwasicę mleczanową i ostrą stłuszczeniową chorobę wątroby. Zgłaszano przypadki śmiertelnej kwasicy mleczanowej jedynie u niemowląt, których matki przyjmowały w czasie ciąży leki przeciwretrowirusowe. Podobne przypadki nie obserwowano u niemowląt urodzonych przez matki chore na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B stosujące terapię przeciwwirusową z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Zgodnie z klasyfikacją leków FDA ze względu na ryzyko narażenia płodu, lamiwudyna i entekawir zaliczane są do kategorii C, telbiwudyna i tenofowir do kategorii B. Dane z badań pokazują, że odsetek wad wrodzonych związanych ze stosowaniem lamiwudyny i tenofowiru podczas ciąży była porównywalna z tą w populacji ogólnej.

Istnieją dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania telbiwudyny i lamiwudyny u 700 kobiet w ciąży w porównaniu z grupą kobiet w ciąży, które nie były leczone przeciwwirusowo z powodu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Wykazano, że wśród kobiet otrzymujących tel-biwudynę i lamiwudynę nie urodziło się więcej dzieci z wadami wrodzonymi niż w grupie kontrolnej (odpowiednio 0,97% i 1,7%, p>0,05). Należy podkreślić, że w przypadku braku leczenia przeciwwirusowego 8% dzieci urodziło się z dodatnim wynikiem testu HBSAg i dodatnim DNA wirusa zapalenia wątroby typu B we krwi. Bezpieczeństwo entekawiru podczas ciąży nie zostało dostatecznie zbadane.

Zatem aktualne dane z obserwacji klinicznych wskazują, że w celu zapobiegania wewnątrzmacicznemu i okołoporodowemu przeniesieniu wirusa zapalenia wątroby typu B na dziecko w przypadku wysokiego poziomu wiremii u kobiety ciężarnej chorej na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, stosowanie lamiwudyny, telbiwudyny i tenofowiru w trzecim trymestrze ciąży w połączeniu z biernym i czynnym uodpornianiem noworodka jest bezpieczne i uzasadnione.Stosowanie leków interferonowych jest przeciwwskazane w czasie ciąży. Taktyka postępowania z kobietami w ciąży z wysokim poziomem DNA wirusa zapalenia wątroby typu B, które przed ciążą nie otrzymywały leczenia przeciwwirusowego.

Zgodnie z zaleceniami europejskimi (EASL, 2012) zaleca się stosowanie leków przeciwwirusowych w celu zapobiegania przeniesieniu zakażenia HBV z matki na dziecko, gdy poziom DNA wirusa zapalenia wątroby typu B wynosi 10 67 IU/ml w trzecim trymestrze ciąży ( A), szczególnie w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B HBeAg-dodatniego, ponieważ przy takim skojarzeniu ryzyko przeniesienia zakażenia na noworodka pomimo podania swoistej immunoglobuliny i szczepionki wynosi 10%. Należy poinformować matki z wysokim poziomem wiremii, że stosowanie analogów nukleozydów zmniejsza poziom wiremii i może nasilać zapobiegawczy efekt szczepień i stosowania immunoglobulin. Należy jednak wziąć pod uwagę, że kobiety będące nosicielkami wirusa zapalenia wątroby typu B z wysokim poziomem wiremii mogą wymagać długotrwałej terapii przeciwwirusowej (po porodzie) ze względu na wskazania do leczenia czynnego zapalenia wątroby, dlatego przy wyborze leku należy kierować się dokonano z uwzględnieniem danych dotyczących ryzyka rozwoju lekooporności.

Ryzyko rozwinięcia się oporności na leczenie przeciwwirusowe jest największe w przypadku lamiwudyny, znacznie mniejsze w przypadku telbiwudyny i minimalne w przypadku tenofowiru. W związku z tym planując długoterminową terapię lekiem z wyboru powinien być tenofowir, gdyż oprócz tej zalety lek ten charakteryzuje się wysoką aktywnością przeciwwirusową i wykazano bezpieczeństwo jego stosowania u kobiet w ciąży.

Wskazania do przepisania terapii przeciwwirusowej u pacjentów w fazie tolerancja immunologiczna przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, które zostało zdiagnozowane już przed ciążą, to: poziom matczynego DNA wirusa zapalenia wątroby typu B większy niż 10,6 IU/ml pod koniec drugiego trymestru ciąży, urodzenie dziecka zakażonego wirusowym zapaleniem wątroby Wirus B, z wcześniejszą nieskuteczną immunoprofilaktyką, w wywiadzie przedwczesny poród. Należy pamiętać, że w tym przypadku terapia przeciwwirusowa jest przepisywana wyłącznie w celu zapobiegania zakażeniu noworodka i zostanie przerwana po urodzeniu. Tenofowir, telbiwudynę lub lamiwudynę można stosować w monoterapii. Optymalnym momentem na rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej jest koniec drugiego – początek trzeciego trymestru ciąży – tak, aby było wystarczająco dużo czasu (4-6 tygodni) na zmniejszenie poziomu wiremii do czasu porodu.

Leczenie można przerwać 4 tygodnie po porodzie lub wcześniej, jeśli konieczne jest karmienie piersią. Ponadto należy monitorować aktywność aminotransferaz w surowicy co 4-6 tygodni okresu poporodowego przez co najmniej 12 tygodni po zakończeniu terapii przeciwwirusowej, aby wykluczyć przejście choroby do fazy immunoaktywnej.

Jeżeli po raz pierwszy w czasie ciąży zostaną wykryte markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, należy przeprowadzić jak najpełniejsze badanie w celu ustalenia, czy istnieją wskazania do leczenia kobiety ciężarnej ze względu na działanie wirusa zapalenia wątroby typu B lub czy leczenie przeciwwirusowe jest konieczne wyłącznie w celu zapobiegania zakażeniu noworodka. Należy wykluczyć ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B. Badanie powinno obejmować oznaczenie we krwi przeciwciał anty-HBcor IgM, HBEAg, anty-HBe, anty-HDV IgG i IgM, poziom wiremii wirusa zapalenia wątroby typu B. Badania dodatkowe powinny obejmować badanie ogólne kliniczne i biochemiczne badanie krwi. Nawet niewielkie oznaki możliwości marskości wątroby wymagają badania ultrasonograficznego narządów jamy brzusznej. Konieczne jest ustalenie wykonalności terapii przeciwwirusowej w tej fazie choroby i ocena prawdopodobieństwa długotrwałej terapii, która zadecyduje o wyborze leku przeciwwirusowego.Taktyka postępowania u pacjentek, u których zaszła ciąża w trakcie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B leki przeciwwirusowe

Jeśli w trakcie leczenia przeciwwirusowego przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B zajdzie nieplanowana ciąża, należy ponownie rozważyć taktykę leczenia. Pacjenci z ciężkim zwłóknieniem wątroby powinni kontynuować terapię przeciwwirusową, jednak o wyborze stosowanych leków należy decydować pod kątem ich bezpieczeństwa dla płodu. Należy przerwać leczenie pegylowanym interferonem i przepisać analogi nukleozydów. Lekiem z wyboru w tym przypadku jest tenofowir. Jeżeli pacjent otrzymywał już tenofowir, leczenie można kontynuować. Jeśli pacjent otrzymywał lamiwudynę lub telbiwudynę, można kontynuować leczenie tym samym lekiem, jeśli we krwi nie wykryto DNA wirusa zapalenia wątroby typu B. Jeśli replikacja wirusa zapalenia wątroby typu B nie zostanie całkowicie stłumiona, preferowane jest przejście na leczenie tenofowirem, aby zapobiec zaostrzeniu zapalenia wątroby w czasie ciąży. Jeżeli pacjent otrzymywał entekawir, zaleca się zmianę leczenia na tenofowir.

W przypadku braku ciężkiego zwłóknienia wątroby, leczenie analogami nukleozydów można przerwać w pierwszych 2 trymestrach ciąży i przepisać dalej zgodnie ze wskazaniami (jeśli wiremia powróci i jej wysoki poziom) w trzecim trymestrze ciąży lub przerwane do czasu zakończenia karmienia piersią przez kobietę. Bardzo ważne jest zbadanie poziomu aktywności ALT i poziomu wiremii po 1, 3 i 6 miesiącach od przerwania terapii przeciwwirusowej, biorąc pod uwagę możliwe ryzyko zaostrzenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B, szczególnie po porodzie.

Terapia przeciwwirusowa w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B i karmieniu piersią

Chociaż w mleku matki wykryto HBSAg, karmienie piersią nie zwiększa ryzyka przeniesienia zakażenia HBV w porównaniu z karmieniem sztucznym. Wyniki badań nie wykazały związku pomiędzy karmieniem piersią przez matki zakażone HBV a rozwojem przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Tym samym noworodki, które otrzymały immunoglobulinę i otrzymały pierwszy etap szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, mogą być karmione piersią. W przypadku konieczności kontynuowania terapii przeciwwirusowej w okresie poporodowym nie zaleca się karmienia piersią ze względu na brak informacji na temat bezpieczeństwa stosowanych leków wpływających na rozwój noworodka.

Informacja dla pacjenta
Planując ciążę, kobieta, za radą lekarza położnika, powinna zaszczepić się przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B nie jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę. Jeżeli pacjentka posiada przeciwciała przeciwko HBV (zaszczepiona), możliwe jest karmienie piersią pod warunkiem przestrzegania zasad pielęgnacji brodawek sutkowych i ścisłej higieny osobistej. Jeśli występują markery aktywności replikacyjnej wirusa zapalenia wątroby typu B, należy unikać karmienia piersią. Kobieta rodząca dziecko bez HBSAg we krwi musi wyrazić zgodę na zaszczepienie noworodka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D
Wirusowe zapalenie wątroby typu D nie ma niezależnego znaczenia: jego czynnik sprawczy, HDV, nie jest zdolny do replikacji w przypadku braku HBV, ponieważ tworzy otoczkę z HBSAg. Występuje wyłącznie jako współzakażenie lub nadkażenie wirusem zapalenia wątroby typu B. Ten rodzaj mieszanego zakażenia (wirusowe zapalenie wątroby typu B + wirusowe zapalenie wątroby typu D) ma zwykle ciężki i przewlekły przebieg.

Epidemiologia
Często występuje w regionach o gorącym i ciepłym klimacie, często w krajach europejskich. Możliwość infekcji w środkowej strefie jest niska.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C
Wirusowe zapalenie wątroby typu C to wirusowe zakażenie antroponotyczne z dominującym uszkodzeniem wątroby, podatne na długotrwały, przewlekły przebieg bezobjawowy i skutkujące marskością wątroby i pierwotnym rakiem wątrobowokomórkowym.

Epidemiologia
Źródłem i rezerwuarem wirusowego zapalenia wątroby typu C jest pacjent z ostrą lub przewlekłą infekcją. RNA HCV można wykryć we krwi bardzo wcześnie, już po tygodniu od zakażenia. Z punktu widzenia epidemiologicznego najbardziej niekorzystne są niejawne (subkliniczne) postacie wirusowego zapalenia wątroby typu C, które dominują w tej chorobie. Częstość występowania infekcji w pewnym stopniu charakteryzuje infekcję dawców: na świecie waha się od 0,5 do 7%, w Rosji 1,2-8%.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C, podobnie jak wirusowe zapalenie wątroby typu B, przenosi się drogą krwi; wirusy mają te same czynniki przenoszenia i grupy wysokiego ryzyka zakażenia. Dawka zakaźna HCV jest kilkakrotnie wyższa niż HBV: prawdopodobieństwo zarażenia wirusem zapalenia wątroby typu C po wstrzyknięciu igłą zanieczyszczoną patogenem sięga 3-10%. Kontakt zakażonej krwi z nienaruszonymi błonami śluzowymi i skórą nie prowadzi do zakażenia. Transmisja pionowa HCV jest zjawiskiem rzadkim i niektórzy autorzy temu zaprzeczają. Prawdopodobieństwo zakażenia domowego i zawodowego jest niskie, jednak zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby typu C wśród pracowników medycznych jest nadal wyższa (1,5%) niż w populacji ogólnej (0,3-0,4%). Wiodącą rolę w grupach ryzyka odgrywają osoby używające narkotyków (zapalenie wątroby narkomanów). Rola kontaktów seksualnych i wewnątrzrodzinnych w zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu C jest niewielka (około 3%). Dla porównania: ryzyko przeniesienia HBV drogą płciową wynosi 30%, HIV - 10-5%. W przypadku infekcji przenoszonej drogą płciową przeniesienie patogenu następuje najczęściej z mężczyzny na kobietę. Wirusowe zapalenie wątroby typu C występuje wszędzie. Uważa się, że na świecie co najmniej 500 milionów ludzi jest zakażonych HCV, co oznacza, że ​​osób zakażonych HCV jest znacznie więcej niż nosicieli HBSAg.

Zidentyfikowano 7 genotypów i ponad 100 podgenotypów wirusa zapalenia wątroby typu C. W Rosji dominuje jeden genotyp, a występują trzy genotypy. Wzrost zachorowań na świecie i w kraju ma po części charakter rejestracyjny (poprawa diagnostyki w całym kraju wraz z początkiem obowiązkowej rejestracji WZW typu C w 1994 r.), ale następuje też rzeczywisty wzrost liczby chorych.

Etiologia
Czynnikiem wywołującym wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV) jest wirus RNA. Charakteryzuje się dużą zmiennością, co utrudnia stworzenie szczepionki. Wirus zawiera białka strukturalne: rdzeniowe (sercowate), E1 i E2 oraz białka niestrukturalne (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A i NS5B), których wykrycie służy do weryfikacji rozpoznania wirusowego zapalenia wątroby typu C, m.in. jego formy (fazy) ).

Patogeneza
Po wejściu do organizmu ludzkiego przez bramę wejściową patogen przenika do hepatocytów, gdzie ulega replikacji. Udowodniono bezpośrednie działanie cytopatyczne HCV, jednak wirus zapalenia wątroby typu C ma słabą immunogenność, przez co nie następuje eliminacja patogenu (podobnie jak HAV, który ma bezpośrednie działanie cytopatyczne). Tworzenie przeciwciał w wirusowym zapaleniu wątroby typu C jest niedoskonałe, co również uniemożliwia neutralizację wirusa. Spontaniczne wyzdrowienie jest rzadkie. U 80% lub więcej osób zakażonych HCV rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby z długotrwałym utrzymywaniem się patogenu w organizmie, którego mechanizm jest inny niż w przypadku przetrwania HBV. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C nie ma form integracyjnych ze względu na specjalną strukturę wirusa (nie ma on ani matrycy, ani pośredniego DNA). Trwałość patogenu w wirusowym zapaleniu wątroby typu C tłumaczy się faktem, że tempo mutacji wirusów znacznie przewyższa tempo ich replikacji. Powstałe przeciwciała są wysoce specyficzne i nie mogą neutralizować szybko mutujących wirusów („ucieczka immunologiczna”. Długoterminową trwałość ułatwia także udowodniona zdolność HCV do replikacji poza wątrobą: w komórkach szpik kostny, śledziona, węzły chłonne, krew obwodowa.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C charakteryzuje się włączeniem mechanizmów autoimmunologicznych, co pociąga za sobą liczne pozawątrobowe objawy przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Tym, co odróżnia wirusowe zapalenie wątroby typu C od innych wirusowych zapaleń wątroby, jest odrętwiały, subkliniczny lub bezobjawowy przebieg, a jednocześnie bezobjawowy, ale stały postęp procesu patologicznego w wątrobie i innych narządach, zwłaszcza u osób starszych (50 lat i więcej) cierpiących na współistniejące patologie, alkoholizm, narkomania, niedobór białkowo-energetyczny itp.

Większość badaczy uważa, że ​​genotyp wirusa nie ma wpływu na postęp choroby i jej tempo. Możliwa jest immunogenetyczna predyspozycja do wirusowego zapalenia wątroby typu C. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C występuje zwykle przy minimalnej lub słabej aktywności procesu patologicznego oraz niewyrażonym lub umiarkowanym zwłóknieniu (wg wyników biopsji dożylnej wątroby), ale często tempo

Klasyfikacja zmian w wątrobie u kobiet w ciąży

Zmiany w wątrobie u kobiet w ciąży mają różną etiologię, charakteryzują się różnym nasileniem, odmiennym podejściem do prowadzenia ciąży, wskazaniami do porodu, zróżnicowaną taktyką położniczą w wyborze sposobu porodu. W klasyfikacjach uszkodzeń wątroby u kobiet w ciąży zwyczajowo wyróżnia się:

• · uszkodzenie wątroby spowodowane ciążą:

- z wczesną zatruciem kobiet w ciąży, zwłaszcza z nadmiernymi wymiotami;

- w przypadku późnej zatrucia (gestozy) - stanu przedrzucawkowego/rzucawki (późnej zatrucia kobiet w ciąży z zespołem nerkowo-wątrobowym) i atypowej gestozy (ostre stłuszczenie wątroby kobiet w ciąży, cholestaza wewnątrzwątrobowa kobiet w ciąży, zespół HELLP)

• uszkodzenie wątroby o etiologii zakaźnej
• · uszkodzenie wątroby niespowodowane ciążą lub czynnikami zakaźnymi(ale ciąża może przyczynić się do ich wystąpienia/zaostrzenia) : zmiany mechaniczne, toksyczne, polekowe, hemolityczne, metaboliczne (w tym konstytucyjne), bakteryjne

W pierwszym trymestrze ciąży może tak być zatrucie, charakteryzujące się porannymi mdłościami i powtarzającymi się wymiotami. Prawie u jednej trzeciej takich pacjentów występuje wzrost zawartości bilirubiny i spadek albuminy w surowicy krwi. U kobiet w ciąży z ciężkimi wymiotami zaburzenia czynności wątroby obserwuje się w ponad 65% przypadków, obserwuje się niewielką hiperbilirubinemię, ale poziom ALAT może znacznie wzrosnąć - do 600 - 1000 IU / jednostkę. Normalizację czynności wątroby obserwuje się zwykle po skorygowaniu metabolizmu wodno-elektrolitowego i zatrzymaniu wymiotów.

Stan przedrzucawkowy– (późna zatrucie ciąży) to choroba związana z ciążą, charakteryzująca się zaburzeniami w funkcjonowaniu układu sercowo-naczyniowego, nerwowego, zmianami w funkcjonowaniu nerek, wątroby, łożyska i przemianie materii. W przypadku łagodnej gestozy czynność wątroby jest uszkodzona u co trzeciej kobiety w ciąży i u ponad 70% w przypadku ciężkiej gestozy. Jednocześnie wyraźnie zaznaczają się wiodące objawy kliniczne gestozy: obrzęki, białkomocz i nadciśnienie, a objawy uszkodzenia wątroby mogą być praktycznie nieobecne. Jednak badanie ujawnia różny stopień nasilenia dysfunkcji wątroby: hiperfermentemię itp. Zwyczajowo rozróżnia się gestozę czystą i złożoną. Połączona gestoza rozwija się na tle chorób przewlekłych, które istniały przed ciążą. Rozwój gestozy na tle przewlekłych chorób wątroby może prowadzić do powstania piorunującego zapalenia wątroby i śmierci kobiety w ciąży.

W klasyfikacjach gestozy wyróżnia się atypową gestozę: ostre stłuszczenie wątroby, cholestatyczna hepatoza kobiet w ciąży, zespół HELLP - choroby, w których głównym dotkniętym narządem jest wątroba.

Nietypowa gestoza:

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciążowa (IPCP)– występuje w trzecim trymestrze ciąży i stanowi 20% przypadków żółtaczki zdiagnozowanej w czasie ciąży. Na rozwój HFCS odgrywa rolę wiele czynników. W późnej ciąży powstają warunki wstępne do rozwoju cholestazy: zmniejszone przemieszczanie się przepony i osłabione opróżnianie pęcherzyka żółciowego. Żółć staje się bardziej lepka; ton układu żółciowego zmniejsza się; zwiększa się przepuszczalność naczyń włosowatych żółci. Należy wziąć pod uwagę znaczenie czynników genetycznych i hormonalnych. Wykazano związek znanych genów cholestazy, takich jak ABCB4 (MDR3), ABCB11 (BSEP) i ATP8B1 (FIC1) z IPCB. Ponadto na powstawanie cholestazy wewnątrzwątrobowej wpływają inne czynniki: nadmierna masa ciała, współistniejąca cukrzyca, stosowanie leków: androgenów, estrogenów, cyklosporyny A, kwasu klawulanowego, flukloksacyliny, sulfonamidów, erytromycyny, nitrofurantoiny itp.

Cholestaza wewnątrzwątrobowa może być wewnątrzzrazikowy i zewnątrzzrazikowy.

Klasycznymi objawami cholestazy są nasilająca się żółtaczka i swędzenie. Laboratoryjne kryteria cholestazy wewnątrzwątrobowej obejmują: zwiększone stężenie bilirubiny bezpośredniej, fosfatazy alkalicznej (ALP), 5-nukleotydazy, cholesterol w surowicy krwi, wykrycie barwników żółciowych w moczu, zanik sterkobiliny w kale, zanik urobiliny w moczu . W przypadku cholestazy wewnątrzzrazikowej swędzenie skóry może nie być wyrażone, GGTP jest znacznie zwiększone, a wzrost aktywności fosfatazy zasadowej jest umiarkowany (<2N), показатели общего и конъюгированного билирубина не всегда превышают норму. При экстралобулярном (дуктулярном) холестазе кожный зуд выражен значительно, может быть мучительным и представлять собою основную жалобу пациента, отмечается значительное повышение активности ЩФ (>2 N) i GGTP (>4 N). Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciąży nie ma istotnego negatywnego wpływu na stan matki, chociaż w niektórych przypadkach można zaobserwować znaczny spadek masy ciała. Po porodzie zwykle ustępują wszystkie objawy cholestazy wewnątrzwątrobowej. Jednak w przypadku CPCB zwiększa się częstość przedwczesnego przerywania ciąży, a także ryzyko krwawień w okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym. HFCP jest ważnym czynnikiem ryzyka okołoporodowej śmiertelności płodu, porodu przedwczesnego i zespołu zagrożenia płodu.

Choroba zwykle nawraca w kolejnych ciążach, chociaż u tej samej pacjentki nasilenie może być różne.

Wskazania do wczesnego porodu pojawiają się, gdy nasilają się objawy kliniczne choroby, stan płodu pogarsza się w obecności współistniejącej patologii położniczej.

Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży pojawia się pomiędzy 30 a 38 tygodniem ciąży. W badaniu morfologicznym wątroby stwierdza się zwyrodnienie tłuszczowe drobnokropelkowe i wielkokropelkowe, ogniska zapalne i martwicze oraz cholestazę. We wczesnych stadiach choroby obserwuje się złe samopoczucie, nudności, utratę apetytu i dyskomfort żołądkowy, któremu towarzyszy żółtaczka. Ważnymi objawami klinicznymi są zgaga i ból w nadbrzuszu. Następnie dodaje się hepatomegalię, niestrawność i skazę krwotoczną. Ostremu bólowi brzucha może towarzyszyć nadciśnienie tętnicze, białkomocz i obrzęki obwodowe. W ciężkie przypadki W chorobie rozwija się niewydolność wątroby, encefalopatia wątrobowa, niewydolność nerek, krwawienie, wodobrzusze. Charakterystyczne są zmiany hematologiczne: leukocytoza, małopłytkowość. Może również wystąpić hipoglikemia i hemotemeza. Wskaźniki laboratoryjne: kwasica mleczanowa, zwiększone stężenie kwasu moczowego, hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia, zwiększona aktywność aminotransferaz (do 300 IU/l), bilirubina całkowita (32,5 - 510,8 µmol/l), hipoalbuminemia (18 - 30 g/l), hipofibrynogenemia (poniżej 2,4 g/l), wydłużenie czasu protrombinowego. Poważnym powikłaniem jest krwotok poporodowy.

Śmiertelność matek i okołoporodowa w klinicznie wykrytej postaci choroby sięga 50%, dlatego wskazany jest pilny poród z obowiązkową transfuzją świeżo mrożonego osocza.

Zespół HELLP

Zespół HELLP towarzyszy wysoka śmiertelność okołoporodowa (do 75%) i okołoporodowa (do 79%). Pierwsze litery nazwy wskazują na triadę objawów: H – hemoliza (hemoliza), EL – podwyższony poziom enzymów wątrobowych (podwyższony poziom enzymów wątrobowych), LP – niski poziom płytek krwi (trombocytopenia).

Zespół HELLP występuje zwykle w trzecim trymestrze ciąży (34-35 tygodni).

Obraz kliniczny zespołu charakteryzuje się szybkim przebiegiem i szybkim nasileniem objawów: - ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty, ból głowy, żółtaczka, wymioty z krwią, krwotok w miejscu wstrzyknięcia, narastająca niewydolność wątroby, drgawki i śpiączka. W diagnostyce ważną rolę odgrywa hemoliza, małopłytkowość i podwyższony poziom enzymów wątrobowych w surowicy krwi.

Pacjenci z zespołem HELLP są obciążeni najwyższym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności matek; śmiertelność okołoporodowa wynosi 8-37%.

Uważa się, że jedyną metodą leczenia zespołu HELLP jest przerwanie ciąży, niezależnie od czasu jej trwania. Należy pamiętać, że małopłytkowość i zaburzenia czynności wątroby osiągają maksimum w ciągu 24-48 godzin po porodzie. W literaturze dostępne są dane dotyczące wyczekującego postępowania u kobiet w ciąży z zespołem HELLP.

Uszkodzenie wątroby w ostrej chorobie wątroby i zespół HELLP w ciężkich przypadkach mogą być powikłane piorunującą niewydolnością wątroby.

Korekta czynności wątroby podczas gestozy

W przypadku uszkodzenia wątroby w czasie gestozy nie ma leczenia etiotropowego, stosuje się jedynie leczenie patogenetyczne i objawowe.

Leczenie cholestazy. Kompleks leczniczy obejmuje leki mające na celu łagodzenie zespołu cholestatycznego. Stosuje się preparaty kwasu ursodeoksycholowego (Ursofalk, zawiesina Ursofalk, Ursosan). Efekt terapeutyczny UDCA opiera się na działaniu przeciwcholestatycznym, hepatoprotekcyjnym, immunomodulacyjnym, przeciwutleniającym i hamowaniu apoptozy. UDCA jest jedynym lekiem, którego skuteczność w CPCB została potwierdzona w randomizowanych badaniach klinicznych. Preparaty UDCA stosuje się w dawce 10 – 15 mg/kg/dobę. Jako efekt uboczny możliwe jest rozluźnienie stolca, jednak wraz ze zmniejszeniem dawki dziennej stolec staje się normalny, a późniejszemu zwiększeniu dawki z reguły nie towarzyszy rozluźnienie stolca. Przeciwwskazaniem do stosowania leków UDCA jest proces zapalny w drogach żółciowych.

(S-adenozylo-L-metionina, ademetionina) – Heptral, gumbaral, donamet- naturalna substancja endogennie syntetyzowana z metioniny i adenozyny. Przeprowadzono analizę terapii skojarzonej UDCA i ademetioniną u kobiet w ciąży z CPCB. Wyniki badania wydają się wskazywać na synergizm pomiędzy obydwoma lekami.

W leczeniu cholestazy wewnątrzwątrobowej stosuje się także leki łagodzące świąd skóry. Przy częściowej drożności wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (zabarwienie stolca) cholesterol (wazozan) czy bilignina oraz enterosorbenty mogą nie tylko pomóc zmniejszyć swędzenie skóry, ale także zatrzymać cholestazę poprzez wiązanie kwasów żółciowych w jelitach, a tym samym zapobiegając późniejszemu wchłanianiu kwasów żółciowych do krwi. Jest wskazany w przypadku długotrwałej cholestazy podawanie pozajelitowe witaminy A, D, E, K na skutek upośledzonego wchłaniania substancji rozpuszczalnych w tłuszczach.

Bezwzględnie przeciwwskazane są leki sprzyjające cholestazie: aminazyna, tyreostatyki, doustne środki antykoncepcyjne, erytromycyna, oksacylina, sulfonamidy, anaboliki.

Podczas diagnozowania współistniejącego zapalenia dróg żółciowych lub zapalenia pęcherzyka żółciowego zaleca się najpierw leczenie procesu zapalnego układu żółciowego, w którym jest stosowany terapia antybakteryjna narkotyki szeroki zasięg działania. Biorąc pod uwagę, że zapalenie dróg żółciowych i zapalenie pęcherzyka żółciowego są często powodowane przez florę Gram-ujemną i beztlenowce, przepisuje się cefalosporyny 2-3 generacji lub półsyntetyczne penicyliny w połączeniu z metronidazolem. Na tle zatrzymania procesu zapalnego w drogach żółciowych stosuje się leki UDCA.

Leczenie FG – wg Główne zasady leczenie tej patologii (patrz wykład leczenie FG).