Objawy fenotypowe hemofilii. Hemofilia – gen, objawy i leczenie

Choroba była znana w świecie starożytnym, ale hemofilię wyizolowano i opisano jako niezależną chorobę dopiero w 1874 roku. Patologia jest jedną z najniebezpieczniejszych, ponieważ powoduje zaburzenia krzepnięcia krwi. W rezultacie osoba ma zwiększoną skłonność do krwawień. Choroba przenoszona jest z dzieci na rodziców, dlatego jest klasyfikowana jako dziedziczna. Nie można jej całkowicie wyleczyć, dlatego terapia przeciw niej jest wspomagająca.

Choroba hemofilia

Medycyna definiuje hemofilię jako dziedziczną chorobę układu hemostatycznego, która zapewnia zachowanie stanu płynnego krążącej krwi, a jednocześnie zapobiega i zatrzymuje krwawienia. W przypadku tej patologii dochodzi do naruszenia syntezy czynników krzepnięcia VIII, IX lub XI. Na tle ich braku proces krzepnięcie krwi(krzepnięcie) spowalnia, a czas trwania krwawienia wzrasta. Krwotoki występują w Tkanka podskórna, mięśnie i narządy wewnętrzne.

Hemostaza to połączenie kilku złożonych reakcji i procesów biochemicznych. Jedną z funkcji tego systemu jest zapobieganie krwawieniom. Cały proces krzepnięcia krwi u zdrowego człowieka przebiega przez 3 etapy:

1. Pierwotna hemostaza. Sugeruje okluzję zmiany ściana naczyń zlepione płytki krwi. Ten etap zajmuje 3 minuty.
2. Hemostaza wtórna. Jest to bezpośredni proces krzepnięcia krwi. Polega na tworzeniu do niej nici fibrynowych – białka sprzyjającego tworzeniu się skrzepów krwi. Główna rola Grają tu czynniki krzepnięcia: płytki krwi i osocze. Tych ostatnich jest 13. Etap kończy się gęstym zablokowaniem uszkodzonej ściany naczynia skrzepem fibrynowym. U zdrowego człowieka dzieje się to w ciągu 10 minut.
3. Fibrynoliza. Po przywróceniu struktury ściany naczynia wcześniej utworzony skrzeplina rozpuszcza się.

W przypadku niedoboru czynników krzepnięcia VIII, IX lub XI (globuliny antyhemofilowej, czynnika Christmasa i czynnika Rosenthala) opisany powyżej proces zostaje zakłócony, co uniemożliwia powstanie prawidłowego skrzepu krwi. W rezultacie krwawienie nie ustaje zgodnie z oczekiwaniami i trwa znacznie dłużej. Jest to choroba hemofilia. Początek choroby występuje w dzieciństwie. Hemofilia typu A występuje u 1 na 5 000 osób, typ B u 1 na 30 000 osób. Choroba jest typowa dla mężczyzn.

Powoduje

Główną przyczyną hemofilii jest obecność „złych” mutacji w chromosomie X płci. Obecność recesywnego znaku tej patologii prowadzi do choroby. Dziedziczenie takiej „mutacji” jest powiązane z płcią. Nosicielką „złego” genu jest kobieta, co tłumaczy się następująco:

1. Ponieważ gen dominujący zawsze tłumi gen recesywny, aby u danej osoby rozwinęła się hemofilia, mutacja musi występować na dwóch chromosomach X.
2. W przypadku kobiet warunek ten nie jest spełniony. Mają dwa chromosomy płci X, ale mutacje w obu z nich są niemożliwe. W 4. tygodniu ciąży dziewczyna z takim odchyleniem doświadcza poronienia. Powodem jest to, że płód staje się nieżywy na etapie formowania własną krew.
3. Nowonarodzona dziewczynka może mieć tylko jeden chromosom X z mutacją, ale hemofilia w tym przypadku nie objawi się, ponieważ dominujący gen na drugim chromosomie X nie pozwoli na ujawnienie się genu recesywnego z odchyleniem. Oznacza to, że kobieta jest jedynie nosicielką tej choroby.
4. Chłopcy mają 2 chromosomy płciowe – X i Y. Ten ostatni nie może zawierać genu hemofilii. Łączy się tylko z chromosomem X. W efekcie, nawet jeśli w chromosomie Y występuje gen recesywny, to jednocześnie nie ma genu dominującego, który hamowałby rozwój tej mutacji. Z tego powodu hemofilia występuje u chłopców.

U dziewcząt tę chorobę odnotowano tylko raz. Cierpiała na to królowa Wiktoria, ale jej mutacja nastąpiła po urodzeniu. Ten przypadek uważa się za wyjątkowy, a także potwierdza fakt, że choroba może pojawić się sama. Ogólnie rzecz biorąc, zdrowie potomstwa zależy od dziedziczności:

• Mężczyzna chory na tę chorobę i kobieta będąca nosicielem mają albo zdrowych synów, albo córki, którzy są przewodnikami. Ci ostatni przekazują gen recesywny swojemu potomstwu.
• W małżeństwie zdrowego mężczyzny i kobiety-nosicielki ryzyko urodzenia chorego dziecka wynosi 50%.

Klasyfikacja hemofilii

W zależności od rodzaju czynnika krzepnięcia, którego u danej osoby brakuje, hemofilię dzieli się na kilka typów. W sumie jest ich trzy:

• Hemofilia A. Związana z niedoborem czynnika krzepnięcia VIII – globuliny antyhemofilnej. Ten typ patologii jest najczęstszy - występuje w 1 przypadku na 5000 i u 85% pacjentów z tą chorobą.
• Hemofilia B. Rozwija się z niedoborem czynnika krzepnięcia IX – czynnika Świąt Bożego Narodzenia. Dotyka 1 na 30 000 chłopców.
• Hemofilia C. Najrzadsza postać, w której występuje niedobór czynnika Rosenthala (XI), składnika tromboplastyny ​​osocza. Ten typ choroby występuje również u dziewcząt, które urodziły się z chorego ojca i matki-nosicielki. Dziedziczenie tego typu hemofilii jest związane z genami autosomalnymi, tj. nie połączone z podłogą. Choroba występuje w 5% przypadków, częściej u Żydów.

Inna klasyfikacja tej choroby dzieli ją na stopnie nasilenia, które różnią się poziomem brakującego czynnika krzepnięcia. Różnica polega na nasileniu objawów. Wyróżnia się 3 stopnie ciężkości hemofilii:

• Ciężki. Diagnozuje się, gdy poziom brakującego czynnika wynosi 1%. Zespół krwotoczny objawia się już w młodym wieku. Charakterystycznymi objawami są krwotoki do stawów, mięśni i narządów wewnętrznych.
• Średnio ciężki. Współczynnik osocza wynosi 1-5%. Choroba pojawia się wcześniej wiek szkolny, któremu towarzyszy umiarkowany zespół krwotoczny i zaostrzenia 2-3 razy w roku.
• Łatwy. Poziom współczynnika przekracza 5%. Początek chorób następuje w wieku szkolnym. Krwawienie jest rzadsze i intensywniejsze i częściej wiąże się z urazem lub operacją.

Objawy hemofilii

Wyraźnym objawem tej choroby jest krwawienie. Można to zaobserwować na różne sposoby grupy wiekowe. Krwawienia z nosa są częste. W moczu i kale może pojawić się krew, a po niewielkich urazach tworzą się rozległe krwiaki. Po ekstrakcji zęba krwawienie w ogóle nie ustaje. Kiedy krew dostaje się do jamy stawowej, jej ruchliwość jest ograniczona i rozwija się obrzęk. Następujące objawy są typowe dla dzieciństwa:

• krwawienie po wstrzyknięciach i szczepienia profilaktyczne;
• krwiaki, które początkowo mają charakter punktowy, a następnie rozprzestrzeniają się na inne części ciała;
• ciągłe krwawienie z pępowiny w pierwszych dniach po porodzie.

Hemofilia u dzieci w wieku 2-3 lat powoduje pojawienie się bez widoczne powody na tle niewielkiego wysiłku fizycznego, wybroczyny - małe krwotoki. W wieku powyżej 4 lat do wymienionych objawów dodaje się następujące objawy:

• hemartroza - rozległe siniaki prowadzące do artropatii, zapalenia błony maziowej i przewlekłych przykurczów;
• wydzielina z dziąseł;
• wymioty krwią;
• nawracające krwawienia z nosa;
• czarny płynny kał;
• krwiomocz – krew w moczu.

Chociaż hemofilia u kobiet występuje rzadko, takie przypadki się zdarzają. Choroba ma łagodniejszy przebieg i towarzyszą jej następujące objawy:

• krwotok z nosa;
• obfita miesiączka;
• krwawienie po usunięciu zęba lub migdałka;
• choroba von Willebranda – bezprzyczynowe, epizodyczne krwawienia.

Powikłania i rokowanie

Negatywne konsekwencje Choroba ta dzieli się na 2 grupy: związane z krwotokami i immunologiczne. Pierwszy jest bezpośrednio związany z upośledzonym procesem krzepnięcia krwi, drugi wynika z rozwoju niskiej odpowiedzi układu odpornościowego organizmu na tle hemofilii. Powikłania mogą prowadzić do niepełnosprawności, a nawet śmierci. Najbardziej niebezpieczne z nich to:

• małopłytkowość;
• niewydolność nerek;
• leukopenia;
• niedokrwistość hemolityczna;
• rozległe krwiaki i ich infekcja;
• zniszczenie tkanki kostnej.

Bez leczenia choroba prowadzi do trwałej niepełnosprawności lub fatalny wynik. Łagodna postać tej choroby dobrze reaguje na leczenie, dzięki czemu jakość życia pacjenta może znacznie się poprawić. Mniej korzystna jest sytuacja w przypadku stopni umiarkowanych i ciężkich. Zatrzymanie masywnego krwawienia może być bardzo trudne. Częste transfuzje wiążą się z wysokim ryzykiem przeniesienia takich chorób.

• opryszczka;
• Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A.

Ponieważ nowoczesne leki ulegną inaktywacji wirusa, ryzyko zarażenia się tymi infekcjami dąży do zera. W rezultacie średnia długość życia chorych na hemofilię praktycznie nie różni się od średniej długości życia w zdrowi ludzie. Objawy choroby stają się mniej wyraźne po 15 latach, ale osoba nadal musi unikać obrażeń i być stale monitorowana przez lekarza.

Rozpoznanie hemofilii

Chorobę można wykryć także w czasie ciąży. Małżeństwa, w przypadku których istnieje ryzyko urodzenia dziecka chorego na hemofilię, już na etapie planowania poczęcia wymagają konsultacji lekarskiej i genetycznej. Badania genetyki molekularnej i analiza danych genealogicznych mogą ujawnić nosicielstwo wadliwego genu. Już w czasie ciąży w celu diagnostyki prenatalnej tej choroby przeprowadzać coś następujące procedury:

1. Biopsja kosmówki kosmówki. Jest to technika małoinwazyjna, wykonywana w I trymestrze ciąży. Aby zidentyfikować dziedziczne i wrodzone choroby płodu, bada się próbki tkanki kosmków kosmówkowych.
2. Biopsja amniopunkcyjna. Metoda ta polega na przezbrzusznym nakłuciu jamy owodniowej. Do badań pobiera się próbki płynu owodniowego zawierającego komórki płodowe.

Po urodzeniu dziecka, jeśli podejrzewa się taką patologię, wykonuje się laboratoryjne badania hemostazy - koagulogram. W przypadku hemofilii pokazuje następujące dane:

• wydłużony czas krzepnięcia krwi;
• wydłużenie czasu protrombiny i częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji;
• poziom jednego z czynników (VIII, IX, XI) zostaje obniżony o 50%;
• wydłużenie czasu ponownego zwapnienia.

Kolejny zestaw działań diagnostycznych przeprowadza się w celu wykrycia powikłań choroby. Poniższe procedury pomagają je zidentyfikować:

• radiografia stawów;
• USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej;
• ogólna analiza mocz;
• USG nerek.

Te metody diagnostyczne są w stanie wykryć hemartrozę, krwawienie wewnętrzne i krwiaki zaotrzewnowe, krwiomocz. Oprócz diagnozy głównej specjaliści przeprowadzają diagnostykę różnicową w celu odróżnienia hemofilii następujące choroby:

• anemia aplastyczna;
• choroby wątroby;
• posocznica;
• zespół DIC;
• małopłytkowość immunologiczna;
• choroba von Willebranda;
• dysfunkcja płytek krwi;
• choroba Vaqueza;
• przewlekła białaczka.

Leczenie hemofilii

Nowoczesna medycyna Nie znalazłem jeszcze sposobu na całkowite pozbycie się tej choroby, więc pacjenci żyją z nią przez całe życie. Ich leczenie odbywa się w dwóch kierunkach:

• zapobiegawczy;
• "na żądanie";

Główną metodą leczenia jest hemostatyczna terapia zastępcza koncentratami czynników krzepnięcia krwi VIII i IX. Ich dawkowanie zależy od ciężkości i rodzaju krwawienia, ciężkości choroby. W profilaktyce podaje się koncentraty czynników krzepnięcia krwi 2-3 razy dziennie. Pomaga to zapobiegać artropatii hemofilnej i innym rodzajom krwawień. Dodatkowo można podać erytromasę, świeżo mrożone osocze i środki hemostatyczne.

W przypadku długotrwałej terapii zastępczej dochodzi do izoimmunizacji – powstania przeciwciał blokujących działanie podanych czynników krzepnięcia. W rezultacie zwykłe dawki tych leków już nie pomagają. W takim przypadku pacjentowi przepisuje się plazmaferezę i leki immunosupresyjne. Oprócz koncentratów czynników krzepnięcia, w celu zatrzymania krwawienia stosuje się dodatkowo środki objawowe:

• preparaty kwasu aminokapronowego – Acicapron, Amicar, Afibrin, Carpamol, Karpacid, Epsicapron;
• leki zawierające kwas traneksamowy – Tranexam, Cyclocaprone, Epsicaprone;
• syntetyczne analogi Wazopresyna – Desmopresyna, Ambien;
• gąbka hemostatyczna (nakładana na obszar krwawienia).

Kiedy zaczyna się krwawienie (nawet niewielkie), pacjent musi obserwować odpoczynek w łóżku. Na tym tle wstrzykuje się mu świeżo mrożone osocze. W zależności od rodzaju krwawienia stosuje się następujące schematy leczenia:

• Niewielkie krwawienie zewnętrzne zatrzymuje się za pomocą bandaża ciśnieniowego lub trombiny, które stosuje się do leczenia rany.
• W przypadku rozwoju zespołu krwotocznego wskazane jest wielokrotne przetaczanie koncentratów czynników krzepnięcia.
• W przypadku niepowikłanego krwotoku do stawu należy go unieruchomić, następnie zastosować na zimno, a następnie unieruchomić szyną gipsową. W przyszłości pacjentowi przepisuje się elektroforezę, lekki masaż i fizykoterapię.
• Wszelkie zabiegi inwazyjne (ekstrakcja zęba, operacja, szycie) przeprowadza się łącznie z leczeniem środkami hemostatycznymi.

Zapobieganie

Hemofilia jest chorobą nieuleczalną, tzw specyficzna profilaktyka przeciwko niemu nie istnieje. Małżonkom znajdującym się w grupie ryzyka zaleca się konsultację z genetykiem na etapie planowania ciąży. Osoby już cierpiące na tę chorobę powinny przestrzegać następujące zasady zapobieganie krwawieniom:

• unikać traumatyzacji;
• nie angażuj się w pracę fizyczną;
• wykluczyć traumatyczne sporty - boks, hokej, piłkę nożną itp. (dozwolone jest tylko pływanie);
• nie używaj zbyt często środków przeciwbólowych;
• nie należy przyjmować leków rozrzedzających krew – aspiryny, indometacyny, brufenu, butazolidyny.

Dziecko chore na tę chorobę powinno zawsze mieć przy sobie „paszport hemofilii”. Wskazuje rodzaj choroby, grupę krwi i współczynnik Rh. W paszporcie znajdują się także informacje o zasadach wydawania opieka w nagłych wypadkach. Rodzice takiego dziecka powinni zawsze mieć przy sobie zapas brakującego czynnika krzepnięcia. Dla małego pacjenta konieczne jest ciągłe monitorowanie przez hematologa, ortopedę i traumatologa.

Wideo

WHO-WFH

PROGRAM GENETYKI CZŁOWIEKA

Przewodnik po hemofilii dla pracowników służby zdrowia

To wydanie zostało rozszerzone i poprawione przez dr Petera Jonesa
Doktor Karol Kasper i profesor Jaan Pieck we wspólnym gronie
Programy WHO i WFH dotyczące badań nad genetyką człowieka

Pierwsze wydanie zostało przygotowane w 1992 roku przez dr Elizabeth Wherry,
Margaret Hilgartner, Guglielmo Mariani, Yvette Sultan i członkowie Medical
Rada Doradcza ten WFG.

Hemofilia jest dziedziczną chorobą krwi, która dotyka wszystkich ras i osób grupy społeczne. Choroba opiera się na zaburzeniu chromosomu X.

Do zorganizowania opieki nad chorymi na hemofilię potrzebne są preparaty krwiopochodne oraz kompleksowa opieka medyczna.

Problemy związane z hemofilią można znacznie zmniejszyć, jeśli zostaną przeprowadzone odpowiednie badania naukowe, a pacjenci otrzymają wystarczającą ilość interesujących ich informacji i wysokiej jakości opiekę medyczną

WSTĘP

Niniejsza broszura przeznaczona jest dla pracowników służby zdrowia opiekujących się rodzinami osób chorych na hemofilię.

Hemofilia jest chorobą dziedziczną, związaną z płcią chorej osoby. Objawia się nieprzerwanie przez całe życie, głównie u mężczyzn. Na 5000 urodzonych chłopców jedno dziecko zachoruje, a odsetek ten nie zależy od rasy ani pochodzenia społeczno-ekonomicznego rodziny, w której wykryto hemofilię. DO objawy kliniczne Ciężka hemofilia obejmuje krwotoki do stawów, mięśni i innych tkanek, które mogą wystąpić samoistnie lub w wyniku drobnych urazów. W przypadku niezastosowania odpowiedniego leczenia dochodzi do deformacji stawu lub rozwoju zapalenia stawów, co znacznie skraca długość życia pacjenta chorego na hemofilię.

Nowoczesne leczenie hemofilii obejmuje stosowanie bezpiecznego, t.z. zawartość wirusów, koncentratów brakującego czynnika krzepnięcia krwi, które mogą podawać pacjentowi specjalnie przeszkolone pielęgniarki lub pacjenci mogą samodzielnie podawać leki w domu; W celach profilaktycznych można podawać koncentraty czynników. Kompleksową opiekę medyczną nad chorymi na hemofilię sprawuje specjalnie przeszkolony personel medyczny; nowe technologie w dziedzinie genetyki umożliwiają identyfikację nosicieli hemofilii; przeprowadza się diagnostykę prenatalną choroby. Zastąpienie brakującego czynnika krzepnięcia odpowiednimi dawkami i to już na jak najwcześniejszym etapie stanowi istotę leczenia większości przypadków krwotoków.

Jeśli noworodek, u którego zdiagnozowano hemofilię, ma dostęp do wymagana ilość preparatów krwi i wykwalifikowanej opieki medycznej, wówczas będzie mógł prowadzić normalne życie jak każdy inny człowiek, ponosząc odpowiedzialność zarówno za siebie, jak i za swoje przyszłe pokolenie, i dożyje starości.

Stworzono także broszurę zawierającą istotne informacje dla rodzin chorych na hemofilię.

SCHEMAT PROCESU krzepnięcia krwi w zdrowym organizmie

W układzie krzepnięcia białek czynnik krzepnięcia VIII (F VIII) jest dużym związkiem, który współstymuluje czynnik IX (F IX) i czynnik X (FX) w wewnętrznym procesie metabolicznym. Czynnik VIII krąży we krwi, łącząc się z większym białkiem, czynnikiem von Willebranda (vWF), który chroni ten pierwszy przed rozkładem enzymatycznym. Ilościowe i naruszenia jakościowe w tych białkach prowadzą do wystąpienia trzech najczęstszych chorób krzepnięcia krwi. Zaburzenia związane z czynnikami F VIII i F IX prowadzą odpowiednio do hemofilii A i B, natomiast zaburzenia związane z czynnikiem vWF powodują chorobę von Willebranda. Hemofilia A występuje pięć razy częściej niż hemofilia B, ale nie jest wykrywana klinicznie. Wcześniej w literaturze hemofilię B nazywano chorobą Bożego Narodzenia, w nawiązaniu do pierwszej rodziny, w której zdiagnozowano tę chorobę.

SCHEMAT DZIEDZICZENIA CHOROBY HEMOFILII

Hemofilię można uznać za klasyczny przykład choroby recesywnej związanej z płcią. Obydwa geny kontrolujące produkcję F VIII i F IX znajdują się na chromosomie X. Ze względu na to, że mężczyźni mają tylko jeden chromosom X, w przypadku uszkodzenia odpowiedniego genu synteza F VIII i F IX będzie nieobecna. Osoba chora na hemofilię przekazuje swój nieprawidłowy chromosom X wszystkim swoim córkom, a zdrowy chromosom Y swoim synom. W ten sposób wszyscy jego synowie będą zdrowi i nie będą już przekazywać nieprawidłowego genu swoim dzieciom, a wszystkie jego córki staną się nosicielkami nieprawidłowego genu X. Ciążę nosicielki można rozwiązać w czterech przypadkach możliwe sposoby: może urodzić się córka niebędąca nosicielką, zdrowy chłopiec, dziewczynka nosicielka i chłopiec chory na hemofilię. Dlatego ryzyko urodzenia dziecka chorego na hemofilię wynosi 25%, czyli co czwarta ciąża. Przypadki narodzin dziewcząt chorych na hemofilię są niezwykle rzadkie. Jest to możliwe, jeśli ojciec choruje na hemofilię, a matka jest nosicielką.

WYKRYCIE NOSICIELA HEMOFILII

Na podstawie wywiadu rodzinnego każdego pacjenta chorego na hemofilię nosicieli tej choroby można podzielić na dwie grupy – „obowiązkowe” i „możliwe”. Do grupy „obowiązkowej” zalicza się kobietę, której ojciec jest chory na hemofilię lub ona ma dwóch lub więcej synów chorych na hemofilię, do tej grupy zaliczają się także kobiety, które mają jednego syna, a także krewny płci męskiej ze strony matki chory na hemofilię. Do grupy „potencjalnych” nosicielek hemofilii zaliczają się kobiety, które w przeszłości miały jednego lub więcej krewnych chorych na hemofilię ze strony matki, ale ich synowie byli zdrowi, a także te kobiety, które miały tylko jednego syna chorego na hemofilię, podczas gdy inni krewni płci męskiej mam to samo. Nie ma diagnozy.

U większości nosicielek hemofilii przebieg choroby przebiega bezobjawowo, jednakże u niektórych kobiet ze szczególnie niskim poziomem czynników F VIII i F IX może wystąpić skłonność do łatwego powstawania siniaków, nadmiernego krwawienia po zabiegu chirurgicznym lub ekstrakcji zęba, a także mogą wystąpić inne objawy, w tym krwotok miesiączkowy.

Poziom aktywności czynników krzepnięcia krwi u nosicieli hemofilii prawie nie odbiega od normy, dlatego nie jest możliwe zidentyfikowanie nosiciela jedynie na podstawie badania krwi określającego poziom aktywności jego czynników krzepnięcia.

Pierwszym krokiem w procesie podejmowania decyzji, czy kobieta ma hemofilię A czy B, jest opracowanie szczegółowego drzewa genealogicznego. Postawa nosicielki wobec mężczyzny chorego na hemofilię ujawni się poprzez jej postawę wobec matki i krewnych. Kolejnym krokiem jest oznaczenie poziomu czynnika krzepnięcia F VIII i antygenu czynnika von Willebranda w przypadku możliwej nosicielki hemofilii A oraz poziomu aktywności czynnika krzepnięcia F IX w przypadku możliwej hemofilii B. Ze względu na występowanie naturalnej zmienności, zalecane jest badanie krwi indywidualny pacjent co najmniej trzy razy.

Analiza ta pozwala na identyfikację nosiciela hemofilii A w około 80% przypadków i nosiciela hemofilii B w 50% przypadków.

Ustalenie prawidłowego poziomu aktywności czynników krzepnięcia F VIII i F IX nie stanowi wiarygodnego dowodu na to, że kobieta nie jest nosicielką genu wywołującego hemofilię.

Trzecim i najdokładniejszym krokiem w procesie identyfikacji nosiciela hemofidii jest analiza DNA, która jest jednocześnie najważniejsza w diagnostyce prenatalnej.

WYKORZYSTANIE METOD POLIMORFIZMU W DIAGNOSTYCE

Zwykle podczas identyfikacji nosiciela hemofilii na podstawie analizy DNA oraz w diagnostyce prenatalnej stosuje się technikę badania dziedziczenia polimorfizmu DNA w obrębie genu F VIII lub F IX (wewnątrzgenowego) lub w genie bliskie połączenie z tymi czynnikami (pozagenowymi). Tego rodzaju polimorfizmy (lub polimorfizm ograniczonej długości fragmentów (RFLP) czy zmienna liczba duplikacji tandemowych (VNTR)) powodują, że przy stosowaniu techniki polimorfizmu wewnątrzgenowego w pracy z rodziną w 95% przypadków będzie to miało charakter informacyjny i można oczekiwać niezawodności na poziomie ponad 99%. W przypadkach, w których sensowne jest stosowanie wyłącznie techniki ekstragenicznej, stopień niezawodności zmniejsza się do 95%. Informacje te są bardzo ważnym elementem diagnostyki prenatalnej. W dziesiątym tygodniu ciąży lub później można pobrać DNA płodu z kosmków kosmówkowych w celu analizy na obecność odpowiedniego informacyjnego markera polimorficznego, który został wcześniej zidentyfikowany u matki. Identyfikacja nosiciela hemofilii na podstawie badania rodzinnego wymaga analizy DNA kilku bliskich krewnych, w tym pacjenta chorego na hemofilię, a także rodziców podejrzanego nosiciela. Aby zakończyć analizę, a także zidentyfikować lub wykluczyć innych przewoźników, zaleca się zaangażowanie w procedurę jak największej liczby członków rodziny.

WYKRYWANIE OKREŚLONYCH ZABURZEŃ GENOWYCH
(np. delecja, mutacja punktowa, mutacja insercyjna lub inwersja)

Te specyficzne zaburzenia genowe coraz częściej identyfikowane są przy wykorzystaniu technologii polegającej na amplifikacji określonych sekwencji zasad w DNA z wykorzystaniem tzw. Metoda Southern blot lub reakcja łańcuchowa polimeru (PCR) w celu przydzielenia wystarczającej ilości do analizy. Metody te stosowane są wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach i wymagają wysoko wykwalifikowanego personelu. Jest prawdopodobne, że dalszy rozwój w tej dziedzinie doprowadzi do znacznego uproszczenia tych procedur, dzięki czemu będą one bardziej akceptowalne w rutynowych badaniach genetycznych. Jednym z najważniejszych osiągnięć ostatnich czasów, umożliwiającym identyfikację nieprawidłowego genu u prawie 50% pacjentów z hemofilią A badanych metodą Southern Blot, jest identyfikacja inwersji części chromosomu X. Inwersja powoduje, że gen F VIII dzieli się na dwie oddzielne części, a następnie przestaje normalnie funkcjonować.

KORZYŚCI Z ANALIZY DNA

Zarówno w przypadku wykrywania uszkodzeń genów, jak i analizy polimorfizmu wymagana jest próbka DNA, którą zazwyczaj pobiera się z próbki krwi o pełnym składzie chemicznym (biała krwinki). Przewaga badania DNA nad badaniem wykrywającym poziom aktywności czynników krzepnięcia polega na tym, że pozwala na dokładniejsze określenie nosicielstwa hemofilii i diagnostykę prenatalną, a także stabilność DNA po zamrożeniu (chyba że krew jest np. frakcjonowana). . Próbki krwi można łatwo transportować i analizować nawet po latach przechowywania. Szczególnie ważne jest pobranie jak największej liczby próbek krwi od osób chorych na hemofilię (i członków ich rodzin) i zorganizowanie ich przechowywania na potrzeby przyszłych badań. W Załączniku do publikacji znajdują się zalecenia Światowej Federacji ds. Hemofilii dotyczące pobierania i przechowywania próbek DNA.

ZAPOBIEGANIE HEMOFILII

Uniknięcie narodzin dziecka chorego na hemofilię jest możliwe tylko pod warunkiem przeprowadzenia rzetelnej identyfikacji nosicieli hemofilii i konsultacji w zakresie diagnostyki prenatalnej. Jeśli kobieta zwróci się o poradę na wczesnym etapie w sprawie możliwości zostania matką lub konieczności przerwania ciąży, spowoduje to mniej zaburzeń emocjonalnych. Zaleca się także wykonanie badań genetycznych u wszystkich członków rodziny zaraz po rozpoznaniu hemofilii u jednego z członków rodziny. Zaleca się informowanie dzieci o swoim statusie hemofilii w wieku, w którym są one w pełni gotowe, aby to zrozumieć. Staje się to zwykle możliwe już w wieku 12 lat, jednak oczywiste jest, że czasami konieczne jest dostarczenie dziecku informacji w młodszym wieku, jeśli poziom aktywności czynników F VIII lub F IX jest na tyle niski, że regularne leczenie jest niewskazane. niezbędny.

Należy pamiętać, że podczas analizy nie tylko zostanie zidentyfikowany nosiciel hemofilii, ale także można uzyskać wynik, że pacjent nim nie jest.

Ważne jest, aby zapewnić poradnictwo w zakresie hemofilii w sposób gwarantujący, że kobieta nie będzie czuła się winna z powodu swojego wyboru podczas podejmowania jakichkolwiek decyzji. Omawiając aspekty genetyki, niezwykle ważne jest, aby nie ignorować samych chorych na hemofilię. Idealnym rozwiązaniem byłby doradca genetyczny posiadający specjalistyczną wiedzę na temat hemofilii, jednak w wielu krajach tę pracę wykonuje personel medyczny. Ktokolwiek wykonuje pracę poradnictwa genetycznego, specjalista musi pamiętać, że żaden test nie jest całkowicie miarodajny, a o potencjalnym nosicielu hemofilii można czasem stwierdzić jedynie na podstawie prawdopodobieństwa ryzyka, a nie na podstawie trafnego rozpoznania, że ​​dana kobieta jest nosicielką hemofilii. Wybór dla nosicielek hemofilii i ich partnerów może być następujący: mogą podjąć decyzję o nieposiadaniu dziecka lub adopcji cudzych dzieci, przeprowadzić diagnostykę preimplantacyjną w ramach zapłodnienia in vitro lub diagnostykę prenatalną obejmującą urodzenie syna chorego na hemofilię lub córka nosiciela hemofilii. Jeżeli zostanie wybrana diagnostyka, zostanie ona przeprowadzona w 10. tygodniu ciąży lub później. analiza genetyczna kosmków kosmówkowych, w 14-15 tygodniu - nakłucie błon w celu określenia płci płodu i w 18 tygodniu badanie krwi płodu w celu określenia poziomu czynników krzepnięcia krwi. Konieczne jest przeprowadzanie tych badań w wyspecjalizowanych instytucjach.

Nawet jeśli planowanie rodziny zostanie zbudowane dość skutecznie, w żadnym przypadku nie można całkowicie przewidzieć narodzin pacjentów chorych na hemofilię, ponieważ 20–30% urodzeń takich pacjentów należy do rodzin, które nie zostały zarejestrowane w grupie ryzyka i hipotetycznie są wynikiem nowe mutacje.

CIĘŻKOŚĆ CHOROBY HEMOFILII

Obraz kliniczny tej choroby różni się znacznie w zależności od rodziny, jednakże w tej samej rodzinie członkowie chorzy na hemofilię mają na ogół ten sam poziom aktywności czynników krzepnięcia krwi F VIII lub F IX.

Prawidłowy poziom aktywności czynnika waha się w granicach 50-150%, jednak u pacjentów, u których poziom wynosi 30%, rzadko dochodzi do znacznych krwawień, a ich choroba zostaje wykryta dopiero po przejściu poważnej operacji lub urazu.

Tabela 1 KLASYFIKACJA RODZAJÓW HEMOFILII

% czynników F VIII lub F IX	Stopień manifestacji hemofilia	Główna charakterystyka
1% lub mniej (> 0,01 uc/ml)	Ciężki	Częste samoistne krwawienie. Badania krzepnięcia krwi zawsze ujawniają patologię
Przeciętny	Izolowane samoistne krwawienie. Krwawienie po drobnych urazach. Długi czas częściowej tromboplastyny
Lekki	Krwawienie występuje dopiero po urazie lub operacji. Testy wykrywające Badania krzepnięcia krwi mogą mieścić się w normalnych granicach
30-50% * (0,3 - 0,5 jednostek/ml)	Bardzo lekki	Nieprawidłowe krwawienie może, ale nie musi, wystąpić po operacji lub urazie. Badania krzepnięcia krwi są zwykle prawidłowe

Długotrwałe lub powtarzające się krwawienie może wystąpić w jednym lub kilku miejscach jednocześnie po urazie, który jest na tyle niewielki, że krwawienie jest zatem samoistne. Krwawienie ma głównie charakter wewnętrzny i prowadzi do krwawienia do stawu (hemartroza), tkanki mięśniowej lub innej tkanki miękkiej (krwiak), innych narządów lub centralnego układu nerwowego (tab. 1 i 2).

Tabela 2. Możliwe lokalizacje krwotoki

Tabela 3. Częstość występowania krwotoków w zależności od stawu

Częstość występowania krwawień można zauważyć u dziecka już we wczesnym wieku, na przykład po zabiegu obrzezania. Często tworzą się siniaki z obrzękiem wokół nich. Częstotliwość i intensywność ich powstawania może budzić podejrzenia, że ​​dziecko jest bite. Zauważalny obrzęk i niechęć dziecka do używania ręki lub nogi wskazują na to, że we wczesnym okresie życia występuje krwawienie w tkance mięśniowej lub stawie. Często występuje krwawienie z jamy ustnej lub okolicy języka w tym wieku i kojarzą się głównie z upadkami.

Powtarzające się krwawienia do stawów, które nie są leczone lub są leczone niewłaściwie, mogą prowadzić do przedwczesnej niepełnosprawności w wyniku uszkodzenia błony maziowej i powierzchni stawu. Zaburzenia te mogą również prowadzić do zaniku tkanki mięśniowej, której osłabienie staje się z kolei jedną z przyczyn powtarzających się krwawień. Jeżeli do stawu dochodzi do powtarzającego się krwawienia, nazywa się go „stawem docelowym”.

Występują również krwawienia z nosa, krwawienia z żołądka, krwawienia wewnątrz jamy ustnej i krwiomocz, które mogą być dość długotrwałe. W takich przypadkach należy natychmiast wykluczyć miejscowe przyczyny krwawienia. W przeszłości krwawienia śródczaszkowe do ośrodkowego układu nerwowego były częste i często śmiertelne, jednak w rezultacie ich częstotliwość spadła. wczesna terapia wszystkie urazy w okolicy głowy. Potencjalnym zagrożeniem dla życia są również krwotoki w szyi i za otrzewną.

Krwawienie pojawia się na skutek urazu, a także po zabiegu chirurgicznym, ekstrakcji zęba czy zastrzykach domięśniowych. Szczepienie najlepiej podawać podskórnie, zachowując szczególne środki ostrożności, stosując cienkie igły i stosując miejscowy ucisk przez pięć minut po wstrzyknięciu.

Hemofilia umiarkowane nasilenie (> 1 - 5 %)

Intensywność krwawienia jest taka sama jak w przypadku ciężkiego postać hemofilii, jedynie częstotliwość jest znacznie zmniejszona i wyraźnie koreluje z urazami. Przy umiarkowanym nasileniu hemofilii prawdopodobieństwo niepełnosprawności maleje. Intensywne krwawienie występuje również po wszelkich operacjach i ekstrakcjach zębów. Zaleca się podawanie leków tym pacjentom doustnie, doodbytniczo lub dożylnie, ale nie domięśniowo.

Łagodna postać hemofilii (>5–30%)

U wielu osób chorych na łagodną hemofilię diagnozuje się w późniejszym życiu, jeśli wynik jest taki interwencja chirurgiczna, ekstrakcji zęba lub urazu, rozpoczyna się niezwykle obfite krwawienie. U tych osób występuje również krwawienie do tkanki mięśniowej lub stawu po poważnym urazie.

Dzieci chore na hemofilię należy zachęcać do prowadzenia normalnego życia, ale zarówno one, jak i ich rodzice powinni być świadomi potencjalnie niebezpiecznych skutków urazów.

DIAGNOSTYKA

Pierwszym krokiem w diagnozie jest szczegółowy wywiad pacjenta i rodziny, a następnie szczegółowe pytania dotyczące skłonności do powstawania siniaków (zarówno powierzchownych, jak i głębokich), krwawień po obrzezaniu, ekstrakcji zęba lub wycięciu migdałków oraz częstości krwawień u bliskich krewnych. U każdej osoby, u której występuje długotrwałe lub niewyjaśnione krwawienie, należy ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia hemofilii i wykonać odpowiednie badania.

Drugim krokiem jest wykonanie testu hemostazy: czas trwania krwawienia według czasu ARPT – czas aktywowanej częściowej tromboplastyny, czas tworzenia się protrombiny (PT).Czas krwawienia jest zwykle określany jako „normalny”, ponieważ W hemofilii czynność płytek krwi nie jest zaburzona. W zależności od czułości testu fazę ARRT, która jest dość prosta, należy wydłużyć, jeśli okaże się, że poziom czynników krzepnięcia jest mniejszy niż 30%. Jednakże u niektórych osób chorych na łagodną hemofilię wyniki badań przesiewowych mogą być prawidłowe. Jeżeli ARRT wykaże jakieś nieprawidłowości lub u pacjenta w rodzinie występowały choroby krwi, wówczas konieczna jest analiza poziomu aktywności czynników krzepnięcia krwi, co prawdopodobnie będzie wymagało skierowania pacjenta do specjalistycznego ośrodka. Należy pamiętać, że rozpoznanie łagodnej hemofilii może być trudne, jeśli dana osoba przeszła operację, gdyż poziom F VIII wzrasta w odpowiedzi na stresującą sytuację, wówczas Analiza czynników należy później powtórzyć.

Podczas wstępnego badania pacjenta oraz podczas dalszych regularnych konsultacji należy pobrać od niego próbki krwi

do analizy na obecność inhibitorów czynników krzepnięcia krwi, wirusów zapalenia wątroby i zakażenia wirusem HIV. U chorych na łagodną i umiarkowaną hemofilię A (niedobór czynnika F VIII) należy sprawdzić reakcję na zastosowanie DDAVP (desmopresyna, miniryna), ponieważ the lek farmaceutyczny może unikać stosowania produktów krwiopochodnych (patrz punkt „Leczenie”).

O czym należy pamiętać podczas krwawienia

Pacjent chory na ciężką hemofilię zazwyczaj z łatwością może określić obecność krwawienia na podstawie rodzaju odczuwanego bólu. Często pacjent odczuwa ból, zanim pojawi się obrzęk, utrata ruchomości stawów lub inne oczywiste objawy. Lekarz i pielęgniarka powinni zwrócić szczególną uwagę na dolegliwości pacjenta i natychmiast rozpocząć terapię, nie czekając na pojawienie się objawów. widoczne objawy. Krwawienie może wystąpić w dowolnym momencie i bez zauważalnych przyczyn, dlatego leczenie należy rozpocząć jak najszybciej, jeżeli:

krwawienie do stawu, krwawienie do mięśnia. Opóźnione leczenie może prowadzić do ucisku naczyń krwionośnych i dróg nerwowych. rany szyi, ust, języka, twarzy i oczu. Długotrwałe krwawienie w tych obszarach może spowodować zablokowanie przepływu powietrza. uderzenia w głowę i nietypowe bóle głowy. W 30% przypadków krwawień śródczaszkowych nie mieli oni wcześniej żadnego urazu. ciężkie i długotrwałe krwawienie w dowolnym miejscu. silny ból lub zauważalny obrzęk w dowolnym miejscu. Krwawienie może ujawnić inne patologie, takie jak krwotoki w okolicy biodrowej i okolicy uda, może również wskazywać na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. otwarte rany które wymagają szwów. W tym przypadku będzie to konieczne ponowne leczenie dopóki rana się nie zagoi. wszelkie wypadki, które mogą prowadzić do krwawienia. Zapobieganie wymaga mniejszego spożycia produktów krwiopochodnych, niż gdyby krwawienie już się rozpoczęło.

W większości przypadków leczenie polega na przetoczeniu leku zawierającego brakujący czynnik w celu podniesienia jego poziomu we krwi. Możesz także podjąć dodatkowe środki - odpoczynek, przeziębienie, szynowanie, miejscowe lub ogólnoustrojowe stosowanie leków antyfibrynolitycznych, a następnie fizjoterapia aż do całkowitego wyzdrowienia. Dodatkowe dawki preparatów krwiopochodnych można zastosować w celu zapewnienia przywrócenia ruchomości w przypadku krwawień do stawów i mięśni, dzięki czemu rehabilitacja przebiegnie pomyślnie bez dodatkowych krwotoków i zmniejszy prawdopodobieństwo wystąpienia odległych powikłań, do których zalicza się przewlekłe zapalenie błony maziowej, zapalenie stawów, powstawanie cyst tkanka kostna i różne przykurcze.

JEŚLI ISTNIEJE PRZEWIDYWANIE KRWAWIENIA, ROZPOCZNIJ LECZENIE!

LECZENIE

W leczeniu hemofilii A można zastosować świeże lub mrożone osocze, ale jego uzyskanie jest trudne poziom czynnika F VIII to ponad 20 -25%, bo wymaga to dużej objętości leku. Odkrycie w 1964 roku krioprecypitatu bogatego w czynnik F VIII umożliwiło osiągnięcie zadowalającego poziomu hemostatycznego F VIII i można je uznać za punkt wyjścia do późniejszego rozwoju wielu koncentratów czynników krzepnięcia. Choć krioprecypitat można wykonać w poradni transfuzji krwi, jego przygotowanie wymaga pobrania krwi w systemach składających się z wielu plastikowych torebek, a także obecności wirówki umożliwiającej zamrożenie produktu. Każde opakowanie zawiera około 80 jednostek F VIII, a jedna osoba dorosła będzie potrzebować od 8 do 16 opakowań do leczenia. Krioprecypitat należy przechowywać głęboko zamrożony (poniżej 25°C), aby utrzymać aktywność F VIII. Warunki te nie pozwalają na zastosowanie krioterapii w leczeniu domowym, jeśli nie ma urządzenia umożliwiającego odpowiednie zamrożenie. Dostępność liofilizowanego (sucho mrożonego) osocza i krioprecypitatu może ułatwić organizację leczenia w domu, gdyż Można przechowywać w zwykłej domowej lodówce.

Ze względu na fakt, że te produkty krwiopochodne nie są inaktywowane wirusowo, bardzo ważne jest, aby dawcy byli starannie wybierani na podstawie kwestionariuszy i wywiadów oraz indywidualnie testowani pod kątem wirusów zapalenia wątroby i zakażenia wirusem HIV.

W przypadku łagodnej hemofilii pierwszą opcją leczenia powinna być DDVAP. Ten analog wazopresyny uwalnia F VIII i czynniki von Willebranda z ich miejsc magazynowania w organizmie (komórki śródbłonka i płytki krwi), co zwiększa poziom F VIII i pomaga osiągnąć poziom hemostatyczny. W tym przypadku istotne jest nawet zwiększenie poziomu czynnika 3 do 4 razy. Lek podaje się dożylnie, podskórnie lub donosowo w postaci aerozolu i powoduje niewiele skutków ubocznych, z których najczęstsze to: ból głowy i zaczerwienienie twarzy. W takim przypadku należy unikać na zużycie płyny, ponieważ może to spowodować hipernatremię; DDAP można stosować w leczeniu krwawień po urazach oraz w celu zwiększenia poziomu czynnika we krwi przed ekstrakcją zęba i zabiegiem chirurgicznym. Efektu hemostatycznego nie można uzyskać, jeśli najwyższy poziom czynnika F VIII we krwi wynosi poniżej 10%, dlatego DDVAP nie jest przydatny w ciężkiej hemofilii, a jego działanie jest ograniczone w umiarkowanej hemofilii.

Czynnikową terapię zastępczą w przypadku hemofilii B można prowadzić przy użyciu osocza świeżego lub mrożonego, jednak brak możliwości wykorzystania wymaganej objętości substancji uniemożliwia osiągnięcie zadowalającego poziomu czynnika we krwi.

Dalszy rozwój leczenia hemofilii A i B doprowadził do opracowania koncentratów czynników F VIII i F IX. Pierwsze koncentraty F IX są często nazywane koncentratami kompleksu protrombiny PCC, ponieważ zawierają inne czynniki krzepnięcia krwi zależne od witaminy K (FII, FVII, FX). Wiadomo, że koncentraty PCC mają działanie trombogenne, szczególnie gdy są stosowane w leczeniu pacjentów unieruchomionych po poważnych operacjach. Następnie opracowano czysty koncentrat czynnika F IX.

Preparaty suche przechowywane na zimno są bardzo łatwe w użyciu, gdyż wymagają znacznie mniejszej objętości w przeliczeniu na masę ciała, działanie czynnika jest znane, a ich działanie jest stabilne w temperaturze temperatura pokojowa. Koncentraty produkowane są albo z osocza, które jest pozyskiwane z krwi kilku tysięcy ludzi, albo przez różne procedury frakcjonowania lub technologii DNA. Celem procesu jest otrzymanie sterylnego, wysoko oczyszczonego leku.

Koncentraty można i należy poddawać działaniu metod supresji wirusa, aby osiągnąć wysoki stopień sterylności. Do obecnie stosowanych metod zalicza się ogrzewanie (np. materiał zamrożony na sucho podgrzewa się do 80°C przez 72 godziny), obróbkę metodą rozpuszczalnik-detergent, oczyszczającą separację chromatograficzną i ultrafiltrację. Pomimo takich środków żaden lek wytwarzany z krwi nie ma całkowitej gwarancji, że będzie bezpieczny. Stwierdzenie to dotyczy również obecnie dostępnych preparatów DNA czynnika F VIII, gdyż zawierają one albuminę ludzką jako stabilizator.

DAWKOWANIE

Odpowiednie dawkowanie zależy od objętości osocza, poziomu czynnika we krwi w momencie leczenia, aktywności zastosowanego leku i stopnia przywrócenia jego aktywności w przygotowaniu do podania.

Wstrzyknięty czynnik F VIII ma metaboliczny okres półtrwania wynoszący 8–12 godzin i czynnik pozostaje głównie w obszarze wewnątrznaczyniowym, podczas gdy F IX ma okres półtrwania wynoszący 16–32 godziny, ale tylko połowa masy F IX zostaje zatrzymana w obszar naczyniowy. Aby uzyskać pożądany efekt, konieczne jest więc podanie niemal dwukrotnie większej dawki. Okres półtrwania czynnika determinuje częstotliwość leczenia. Może zaistnieć potrzeba podawania F VIII co 8 do 12 godzin, a F IX można podawać raz dziennie w celu utrzymania prawidłowego poziomu. Należy pamiętać, że podczas krwawienia (oraz gdy krwawienie występuje w wyniku operacji) faza równoważenia dla każdego czynnika krzepnięcia jest krótsza niż zwykle, ponieważ czynniki te ulegają wyczerpaniu w procesie krzepnięcia.

Dawkowanie F VIII i F IX różni się znacznie w zależności od tego, który krwotok jest leczony lub któremu się zapobiega, oraz sugerowanej dawki wyrażonej w jednostkach na kilogram masy ciała, a także pożądanego poziomu czynnika (wyrażonego jako procent) w różnych sytuacjach klinicznych podano w tabeli 4.

Średnio jedna jednostka F VIII na kilogram masy ciała zwiększa poziom tego czynnika we krwi o 1,5%, a jedna jednostka F IX zwiększa poziom tego czynnika we krwi o 0,9%.

Jednostka aktywności stężonych czynników F VIII/F IX jest równa aktywności 1 ml prawidłowego osocza i odpowiada 100% aktywności. Ogólnie rzecz biorąc, w podobnych sytuacjach klinicznych dawki czynnika F IX powinny być większe niż dawki czynnika F VIII (patrz tekst).

Dawka wybrana dla konkretnego przypadku krwotoku powinna zapewniać natychmiastowy efekt podobne przypadki, zarówno zgodnie z opinią lekarza, jak i zgodnie z odczuciami pacjenta. Zatem dawkowanie będzie się różnić w zależności od pacjenta, a także w zależności od stanu stawu i ciężkości krwotoku. Dawki mniejsze od zalecanych mogą być skuteczne tylko wtedy, gdy zostaną zastosowane w najwcześniejszym możliwym terminie.

Tabela 4. Wystarczający poziom hemostatyczny F VIII i F IX w różnych sytuacjach klinicznych oraz dawkowanie koncentratów F VIII i F IX.

Sytuacja kliniczna	Wymagane stężenie w osoczu % osocza uzyskanego z puli	Dawka wymagana do hemostazy IU na kg masy ciała
Hemartroza i drobne krwiaki	15-25	10-15
Ciężki hemartroza i znaczne krwiaki	30-60	20-35
Operacja i krwawienie zagrażające życiu	60-100	40-60

Leczenie może być również konieczne w celu przywrócenia ruchomości po krwawieniu do stawu lub mięśnia, aby proces rehabilitacji mógł przebiegać bez dalszego krwawienia.

Gdy zwiększa się dawkę PCC, na przykład, jeśli jest to konieczne podczas operacji, zwiększa się ryzyko zakrzepicy. Bezpieczniejsze może być podawanie leku w mniejszych dawkach kilka razy dziennie. Nie należy stosować terapii antyfibrynolitycznej (Cyclocapron, Amicar) w połączeniu z leczeniem RCC.

Inhibitory powstają u 30% pacjentów z ciężką hemofilią A i u mniejszej liczby pacjentów z hemofilią B. W odpowiedzi na leczenie u różnych pacjentów wykrywane są różne poziomy inhibitorów. Pacjenci z niskim poziomem inhibitorów mogą być leczeni wyższą niż zwykle zalecaną dawką czynników.

Pacjenci z wysokim poziomem inhibitora czynnika F VIII są bardzo trudni w leczeniu, ale mogą reagować na podawanie PCC i „aktywowanego” koncentratu czynnika F IX, leku pochodzącego z krwi zwierzęcej (świński czynnik F VIII) i innych leki aktywowane(rVIIa).

W niektórych krajach, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, stosuje się terapię profilaktyczną (podtrzymującą), podawaną regularnie w celu uniknięcia krwawień. Krótkoterminowa profilaktyka polegająca na regularnym podawaniu leków, np. trzy razy w tygodniu przez kilka tygodni, często stosowana jest w celu zapobiegania nawrotom krwawień w stawie docelowym, zwłaszcza podczas aktywnej rehabilitacji, a także jest powszechna w leczeniu przewlekłego zapalenia błony maziowej, które często wpływa na łokcie, kolana i stawy skokowe. Jednorazowa profilaktyka może być również przydatna w okresie poprzedzającym pojedyncze stresujące wydarzenie, takie jak egzamin, podróż lub nietypowe ćwiczenie.

Przed operacją wymagane jest staranne przygotowanie i należy ją przeprowadzić wyłącznie w warunkach szpitalnych, w których personel ma doświadczenie w bezpiecznym przeprowadzaniu zabiegów u pacjentów chorych na hemofilię.

Przed zabiegiem konieczne jest wykonanie badania na obecność inhibitorów u pacjenta. Aby zapewnić pomoc pacjentowi choremu na hemofilię podczas operacji i w okresie pooperacyjnym, jest to konieczne znacząca ilość czynnik a. Trzeba będzie podnieść poziom współczynnika do ponad 60% i utrzymać go na dotychczasowym poziomie – dodał co najmniej, przez tydzień bezpośrednio po zabiegu i na nieco niższym poziomie, aż do całkowitego wyzdrowienia. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym konieczne będą zastrzyki dwa razy dziennie (dla F VIII) i raz dziennie (dla F IX). Dla wydajna praca do monitorowania zmian poziomów czynników wymagane jest laboratorium i odpowiedni personel. Podczas operacji pacjenci z łagodną hemofilią wymagają takiej samej opieki i uwagi jak pacjenci z ciężką hemofilią, pamiętając, że wszelkie powikłania zwykle wymagają dodatkowego leczenia.

Leki antyfibrynolityczne, które działają poprzez zapobieganie naturalnemu rozpadowi powstałych skrzepów krwi, mogą być skutecznym uzupełnieniem terapii zastępczej po ekstrakcji zęba, a także w przypadku otwartych ran i krwotoku miesiączkowego. Głównym skutkiem ubocznym są nudności. Dwa najbardziej znane leki to Amicar (kwas epsilonowy aminokapronowy) i Cyclocaprone (kwas tranekseminowy). Leków tych nie należy stosować jednocześnie z RCC, ponieważ zwiększa się ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej.

Należy unikać aspiryny i leków zawierających aspirynę niekorzystny wpływ na płytkach krwi. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania innych leków, o których wiadomo, że powodują działania niepożądane na płytki krwi. Na leczenie chroniczny ból Można stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), ale należy je przyjmować wyłącznie po posiłkach i należy je odstawić w przypadku wystąpienia objawów dyskomfortu w obszar nadbrzusza lub krwotoki w przewodzie pokarmowym.

Odpowiednie leczenie pozwala pacjentom chorym na nawet ciężką hemofilię przeżyć przeciętną długość życia i móc w pełni wykonywać swoje funkcje społeczne.

Podsumowując, należy zauważyć, że podstawą leczenia hemofilii jest zapewnienie odpowiedniej podaży bezpiecznych i skutecznych środków skuteczne leki, który należy podać jak najwcześniej w przypadku krwotoku.

POWIĄZANIA W CZASIE LECZENIA

Do głównych powikłań leczenia hemofilii zalicza się zakażenie wirusami zawartymi we krwi oraz pojawienie się inhibitorów.

Wirusy
Zapalenie wątroby

U współczesne pokolenia Choroby wątroby są dość powszechne i mogą być spowodowane przez wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) z trójkątną powierzchnią lub bez, wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) lub wirusy zapalenia wątroby typu innego niż A i inne niż B. Powikłania obejmują proste zmiany biochemiczne, marskość wątroby i wątrobiaka. Wirusowe zapalenie wątroby typu B zostało niedawno w wielu krajach praktycznie wyeliminowane poprzez identyfikację dawców krwi, u których wynik testu na obecność antygenów wirusa zapalenia wątroby typu B był pozytywny, oraz poprzez szczepienia. Wykonywanie testów na wirusowe zapalenie wątroby typu C powinno jeszcze bardziej zmniejszyć częstość występowania tej choroby zapalenie wątroby typu non-A i nie-B. Celem obecnych procedur atenuacji drobnoustrojów jest całkowite wyeliminowanie możliwości przeniesienia wszystkich wirusów zapalenia wątroby, a także bardziej labilnego ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV), który powoduje AIDS. Dokładny przegląd historii choroby dawcy, badania laboratoryjne i korzystanie z usług znanych, stałych dawców znacznie zmniejszyły ryzyko zastosowania osocza i krioprecypitatu. Ulepszona inaktywacja wirusów, procedury oczyszczania leków i rozwój czynników rekombinowanych sprawiły, że koncentraty stały się znacznie bezpieczniejsze. Zdecydowanie zaleca się szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B wszystkim osobom chorym na hemofilię i członkom ich rodzin, jeśli nie zostali jeszcze zaszczepieni. Obecnie zalecane jest także szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, gdyż zauważono, że przenoszenie tego wirusa wiąże się z transfuzją koncentratów czynników krzepnięcia krwi.

Zakażenie wirusem HIV i AIDS

Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) został przeniesiony na wielu chorych na hemofilię w wyniku transfuzji krwi, zanim opracowano technologie badania dawców i usuwania wirusa. Statystyki infekcji wskazują, że do 10% przypadków kraje europejskie i do 70% pacjentów z ciężką hemofilią w Stanach Zjednoczonych, którzy byli leczeni przed 1984 rokiem. Od 1991 roku nie stwierdzono ani jednego przypadku serokonwersji na przeciwciała HIV u pacjentów, którzy od 1987 roku leczeni byli wyłącznie lekami wytwarzanymi z osocza dokładnie przebadanego na obecność wirusów krwi dawców.

Obecnie identyfikację zakażenia wirusem HIV przeprowadza się na podstawie wykrywania przeciwciał zarówno u dawców, jak i biorców, chociaż opracowano inne, bardziej czułe systemy kontroli.

Gromadzenie i przechowywanie seryjnych próbek osocza od wszystkich osób poddawanych leczeniu jest bardzo trudne ważny punkt zarówno w procesie ustalania statusu, jak i na przyszłość badania porównawcze materiał zakaźny.

W przypadku stwierdzenia u pacjenta obecności przeciwciał przeciwko wirusowi HIV zaleca się regularne badania co 3-6 miesięcy, w zależności od wskaźników klinicznych.

Należy zapobiegać przenoszeniu wirusa na inne osoby, a osobom aktywnym seksualnie należy udzielić odpowiednich instrukcji. Konieczne może być wzięcie pod uwagę postaw kulturowych dotyczących używania prezerwatyw. Konieczne jest uważne monitorowanie stosowania jednorazowych elementów sprzętu do dożylnego podawania leków i instruowanie pacjentów, aby unikali zranień igłą. Zużyte igły należy umieścić w odpowiednich pojemnikach i nie używać ich ponownie, a jeśli podczas transfuzji rozleje się krew, najlepiej zastosować domowe środki zawierające chlor. W przypadku wycieku płynu z organizmu nosiciela wirusa HIV wymagane jest ścisłe przestrzeganie dobrze znanych środków ochronnych, w tym stosowania rękawiczek.

Ważne jest, aby mieć współczujący i wyrozumiały personel, który może zapewnić wsparcie, omówić codzienne problemy i zmniejszyć poczucie samotności i izolacji, które może rozwinąć się u osób żyjących z HIV i ich rodzin. Krwotoki do stawów i inne rodzaje krwawień należy w dalszym ciągu leczyć produktami krwiopochodnymi w taki sam sposób, jak w przypadku chorych na hemofilię niezakażonych wirusem HIV. Jeśli standardowe leczenie nie daje żadnego rezultatu w leczeniu hemartrozy, należy założyć prawdopodobieństwo septycznego zapalenia stawów. Przed inwazyjnym procedury diagnostyczne, należy przeprowadzić leczenie zapobiegawcze koncentraty czynników lub DDAVP. Koordynacja działań medycznych musi odbywać się pod nadzorem personelu Centrum Leczenia Hemofilii.

Dzieci należy szczepić według standardowego schematu, z wyłączeniem BCG. Leczenie immunoglobuliną jest możliwe w przypadkach, gdy dziecko jest zakażone takimi chorobami, jak ospa wietrzna i odra.

Aby określić moment rozpoczęcia terapii przeciwwirusowej, zaleca się wykonanie serii badań w celu określenia poziomu limfocytów CD4 (T4). Konieczne jest również zapobieganie zapaleniu płuc wywołanemu przez Pneumocystis. Personel medyczny musi zwrócić szczególną uwagę niespecyficzne objawy(na przykład osłabienie, utrata masy ciała), bezpośrednie upośledzenie system nerwowy(otępienie, neuropatia obwodowa), nowotwory (zwłaszcza węzły chłonne), a także zakażenia oportunistyczne (półpasiec u dzieci, kandydoza jamy ustnej, rozsiana i przełyku, rodzaje gruźlicy i inne) infekcje bakteryjne; zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii; kryptokoki i toksoplazmoza ośrodkowego układu nerwowego; zakażenie wirusem cytomegalii, kryptosporydioza jelitowa). Leczenie tych chorób towarzyszących zakażeniu wirusem HIV musi być prowadzone w porozumieniu z innymi właściwymi specjalistami, w tym z lekarzami chorób zakaźnych, a pacjenci powinni mieć możliwość leczenia najlepszym lekiem, zydowudyną (AZT) itp., a także najlepsze leki w leczeniu nowotworów, zakażeń oportunistycznych i innych powikłań zakażenia wirusem HIV. W przypadku hemofilii szczególne znaczenie mają dwa powikłania – duża częstość występowania septycznego zapalenia stawów i zapalenia kości i szpiku oraz dodatkowe ryzyko krwawień, ponieważ zakażenie wirusem HIV powoduje małopłytkowość. Przebieg kliniczny, w tym reakcja na leki przeciwwirusowe, jest podobny do innych grupy ludności zakażony wirusem HIV.

ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DLA PERSONELU

Ryzyko zarażenia wirusem HIV i innymi wirusami przenoszonymi przez krew w miejscu pracy jest bardzo niskie. Jednakże cały personel i krewni mający kontakt z krwią i produktami krwiopochodnymi oraz zapewniający pacjentowi opiekę muszą przestrzegać zasad bezpieczeństwa. Obejmuje to używanie rękawiczek i odzież ochronna, kiedy jest to konieczne. Zranienia igłą wiążą się z najwyższym ryzykiem infekcji (około 0,4%), dlatego z igłami należy obchodzić się niezwykle ostrożnie: nie zginać ich, nie próbować ponownie ich zakładać i nie zdejmować nasadki, jeśli nie jest to konieczne. Szpital powinien organizować programy szkoleniowe dla personelu w zakresie środków ostrożności i zapewniać personelowi niezbędny sprzęt ochronny. Osoby pracujące z osobami chorymi na hemofilię powinny zostać zaszczepione przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B, jeśli jeszcze ich nie otrzymały.

INHIBITORY (przeciwciała)

Specyficzne inhibitory rozwijają się u prawie 30% wszystkich pacjentów z ciężkim niedoborem F VIII i u 2-3% osób cierpiących na ciężki niedobór F IX. Inhibitory to przeciwciała niszczące F VIII i F IX podawane w koncentratach, co znacznie utrudnia leczenie. Inhibitory mogą rozwinąć się u pacjenta chorego na hemofilię w każdym wieku i należy je szczegółowo zidentyfikować, jeśli standardowe leczenie jest nieskuteczne, a ich stężenie należy monitorować przed każdą operacją, w tym ekstrakcją zęba. Pacjenci z hemofilią w postaci hamującej nie mają większej skłonności do krwawień niż inni, ale leczenie jest trudniejsze (patrz także rozdział „Leczenie”). Ostatnio opracowano podejście, które pomaga wywołać tolerancję na F VIII, często poprzez codzienne podawanie F VIII, czasami w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi. Sukces takiego leczenia osiąga się po kilku tygodniach, a nawet miesiącach.

ZAKRZEPICA

Zjawisko to zostało opisane u pacjentów po zastosowaniu duże dawki koncentraty czynnika F IX (FIX) na przykład podczas operacji lub u osób cierpiących na choroby wątroby. Terapia antyfibrynolityczna jest przeciwwskazana w przypadku stosowania leków zawierających czynnik IX. Obecnie jest zbyt wcześnie, aby mówić o prawdopodobieństwie wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów, którzy będą leczeni bardziej oczyszczonymi preparatami czynnika IX.

INNE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Reakcja alergiczna o dowolnym nasileniu może wystąpić po podaniu dowolnego leku, jednak bardziej typowa jest sytuacja po podaniu osocza lub krioprecypitatu. Leki przeciwhistaminowe można podawać profilaktycznie, w ciężkich przypadkach można zalecić adrenalinę i steroidy. Podczas stosowania osocza możliwe jest przedawkowanie, podanie leku w dużych ilościach może spowodować hemolizę u pacjentów z grupą krwi A lub B. W takim przypadku przy wymianie czerwonych krwinek konieczne jest użycie do transfuzji krwi grupy O .

OGÓLNA OPIEKA DLA PACJENTÓW Z HEMOFILIĄ

Optymalną opiekę nad hemofilią można zapewnić jedynie dzięki wielodyscyplinarnemu podejściu, które obejmuje samodzielne podawanie leku pod okiem personelu i leczenie w domu. Kompleksowa, scentralizowana opieka zapewnia pacjentom rzadka choroba leczenie przez specjalnie przeszkolonych specjalistów w tej dziedzinie, którzy zapewniają najskuteczniejszą opiekę tej kategorii pacjentów. Takie podejście umożliwia rozwiązanie wielu problemów w drodze leczenia ambulatoryjnego, co zmniejsza koszty leczenia hemofilii i pomaga w integracji chorych na hemofilię ze społeczeństwem jako pełnoprawnych członków funkcjonalnych.

Personel zajmujący się kompleksową opieką nad chorymi na hemofilię zazwyczaj składa się z pediatry lub internisty, hematologa, pielęgniarki, chirurga ortopedy, dentysty, fizjoterapeuty i pracownik socjalny. Pielęgniarka wraz z dyrektorem ośrodka odpowiada za przyjmowanie wiadomości telefonicznych, codzienne problemy organizacyjne, nadzór nad pacjentami leczonymi w domu oraz odpowiada za programy edukacyjne dla pacjentów, rodziców i personelu medycznego mające na celu poprawę opieki nad chorymi na hemofilię.

Idealnie byłoby, gdyby ośrodek leczenia hemofilii znajdował się w ramie

• odsłon: 40 524

– dziedziczna patologia układu hemostatycznego, która polega na zmniejszeniu lub zakłóceniu syntezy czynników krzepnięcia krwi VIII, IX lub XI. Specyficznym objawem hemofilii jest skłonność pacjenta do różnych krwawień: krwiaki do stawów, krwiaki domięśniowe i zaotrzewnowe, krwiomocz, krwawienia z przewodu pokarmowego, przedłużające się krwawienia podczas operacji i urazów itp. W diagnostyce hemofilii poradnictwo genetyczne, określenie poziomu aktywności czynniki krzepnięcia, badania DNA, analiza koagulogramu. Leczenie hemofilii obejmuje terapię zastępczą: przetaczanie hemokoncentratów z czynnikami krzepnięcia VIII lub IX, świeżo mrożonego osocza, globuliny antyhemofilowej itp.

Informacje ogólne

Hemofilia to choroba z grupy dziedzicznych koagulopatii, spowodowana niedoborem czynników krzepnięcia osocza krwi i charakteryzująca się zwiększoną skłonnością do krwotoków. Częstość występowania hemofilii A i B wynosi 1 przypadek na 10 000–50 000 mężczyzn. Najczęściej początek choroby występuje we wczesnym dzieciństwie, więc hemofilia u dziecka jest faktyczny problem pediatrii i hematologii dziecięcej. Oprócz hemofilii u dzieci występuje inna dziedziczna skaza krwotoczna: teleangiektazja krwotoczna, trombocytopatia, choroba Glanzmanna itp.

Przyczyny hemofilii

Geny powodujące rozwój hemofilii są powiązane z chromosomem płci X, zatem choroba jest dziedziczona jako cecha recesywna w linii żeńskiej. Dziedziczna hemofilia dotyka prawie wyłącznie mężczyzn. Kobiety są przewodnikami (przewodnikami, nosicielkami) genu hemofilii, przenosząc chorobę na część swoich synów.

Zdrowy mężczyzna i kobieta-dyrygentka mają jednakowe szanse na urodzenie zarówno chorych, jak i zdrowych synów. Z małżeństwa mężczyzny chorego na hemofilię zdrowa kobieta rodzą się zdrowi synowie lub córki-przewodnicy. Opisano pojedyncze przypadki hemofilii u dziewcząt urodzonych przez matkę nosicielkę i ojca chorego na hemofilię.

Wrodzona hemofilia występuje u prawie 70% pacjentów. W tym przypadku dziedziczona jest postać i nasilenie hemofilii. Około 30% obserwacji dotyczy sporadycznych postaci hemofilii związanych z mutacją w locus kodującym syntezę osoczowych czynników krzepnięcia na chromosomie X. W przyszłości ta spontaniczna postać hemofilii staje się dziedziczna.

Krzepnięcie krwi, czyli hemostaza, jest najważniejszą reakcją ochronną organizmu. Aktywacja układu hemostazy następuje w przypadku uszkodzenia naczyń i krwawienia. Krzepnięcie krwi zapewniają płytki krwi i specjalne substancje - czynniki osocza. Jeśli występuje niedobór jednego lub drugiego czynnika krzepnięcia, terminowa i odpowiednia hemostaza staje się niemożliwa. W hemofilii, z powodu niedoboru VIII, IX lub innych czynników, pierwsza faza krzepnięcia krwi zostaje zakłócona - tworzenie tromboplastyny. Jednocześnie wydłuża się czas krzepnięcia krwi; czasami krwawienie nie ustaje przez kilka godzin.

Klasyfikacja hemofilii

W zależności od niedoboru jednego lub drugiego czynnika krzepnięcia krwi wyróżnia się hemofilię A (klasyczną), B (choroba świąteczna), C itp.

• Klasyczna hemofilia stanowi zdecydowaną większość (około 85%) przypadków tego zespołu i wiąże się z niedoborem czynnika krzepnięcia VIII (globuliny antyhemofilowej), co prowadzi do zaburzenia tworzenia aktywnej trombokinazy.
• Na hemofilię B, co stanowi 13% przypadków tej choroby, występuje niedobór czynnika IX (składnik osocza tromboplastyny, czynnik Christmasa), który bierze także udział w tworzeniu aktywnej trombokinazy w I fazie krzepnięcia krwi.
• występuje z częstością 1-2% i jest spowodowany niedoborem czynnika krzepnięcia krwi XI (prekursora tromboplastyny). Inne rodzaje hemofilii stanowią mniej niż 0,5% przypadków; w tym przypadku może wystąpić niedobór różnych czynników osocza: V (parahemofilia), VII (hipoprokonwertynemia), X (choroba Stewarta-Prowera) itp.

Nasilenie przebiegu klinicznego hemofilii zależy od stopnia niewydolności aktywności krzepnięcia osoczowych czynników krzepnięcia.

• Na ciężką hemofilię poziom brakującego czynnika wynosi do 1%, czemu towarzyszy rozwój ciężkiego zespołu krwotocznego już we wczesnym okresie dzieciństwo. U dziecka chorego na ciężką hemofilię często występują samoistne i pourazowe krwotoki do mięśni, stawów i narządów wewnętrznych. Natychmiast po urodzeniu dziecka można wykryć krwiaki głowowe, przedłużone krwawienie z procesu pępowinowego i melenę; później - długotrwałe krwawienie związane z wyrzynaniem się i wymianą zębów mlecznych.
• Na umiarkowaną hemofilię poziom czynnika w osoczu dziecka wynosi 1-5%. Choroba rozwija się w wieku przedszkolnym; zespół krwotoczny jest umiarkowanie wyrażony, obserwuje się krwotoki w mięśniach i stawach oraz krwiomocz. Zaostrzenia występują 2-3 razy w roku.
• Łagodna postać hemofilii charakteryzuje się poziomem współczynnika powyżej 5%. Początek choroby następuje w wieku szkolnym, często w związku z urazami lub operacjami. Krwawienie jest rzadsze i mniej intensywne.

Objawy hemofilii

U noworodków objawy hemofilii mogą obejmować przedłużone krwawienie z kikuta pępowiny, krwiaki podskórne i krwiaki głowowe. Krwawienie u dzieci w pierwszym roku życia może być związane z ząbkowaniem, interwencje chirurgiczne(nacięcie wędzidełka języka, obrzezanie). Ostre krawędzie zębów mlecznych mogą powodować przygryzanie języka, warg, policzków i krwawienie z błon śluzowych jamy ustnej. Jednak w dzieciństwo hemofilia rzadko debiutuje ze względu na fakt, że mleko matki zawiera Wystarczającą ilość aktywna trombokinaza.

Prawdopodobieństwo krwawienia pourazowego znacznie wzrasta, gdy dziecko chore na hemofilię zaczyna stać i chodzić. Dzieci po roku charakteryzują się krwawieniami z nosa, krwiakami podskórnymi i międzymięśniowymi, krwotokami duże stawy. Zaostrzenia skaza krwotoczna wydarzyć się po przebyte infekcje(ARVI, ospa wietrzna, różyczka, odra, grypa itp.) z powodu upośledzonej przepuszczalności naczyń. W tym przypadku często występują samoistne krwotoki diapedetyczne. Z powodu ciągłego i długotrwałego krwawienia u dzieci chorych na hemofilię występuje niedokrwistość o różnym nasileniu.

Według malejącego stopnia częstości krwotok w hemofilii rozkłada się następująco: krwiak stawowy (70-80%), krwiak (10-20%), krwiomocz (14-20%), krwawienie z przewodu pokarmowego (8%), krwotok w ośrodkowym układzie nerwowym systemu (5%).

Hemartroza jest najczęstszą i specyficzna manifestacja hemofilia. Pierwsze krwotoki śródstawowe u dzieci chorych na hemofilię występują w wieku 1-8 lat po stłuczeniach, urazach lub samoistnie. W przypadku hemartrozy wyraża się ból, zwiększa się objętość stawu, przekrwienie i hipertermia skóry nad nim. Nawracająca hemartroza prowadzi do rozwoju przewlekłego zapalenia błony maziowej, deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów i przykurczów. Deformacja choroby zwyrodnieniowej stawów prowadzi do zaburzenia dynamiki układu mięśniowo-szkieletowego jako całości (skrzywienie kręgosłupa i miednicy, zanik mięśni, osteoporoza, paluch koślawy itp.) i do wystąpienia niepełnosprawności już w dzieciństwie.

W przypadku hemofilii krwotoki często występują w tkankach miękkich - tkance podskórnej i mięśniach. U dzieci występują uporczywe siniaki na tułowiu i kończynach, często występują też głębokie krwiaki międzymięśniowe. Takie krwiaki są podatne na rozprzestrzenianie się, ponieważ rozlana krew nie krzepnie i przenikając przez powięź, infiltruje tkankę. Rozległe i intensywne krwiaki mogą ulegać uciskowi główne arterie i pni nerwów obwodowych, powodując silny ból, paraliż, zanik mięśni lub gangrenę.

Dość często w przypadku hemofilii występuje krwawienie z dziąseł, nosa, nerek i przewodu pokarmowego. Krwawienie można zainicjować dowolną procedurą medyczną (wstrzyknięcie domięśniowe, ekstrakcja zęba, wycięcie migdałków itp.). Krwawienie z gardła i nosogardzieli jest niezwykle niebezpieczne dla dziecka chorego na hemofilię, ponieważ może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych i wymagać pilnej tracheostomii. Krwotoki w opony mózgowe i mózg prowadzą do poważnych uszkodzeń centralnego układu nerwowego lub śmierci.

Krwiomocz w hemofilii może wystąpić samoistnie lub w wyniku urazów okolicy lędźwiowej. W tym przypadku obserwuje się zjawiska dysuryczne, a gdy w drogach moczowych tworzą się skrzepy krwi, pojawiają się ataki kolki nerkowej. U pacjentów chorych na hemofilię często stwierdza się pielektazję, wodonercze i odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Krwawienie z przewodu pokarmowego u pacjentów chorych na hemofilię może być związane z przyjmowaniem NLPZ i innych leków, z zaostrzeniem ukrytego przebiegu wrzodów żołądka i dwunastnicy, nadżerkowego zapalenia błony śluzowej żołądka, hemoroidów. W przypadku krwotoków w krezce i sieci obraz się rozwija ostry brzuch, wymagające diagnostyki różnicowej z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, niedrożnością jelit itp.

Charakterystycznym objawem hemofilii jest opóźniony charakter krwawienia, które zwykle nie pojawia się bezpośrednio po urazie, ale po pewnym czasie, czasami po 6-12 lub więcej godzinach.

Rozpoznanie hemofilii

Rozpoznanie hemofilii przeprowadza się przy udziale szeregu specjalistów: neonatologa, pediatry, genetyka, hematologa. Jeśli dziecko ma współistniejąca patologia lub powikłań choroby podstawowej, odbywają się konsultacje z gastroenterologiem dziecięcym, traumatologiem-ortopedą dziecięcym, otolaryngologiem dziecięcym, neurologiem dziecięcym itp.

Małżeństwa, w przypadku których istnieje ryzyko urodzenia dziecka chorego na hemofilię, powinny już na etapie planowania ciąży przejść poradnictwo lekarsko-genetyczne. Analiza danych genealogicznych i badania genetyki molekularnej mogą zidentyfikować nosicielstwo wadliwego genu. Diagnostykę prenatalną hemofilii można przeprowadzić na podstawie biopsji kosmówki lub amniopunkcji i badania DNA materiału komórkowego.

Po urodzeniu dziecka rozpoznanie hemofilii potwierdza się za pomocą laboratoryjnych badań hemostazy. Główne zmiany parametrów krzepnięcia w hemofilii są reprezentowane przez wydłużenie czasu krzepnięcia krwi, APTT, czasu trombinowego, INR, czasu rekalcyfikacji; spadek PTI itp. Kluczowe znaczenie w diagnostyce postaci hemofilii ma określenie spadku aktywności prokoagulacyjnej jednego z czynników krzepnięcia poniżej 50%.

W przypadku hemartrozy dziecko chore na hemofilię poddaje się prześwietleniu stawów; Na krwotok wewnętrzny i krwiaki zaotrzewnowe – USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej; na krwiomocz - ogólna analiza moczu i USG nerek itp.

Leczenie hemofilii

W przypadku hemofilii całkowite wyleczenie z choroby jest niemożliwe, dlatego podstawą leczenia jest hemostatyczna terapia zastępcza koncentratami czynników krzepnięcia krwi VIII i IX. Wymaganą dawkę koncentratu określa się na podstawie ciężkości hemofilii, nasilenia i rodzaju krwawienia.

W leczeniu hemofilii istnieją dwa kierunki - zapobiegawczy i „na żądanie” w okresie objawów zespołu krwotocznego. Profilaktyczne podawanie koncentratów czynników krzepnięcia jest wskazane u pacjentów z ciężką hemofilią i przeprowadza się 2-3 razy w tygodniu, aby zapobiec rozwojowi artropatii hemofilnej i innych krwawień. Wraz z rozwojem zespołu krwotocznego wymagane są wielokrotne transfuzje leku. Dodatkowo stosuje się świeżo mrożone osocze, erytromasę i środki hemostatyczne. Wszystkie inwazyjne interwencje u pacjentów z hemofilią (szycie, ekstrakcja zęba, wszelkie operacje) przeprowadzane są pod pozorem terapii hemostatycznej.

W przypadku niewielkich krwawień zewnętrznych (skaleczenia, krwawienie z nosa i ust) można zastosować gąbkę hemostatyczną, założyć bandaż uciskowy i opatrzyć ranę trombiną. W przypadku niepowikłanego krwotoku dziecko wymaga całkowitego odpoczynku, przeziębienia, unieruchomienia chorego stawu szyną gipsową, a następnie UHF, elektroforezy, terapii ruchowej i lekkiego masażu. Pacjentom chorym na hemofilię zaleca się dietę wzbogaconą w witaminy A, B, C, D, sole wapnia i fosforu.

Profilaktyka obejmuje poradnictwo medyczne i genetyczne dla małżeństw, u których w rodzinie występowała hemofilia. Dzieci chore na hemofilię powinny zawsze mieć przy sobie specjalny paszport, który wskazuje rodzaj choroby, grupę krwi i przynależność Rh. Przepisano im system ochronny i zapobieganie urazom; obserwacja przychodni pediatra, hematolog, dentysta dziecięcy, ortopeda dziecięcy i inni specjaliści; obserwacja w specjalistycznym ośrodku leczenia hemofilii.

Hemofilia jest chorobą dziedziczną, w której następuje zmiana w procesie krzepnięcia krwi i naruszenie krzepnięcia. U pacjenta może wystąpić krwawienie różne części jego ciało. Może się to zdarzyć nawet w stawach.

Choroba charakteryzuje się również zwiększonym krwawieniem, czyli inaczej zwaną chorobą krwi. Hemofilia należy do grupy skaz krwotocznych. Przyjrzyjmy się bliżej chorobie.

Opis choroby

Anomalia, w której krew krzepnie bardzo słabo z powodu zmian czynników krwi i zwiększonego krwawienia z organizmu, nazywa się hemofilią. Choroba ta należy do klasyfikacji skazy krwotocznej, w której zmiany w procesie krzepnięcia krwi uważane są za normalne. Odnotowano przypadki, gdy pacjenci z tą chorobą umierali bardzo szybko z powodu nagłego krwawienia.

Dziedziczenie choroby

Jądro komórkowe zawiera chromosomy. Przechowują wszystkie dane o osobie. Podobieństwo do rodziców określa specjalny kod genetyczny, który jest członkiem chromosomu. Kiedy zachodzą zmiany w genach, geny mutują i pojawiają się choroby. 23 pary chromosomów przechowują wszystkie dane o każdej osobie. Następnie informacja ta jest przekazywana dziedzicznie. Chromosomy płciowe to ostatnia para z szeregu chromosomów, oznaczmy je literami X i Y. U kobiet są to chromosomy XX, a u mężczyzn XY.

Chromosom X zawiera gen, który uległ zmutowaniu. Odpowiada także za dziedziczne przenoszenie hemofilii. Czy dziecko koniecznie będzie cierpieć na to samo choroby dziedziczne jaki jest jego rodzic? Zupełnie nie.

Każde urodzone dziecko ma dwa geny. Odpowiadają za jedną z cech, na przykład kolor włosów. Jeden od matki, drugi od ojca. Istnieją geny dominujące i recesywne. Oznacza to, że dominujący (lub silny) i wtórny (słaby). Jeśli stało się to z dwoma dominującymi genami, pojawi się najsilniejszy. To samo dotyczy przenoszenia cech recesywnych. Jeśli hemofilia jest dziedziczona tylko według jednej cechy, gen dominujący będzie wydawał się silniejszy.

Zmutowany gen, przez który przenoszona jest choroba, jest recesywny. I jest przekazywany tylko z chromosomem X. Choroba zostanie odziedziczona przez dziecko, jeśli będzie miało dwa recesywne geny zmutowane przez tę chorobę z dwoma chromosomami X. Kiedy to zjawisko zachodzi, dziecko umiera w 4 tygodniu ciąży. Przecież to wtedy powstaje jego układ krwionośny. Jeśli zostanie przekazany tylko jeden chromosom X z cechą hemofilii, wówczas gen recesywny zostanie stłumiony przez gen dominujący i dana osoba nie będzie dziedziczona.

Dlatego kobiety nie cierpią na tę chorobę, a jedynie są nosicielkami. Istotą choroby takiej jak hemofilia, której przyczyny dokładnie ujawni tylko genetyk, jest zaburzenie krzepnięcia krwi.

Rodzaje

Rodzaje hemofilii podzielono w zależności od zmian czynników wpływających na krzepnięcie.

1. Jeśli krew zawiera niewystarczającą ilość globuliny antyhemofilowej, będzie słabo krzepnąć. Ten typ choroby uważany jest za klasyczny (hemofilia A). Ponieważ u 85% osób cierpiących na tę chorobę objawia się ona właśnie zmianą czynnika VIII. U pacjentów cierpiących na tę postać choroby występuje najcięższe krwawienie.
2. Zakłócenie w tworzeniu czopa koagulacyjnego na poziomie wtórnym występuje, gdy plazma jest niewystarczająca. Tak objawia się hemofilia B, zdarza się to u 10% chorych.
3. Kiedy brakuje czynnika XI, krew krzepnie również wolniej. Do chwili obecnej gatunek ten został usunięty z klasyfikacji hemofilii. Kiedy diagnoza zostanie postawiona z podobnym objawem, zostaje ona przypisana osobna choroba. Ponieważ objawy prawdziwej hemofilii są różne.

Nasilenie choroby

Ciężkość hemofilii można określić na podstawie poziomu krzepliwości krwi:

• jeśli krzepliwość krwi jest bardzo niska, z powodu czynników VIII, IX lub XI, a ich poziom wynosi 0-1%;
• poziom współczynnika 1-2% charakteryzuje ciężką postać;
• krzepliwość czynnika wynosząca 2-5% jest typowa dla umiarkowanej hemofilii;
• jeśli krzepnięcie krwi jest poniżej normy i na poziomie współczynnika 5%, przypisz lekka forma hemofilia. Ale w przypadku poważnych obrażeń jest to możliwe ciężkie krwawienie co może być śmiertelne.

Oznaki

Hemofilia jest chorobą wrodzoną. Dlatego nowo narodzone dzieci cierpią na tę chorobę. Objawy hemofilii u noworodków objawiają się w postaci: krwawienia z pępowiny, różnego rodzaju krwiaków podskórnych. Wszystko to wynika z faktu, że u osób cierpiących na tę chorobę naczynia są bardzo podatne na różne, nawet najdrobniejsze uszkodzenia. Rosnące zęby mleczne mogą uszkodzić język, wargi i policzki. Zjawisko to może również powodować krwawienie z błony śluzowej jamy ustnej. Jednak u noworodków karmionych piersią rzadko zapada na hemofilię. Ponieważ aktywna trombokinaza zawarta w mleku matki tymczasowo blokuje rozwój choroby. Dlatego kobietom, które właśnie rodziły, zaleca się karmienie piersią.

Gdy dziecko wstanie i postawi pierwsze kroki, krwawienie pourazowe może być bardzo duże częste zjawisko. W ten sposób objawia się hemofilia. Ta choroba u dziecka po roku może objawiać się częstymi krwawieniami z nosa, krwiakami na całym ciele, a także krwotokami w dużych stawach. U dziecka chorego na hemofilię po przebytych infekcjach (ospa wietrzna, ARVI, różyczka, odra, grypa) możliwe jest zaostrzenie skazy krwotocznej. W rezultacie przepuszczalność naczyń jest upośledzona. Często mogą wystąpić krwotoki diapedyczne. Również ze względu na bardzo częste krwawienia występuje niedokrwistość, która występuje w różnym stopniu.

Krwotoki w hemofilii objawiają się na różne sposoby. W 70-80% krew może gromadzić się w stawach. Zjawisko to nazywa się hemartrozą. Krwiaki występują w 10% przypadków. Krew wykrywa się w moczu u 14-20% pacjentów, u 8% pacjentów może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego, a u 5% pacjentów występuje skłonność do krwotoków w ośrodkowym układzie nerwowym.

Hemartroza

Najczęściej występuje hemartroza. Uważa się, że hemofilia objawia się w bardzo specyficzny sposób. Ta choroba jest dość podstępna. I po raz pierwszy takie krwotoki występują u dzieci w wieku od jednego do 8 lat po siniakach i urazach. Może również pojawić się samoistnie. Hemartroza wyraża się zwiększoną objętością stawu, obecnością zespół bólowy. Pojawia się również hipertermia skóry. Stałe występowanie hemartrozy w hemofilii jest obarczone występowaniem przewlekłego procesu zapalnego w stawie, a także jego deformacją i ograniczeniem ruchów. Takie konsekwencje prowadzą do zakłócenia dynamiki układu mięśniowo-szkieletowego, a niepełnosprawność pojawia się w dzieciństwie.

Krwawienie

Hemofilia jest chorobą, która objawia się występowaniem krwotoków w tkankach miękkich, czyli tkance podskórnej i mięśniach, trwałymi siniakami pozostającymi na ciele oraz krwiakami niewchłanialnymi i międzymięśniowymi. Ten ostatni rozprzestrzenia się, ponieważ krew nie krzepnie w razie potrzeby. Dlatego krew przenika przez tkanki. Konsekwencją rozwoju takich krwiaków jest silny ból, paraliż, zanik mięśni lub gangrena, wynikająca z tego, że nagromadzona krew uciska duże tętnice lub pnie nerwowe.

Hemofilia charakteryzuje się zwiększonym krwawieniem z organizmu. Jednak nawet proste wstrzyknięcie domięśniowe może spowodować krwawienie. Może to być niebezpieczne zarówno dla zdrowia, jak i życia. Na przykład krwawienie z gardła i nosogardzieli może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych. Wtedy konieczna będzie awaryjna tracheotomia. W wyniku krwotoku mózgowego może dojść do poważnego uszkodzenia centralnego układu nerwowego.

Krew w moczu może wystąpić samoistnie lub w wyniku urazu okolicy lędźwiowej. W takim przypadku proces oddawania moczu zostaje zakłócony. Następnie krew krzepnie w taki sposób, że w moczu tworzą się skrzepy krwi. Hemofilia często może powodować choroby nerek, które będą charakteryzowały się ciężkim stanem zapalnym, co w konsekwencji będzie miało wpływ na funkcjonowanie całego organizmu.

Jeśli pacjent przyjmuje leki przeciwzapalne i przeciwgorączkowe, u pacjenta chorego na hemofilię może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. W efekcie może dojść do nasilenia wrzodu żołądka, dwunastnica, nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka, hemoroidy. Krwawienie w hemofilii po urazie może nie wystąpić natychmiast, ale dopiero po 6-12 godzinach.

Dziecko bada kilku lekarzy: neonatolog, pediatra, genetyk i hematolog. I dopiero po tym rozpoznaje się hemofilię. Jeśli u dziecka występuje patologia lub powikłanie choroby podstawowej, konieczne jest badanie przez lekarzy pediatrów: gastroenterologa, ortopedę traumatologa, otolaryngologa i neurologa w celu monitorowania rozwoju hemofilii. Jakiego rodzaju jest to choroba, można dowiedzieć się od lekarza specjalizującego się w chorobach krwi.

Planowanie ciąży i hemofilii

Jeśli planujesz mieć dziecko, przyszli rodzice znajdujący się w grupie ryzyka powinni skonsultować się z genetykiem. Należy to zrobić przed ustaleniem ciąży. Dane genealogiczne i molekularna diagnostyka genetyczna pozwalają określić, kto jest nosicielem wadliwego genu. Hemofilię można wykryć poprzez diagnostykę okołoporodową, wykorzystując próbkę tkanki kosmówki kosmówki lub amniopunkcję w celu zbadania DNA materiału komórkowego. Należy pamiętać, że w tym przypadku nie uwzględnia się przyczyn związanych z nieprawidłowym rozwojem płodu.

Diagnoza

Aby potwierdzić rozpoznanie hemofilii, hemostazę bada się natychmiast po urodzeniu dziecka. Jeśli występuje hemofilia, parametry koagulogramu będą odbiegać od normy.

Zwykle będzie to zauważalne na podstawie tego, jak wolno krzepnie krew. W hemofilii z reguły zmniejsza się aktywność prokoagulacyjna jednego z czynników krzepnięcia.

W przypadku krwotoków w hemofilii dziecko jest przepisywane różne badania narządy, stawy, ogólna analiza moczu, krwi.

Leczenie

Nie ma całkowitego wyleczenia hemofilii. Dlatego podstawą leczenia jest zwykle terapia mająca na celu poprawę krzepliwości krwi. Oznacza to, że czynniki VIII i IX zastępuje się ich koncentratami. Wpływają na proces krzepnięcia krwi. Najpierw ustal jaka dawka koncentratu jest potrzebna. Można to określić na podstawie ciężkości choroby, jej postaci, a także rodzaju krwawienia u pacjenta.

Hemofilię można leczyć podczas manifestacji zespołu krwotocznego i po prostu prowadzić profilaktykę. Ciężka postać choroby wymaga profilaktycznego podawania niezbędnych koncentratów. Terapię taką należy przeprowadzać 2-3 razy w tygodniu, aby nie doszło do wtórnego uszkodzenia stawów.

Aby zatrzymać rozwój zespołu krwotocznego, konieczne jest stosowanie świeżo mrożonego osocza, erytromasy, środków hemostatycznych, a także wielokrotnych transfuzji leków. Terapia hemostatyczna jest konieczna również wtedy, gdy konieczna jest jakakolwiek interwencja, aby nic nie spowodowało powikłań, które zaostrzą hemofilię.Dowiedzieliśmy się już, co to za choroba.

Co zrobić w przypadku skaleczenia?

Nawet z większością drobne krwotoki należy podjąć poważne środki. Ponieważ w przypadku hemofilii może to zakończyć się śmiercią.

Jeśli jest to skaleczenie, można zastosować gąbkę hemostatyczną, bandaż ciśnieniowy i leczyć ranę trombiną. Nawet w przypadku niepowikłanego krwotoku niezbędny jest całkowity odpoczynek. W takim przypadku pacjenta należy umieścić w chłodnym pomieszczeniu, a uszkodzony staw unieruchomić szyną. W przyszłości jego stan powinien być monitorowany za pomocą diagnostyki. Ważne jest także przestrzeganie określonej diety. Produkty spożywcze należy wzbogacać w witaminy A, B, C, D oraz sole wapnia i fosforu.

Ważna uwaga

Jeśli będziesz prowadzić terapię przez dłuższy czas, polegającą na podawaniu koncentratów brakujących czynników, organizm zacznie wytwarzać przeciwciała. Te ostatnie zablokują skuteczność wprowadzonych czynników. W takich przypadkach terapia hemostatyczna staje się nieskuteczna.

Dlatego dodatkowo przepisywane są leki immunosupresyjne i plazmafereza. Pacjenci z hemofilią często otrzymują transfuzję krwi i istnieje ryzyko zarażenia się wirusem HIV, wirusowym zapaleniem wątroby typu B, C, D. Należy bardzo uważać na to zdarzenie i dowiedzieć się, czy przeprowadzono wszystkie badania.

Życie z chorobą

Oczekiwana długość życia nie zmienia się, jeśli pacjent ma łagodny stopień hemofilii, ale jeśli nie, konsekwencje masywnego krwawienia mogą wpływać nie tylko na jego jakość. Dlatego osoby chore na hemofilię mogą żyć przez krótki okres czasu.

Również środki zapobiegawcze hemofilia obejmuje konsultacje w zakresie medycznych badań genetycznych małżeństw, których krewni cierpią na tę chorobę.

Dzieci z tą diagnozą powinny zawsze mieć paszport z określoną chorobą, grupą krwi i czynnikiem Rh. Takie dzieci powinny być obserwowane przez pediatrę, hematologa i innych lekarzy.

Ponadto osoby cierpiące na tę chorobę muszą być zarejestrowane u wyspecjalizowanego personelu medycznego. Należy je stale monitorować, aby monitorować dynamikę hemofilii. Również do wyboru i użytkowania najnowsze metody leczenie tej choroby.

Wniosek

Teraz już wiesz, czym jest hemofilia, znane są Ci przyczyny jej wystąpienia. Przyjrzeliśmy się także objawom choroby, drogach przenoszenia, diagnostyce, a także sposobom leczenia podtrzymującego.

Hemofilia to choroba dziedziczna, przenoszona jako cecha recesywna, związana z chromosomem X, spowodowana niedoborem lub nieprawidłowościami molekularnymi czynników krzepnięcia krwi VIII/IX i charakteryzująca się ciężkim, masywnym krwawieniem z różnych lokalizacji.

Hemofilia jako choroba dziedziczna została opisana w Talmudzie w V wieku. N. e. jednak współczesna wiedza i badania naukowe nad hemofilią sięgają końca XX wieku. Badania przeprowadzone w latach pięćdziesiątych XX wieku wykazały, że istnieją co najmniej dwie formy hemofilii. Jedna z nich, klasyczna, zwana hemofilią A, jest spowodowana brakiem lub niedoborem czynnika VIII, zwanego również czynnikiem antyhemofilowym (AGF) lub globuliną antyhemofilową (AGG). Inna postać, zwana hemofilią B, jest spowodowana niedoborem czynnika IX, znanego również jako czynnik antyhemofilowy B lub czynnik Christmasa. Hemofilia A i B są dziedziczone podobnie i klinicznie nie do odróżnienia.

Dziedziczenie hemofilii. Geny odpowiedzialne za syntezę czynników VIII i IX zlokalizowane są na chromosomie X i jak zauważono powyżej, dziedziczą się jako cecha recesywna. Zgodnie z zasadami dziedziczenia choroby sprzężonej z chromosomem X wszystkie córki chorego na hemofilię są obowiązkowymi nosicielkami genu patologicznego, a wszyscy jego synowie są zdrowi. W 25% przypadków nosicielki ryzykują urodzeniem chorego chłopca, a w 25% - przekazania dziewczynek (jeśli weźmiemy pod uwagę wszystkie możliwe dzieci urodzone w 100%).

Epidemiologia. Według WHO hemofilia A występuje w jednym przypadku na 10 tys populacja mężczyzn, hemofilia B – 1 przypadek na 50 tys. W Szwecji hemofilia A występuje z częstotliwością 2 przypadków na 10 tys. mężczyzn, hemofilia B – 1,3 na 50 tys. (Lethagen S., 2002).

Rozpoznanie hemofilii opiera się na wywiadzie rodzinnym, objawach klinicznych i wynikach badań laboratoryjnych.

Wskaźniki koagulogramu dla hemofilii a/v.

Rodzaje hemofilii:

* Hemofilia A – niedobór czynnika VIII (wśród innych hemofilii 87–92%).

* Hemofilia B (choroba świąteczna) – niedobór czynnika IX (8–13%).

Nasilenie hemofilii: postać skrajnie ciężka – 0-1% czynnika, postać ciężka – 1-2%, postać umiarkowana – 2-5%, postać łagodna – 5-10%, formy bardzo łagodne lub utajone – ponad 10%.

Obraz kliniczny. Najbardziej typowymi objawami krwawienia w hemofilii są krwotoki w dużych stawach kończyn, krwiaki głęboko podskórne, śródmięśniowe i śródmięśniowe, obfite i długotrwałe krwawienia z urazów, krwawienia po inwazyjnych zabiegach. Rzadziej obserwowane są inne krwotoki, takie jak krwiaki zaotrzewnowe, krwotoki w narządach jamy brzusznej, krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiomocz i krwotoki wewnątrzczaszkowe. Średni wiek, w którym rozpoznaje się hemofilię, wynosi 9 miesięcy w ciężkich przypadkach i 22 miesiące w umiarkowanych przypadkach. Łagodne formy hemofilii rozpoznaje się w późniejszym okresie życia, czasami dopiero po ekstrakcji zęba lub innych inwazyjnych zabiegach. W przypadku hemofilii obserwuje się wyraźną ewolucję objawów choroby związaną z wiekiem. W najcięższych przypadkach po urodzeniu u dziecka mogą wystąpić rozległe krwiaki cefaloidalne i krwawienie z rany pępowinowej. Najczęściej pierwszymi objawami choroby są krwawienia w wyniku nakłucia, wstrzyknięcia lub zabiegu operacyjnego, a także z jamy ustnej i wylewy do tkanek miękkich. Najbardziej znaczące pod względem niepełnosprawności i pogorszenia jakości życia są krwotoki w stawach. Pojawiają się po raz pierwszy, gdy dziecko uczy się chodzić. Najczęściej dotknięte są stawy kolanowe, skokowe i łokciowe, rzadziej barkowe i biodrowe. Rzadko dotyczy to kręgosłupa i stawów nadgarstków, zwykle w wyniku urazu. Ostre krwotoki w stawach (hematrozy) z reguły występują bez widocznego urazu: staw staje się sztywny, opuchnięty, gorący, bolesny i zgięty; ruch jest utrudniony przez sztywność i ból. Pojedyncze epizody krwotoku do stawów są stosunkowo nieszkodliwe, a po ponownym wchłonięciu krwi i ustąpieniu obrzęku przywracana jest normalna ruchomość i funkcja stawów, praktycznie bez zmian radiologicznych. Po powtarzających się krwotokach torebka stawowa ulega pogrubieniu i zmianie koloru pod wpływem hemosyderyny. Następnie kapsułka ulega coraz większemu zapaleniu. Późniejsze stadia artropatii charakteryzują się ciężkim zwłóknieniem torebki stawowej i otaczających ją tkanek miękkich z bardzo ograniczoną ruchomością stawów. Chrząstka stawowa ulega degeneracji i zniszczeniu po powtarzających się krwotokach pod wpływem agresywnych aktywnych enzymów proteolitycznych i kolagenaz, jej wytrzymałość maleje, powierzchnia ulega uszkodzeniu, a po zwyrodnieniu ulega zniszczeniu. Kość podchrzęstna staje się osteoporotyczna, cienka w wyniku resorpcji kości i sklerotyczna w wyniku kostnienia. W kości podchrzęstnej mogą tworzyć się cysty wypełnione galaretowatą substancją. Klinicznie dochodzi do upośledzenia funkcji stawu, ograniczenie zgięcia i wyprostu kończyny, przy wyprostowaniu kończyny staw ulega deformacji, rozszerza się i przyjmuje nieprawidłową pozycję – następuje zanik otaczających mięśni. W przypadku ciężkiej artropatii może wystąpić utrata ruchomości i zesztywnienie. Przewlekła artropatia hemofilowa może być bolesna, ale stosunkowo często stawy z ciężką przewlekłą artropatią hemofilną są bezbolesne. W przypadku braku odpowiedniej terapii zastępczej pacjenci stają się głęboko niepełnosprawni, zmuszeni do poruszania się o kulach i często przykuci do wózków inwalidzkich.

Najczęstszą przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię są: wrzód trawiennyżołądka, dwunastnicy, żylaków przełyku, hemoroidów, których wystąpienie można wywołać zażywając niesteroidowe leki przeciwzapalne. Zdarzają się jednak także spontaniczne krwawienie z przewodu pokarmowego. Przy pierwszym epizodzie krwawienia należy zbadać pacjenta w celu ustalenia przyczyny krwawienia. Poważnym problemem terapeutycznym w hemofilii jest obfite i uporczywe krwawienie do nerek, które obserwuje się u 14–30% chorych. Mogą wystąpić samoistnie lub w związku z urazami okolicy lędźwiowej, współistniejącym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, a także przyjmowaniem aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Krwiomoczowi często towarzyszą objawy dyzuryczne i ataki kolki nerkowej, spowodowane tworzeniem się skrzepów krwi w drogach moczowych, które mogą blokować kanaliki kanalikowe, a nawet moczowód, co może prowadzić do przejściowego wodonercza. Powszechnie przyjmuje się, że hemofilowe krwawienie nerkowe jest znacznie trudniejsze w leczeniu niż krwotoki o wielu innych lokalizacjach. W celu uzyskania odpowiedniej hemostazy pacjentom z krwiomoczem zaleca się podawanie koncentratów czynników niedoborowych dwa razy dziennie oraz pozostawanie w łóżku do czasu ustania krwawienia.

Diagnostyka. Znaczącą pomoc w diagnostyce hemofilii zapewnia określenie charakteru dziedziczenia. Obecność skazy krwotocznej związanej z płcią jest przekonującym dowodem na występowanie hemofilii w rodzinie. Ten typ dziedziczenia jest charakterystyczny zarówno dla hemofilii A, jak i hemofilii B (niedobór czynnika IX), którą można różnicować jedynie na podstawie badań laboratoryjnych. Badania charakteryzujące płytkowy składnik hemostazy: liczba płytek krwi, czas trwania krwawienia i parametry agregacji adhezyjnej u chorych na hemofilię mieszczą się w granicach normy. Charakterystycznymi laboratoryjnymi objawami hemofilii są zaburzenia wskaźników oceniających ścieżka wewnętrzna aktywacja krzepnięcia krwi, czyli: wydłużenie czasu krzepnięcia krwi żylnej (może mieścić się w granicach normy, jeśli aktywność czynnika VIII lub IX przekracza 15%), wzrost APTT wraz z wartościami prawidłowymi

czas protrombinowy i trombinowy. Decydującym kryterium rozpoznania i różnicowania hemofilii A lub B jest spadek aktywności krzepnięcia czynnika VIII lub IX.

Diagnostyka różnicowa. Hemofilię A, szczególnie umiarkowane postaci choroby, należy różnicować z chorobą von Willebranda, która również charakteryzuje się zmniejszeniem aktywności czynnika VIII, ale występuje wydłużenie czasu krwawienia, upośledzona agregacja płytek krwi z ristomycyną, co jest związane z niedoborem lub wadą jakościową czynnika von Willebranda.

Leczenie hemofilii.

Leczenie opiera się na terapii zastępczej polegającej na wprowadzeniu czynników niedoborowych. Obecnie w celu łagodzenia objawów krwotocznych u tej kategorii pacjentów stosuje się następujące składniki i produkty krwiopochodne: świeżo mrożone osocze, krioprecypitat, koncentraty czynnika VIII, preparaty czynnika IX. Wszyscy chorzy na hemofilię powinni być leczeni w specjalistycznych ośrodkach leczenia hemofilii lub, jeśli takowe nie istnieją, pod nadzorem lekarza hematologa specjalizującego się w leczeniu chorych ze skazą krwotoczną. Zasady leczenia hemofilii A i B są identyczne, różnice dotyczą jedynie doboru leków i schematu terapii zastępczej. Główne środki terapeutyczne u pacjentów z hemofilią mają na celu uzupełnienie niedoboru czynnika zarówno w okresie objawów krwotocznych, jak i w celach profilaktycznych. Celem leczenia profilaktycznego jest zapobieganie rozwojowi artropatii hemofilnej i innych ciężkich krwawień.

U wszystkich chorych na ciężką hemofilię zaleca się leczenie profilaktyczne w postaci regularnych iniekcji koncentratów czynnika VIII lub IX 2-3 razy w tygodniu. Przepisując leki hemostatyczne (koncentraty czynników VIII lub IX, uzyskane z osocza ludzkiego lub przy użyciu technologii genetycznej) w celach zastępczych, lekarz musi pamiętać, że po przetoczeniu aktywność czynnika VIII we krwi pacjenta szybko maleje i po 12 godzinach już tylko o połowę pierwotnego poziomu pozostaje w obiegu podana dawka. Dlatego, aby całkowicie zatrzymać krwawienie, konieczne są wielokrotne transfuzje leków hemostatycznych co 12 godzin. Podawany czynnik IX krąży we krwi biorcy dłużej – od 18 do 30 godzin, dlatego aby utrzymać jego poziom hemostatyczny, wystarczy podawać lek raz dziennie. O wyborze leku i jego dawce do tamowania krwawienia u chorych na hemofilię decyduje intensywność krwawień lub, jeśli pacjent wymaga leczenia operacyjnego, oczekiwany zakres interwencji chirurgicznej. Niezwykle ważne jest podkreślenie, że skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od momentu rozpoczęcia terapii hemostatycznej. Największy efekt osiąga się, gdy leki zostaną podane w ciągu pierwszej godziny od pojawienia się objawów krwawienia. Krwawienie zewnętrzne z uszkodzonej skóry, krwawienie z błon śluzowych nosa i jamy ustnej można zatamować zarówno poprzez podanie leków przeciwhemofilowych, jak i poprzez działanie miejscowe – poprzez opatrzenie miejsca krwawienia trombiną, tamponem zwilżonym 5-6% roztworem roztwór kwasu aminokapronowego i bandaż uciskowy. Jeżeli konieczne jest założenie szwów, należy pamiętać, że u chorych na hemofilię jest to dodatkowy uraz, który może pogorszyć krwawienie. Dlatego tej procedurze musi towarzyszyć wprowadzenie środków hemostatycznych. Jako terapię dodatkową można zastosować desmopresynę i inhibitor fibrynolizy - kwas traneksamowy. Leki te służą przede wszystkim do zatrzymania palenia niewielkie krwawienie, w tym z błon śluzowych po ekstrakcji zęba. Leczenie hemartrozy: nakłucie stawu – aspiracja krwi, wstrzyknięcie hormonów do jamy stawowej.

Prognoza. U pacjentów z umiarkowaną hemofilią A zwykle nie występują żadne szczególne powikłania. Silne krwawienie rozwija się dopiero po interwencjach chirurgicznych, urazach i urazach. Pacjenci z ciężkimi postaciami choroby cierpią na częste nawracające krwawienia, co prowadzi do nieodwracalnych deformacji stawów – głównej przyczyny ich niepełnosprawności. Regularne wizyty takich pacjentów w specjalistycznych ośrodkach chorych na hemofilię, gdzie organizowane jest ambulatoryjne leczenie lekami hemostatycznymi, znacznie zmniejszają częstość krwawień i zapobiegają rozwojowi powikłań powodujących kalectwo. Chociaż szerokie zastosowanie leków zastępczych i wydłużyła średnią długość życia pacjentów chorych na hemofilię, ale zgony z powodu krwawień nie są jeszcze rzadkim zjawiskiem.