Dysfunkcyjne krwawienie z macicy u kobiet przed menopauzą. Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy (DUB), krwawienie w środku cyklu menstruacyjnego

Normalne parametry cykl miesiączkowy Czy:

• Czas trwania krwawienia wynosi 3-7 dni;
• przerwa między krwawieniami wynosi 21-35 dni;
• utrata krwi do 80 ml.

Zapobieganie DUB w wieku rozrodczym

Optymalna profilaktyka nawracających krwawień u kobiet wiek rozrodczy jest przywrócenie cyklu owulacyjnego. W tym celu zaleca się stymulację owulacji. Z reguły Clomiphene stosuje się w dawce 50-75 mg na dobę od 5 do 9 dnia cyklu. Stosowanie klomifenu jest bardziej skuteczne po pierwszej reakcji menstruacyjnej na progestyny ​​po łyżeczkowaniu endometrium.

Progestyny ​​​​(Duphaston, Norkolut, Medroxyprogesteron) są przepisywane w dawce 10-20 mg od 16 do 26 dnia po łyżeczkowaniu. Reakcję menstruacyjną uważa się za początek cyklu, w którym można stymulować owulację. Oprócz Clomiphene można stosować leki gonadotropowe – Profazi, Pergonal, Humigon, Neopergonal – pod kontrolą USG rosnącego pęcherzyka i grubości endometrium. Po osiągnięciu pęcherzyk dominującyśrednica 18 mm i grubość endometrium 8-10 mm. owulacyjną dawkę ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (Profazi, Pregnil, Choragon) podaje się w dawce 5000-10000 jednostek.

Preferowane jest użycie klomifenu. Jego działanie antyestrogenowe na endometrium jest wysoce pożądane w przypadku tej patologii. W drugiej fazie cyklu przepisywane są progestyny ​​w dawkach wskazanych powyżej. Po trzech cyklach stymulacji owulacji od 16 do 26 dnia zaleca się stosowanie wyłącznie progestyn w dawkach wskazanych powyżej.

Kontrola cyklu owulacyjnego jest temperatura podstawowa, wielkość pęcherzyka i grubość endometrium w badaniu USG.

Przyczyny dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy w okresie okołomenopauzalnym

Częstość krwawień menopauzalnych (CB) w tym okresie życia kobiety wynosi 15% w strukturze chorób ginekologicznych.

Głównym mechanizmem patogenetycznym jest nieowulacyjna dysfunkcja jajników. Zmiany związane z wiekiem Struktury podwzgórza regulujące funkcję gonadotropową powodują zaburzenia rytmu i ilości wydzielanych gonadotropin. Zmniejszenie liczby receptorów gonadotropin w jajnikach prowadzi do zakłócenia mechanizmu informacja zwrotna. Uwalnianie gonadotropin staje się chaotyczne, najpierw zwiększa się uwalnianie FSH, a następnie LH. Prowadzi to do zakłócenia folikulogenezy i braku owulacji. Zmniejszenie wydzielania progesteronu, dolnego ciałka żółtego lub jego brak prowadzi do rozwoju hiperestrogenizmu i przerostu endometrium różnym stopniu wyrazistość.

Diagnostyka DUB w okresie okołomenopauzalnym

Rozpoznanie różnicowe z anatomicznymi przyczynami krwawień komplikuje fakt, że w tym wieku miesiączki są zwykle nieregularne, odstęp między nimi wzrasta, a nawet z przyczyn anatomicznych krwawienie ma charakter krwotoku macicznego.

Aby zdiagnozować patologię, która spowodowała krwawienie menopauzalne, wykonuje się histeroskopię. Optymalne jest wykonanie histeroskopii przed i po łyżeczkowaniu. W badaniu jamy macicy po łyżeczkowaniu stwierdza się niewielkie podśluzowe węzły mięśniakowe, nieusunięte fragmenty polipa endometrium oraz ujścia przewodów endometriozy.

Aby zdiagnozować adenomiozę, jeśli histeroskopia nie jest możliwa, histerografię wykonuje się po łyżeczkowaniu. Środek kontrastowy wnikając do przewodów endometrioidalnych daje typowy obraz drzewiastych gałęzi w grubości mięśniówki macicy i/lub cieni konturowych.

Obecnie postęp w echografii przezpochwowej pozwala na diagnostykę adenomiozy z dokładnością do 86%. Krwawienie w okresie menopauzy może być spowodowane hormonalnie czynnymi guzami jajnika (guzy osłonkowe, nowotwory z komórek ziarnistych lub nowotwory mieszane). Są one klasyfikowane jako nowotwory rzadkie i uważane za graniczne złośliwość; nie osiągają dużych rozmiarów i często występują w okresie okołomenopauzalnym. Pod względem częstotliwości jest to najrzadsza przyczyna krwawień. Diagnozę przeprowadza się za pomocą ultradźwięków, ponieważ przy użyciu obu rąk badanie ginekologiczne Te małe guzy są trudne do zidentyfikowania u otyłych kobiet.

USG może ujawnić asymetrię wielkości jajników, powiększenie jednego z nich, a nawet echostrukturę. Tomografia komputerowa lub jądrowy rezonans magnetyczny dają wyraźniejszy obraz. Obraz morfologiczny określa się na podstawie badania histologicznego usuniętego guza. Jeśli acykliczne krwawienia menopauzalne mają charakter nawracający i nie podlegają terapii hormonalnej, można podejrzewać obecność guza hormonalnie czynnego (wytwarzającego estrogeny).

Leczenie dysfunkcyjnego krwawienia z macicy w okresie okołomenopauzalnym

Terapia zależy od budowy morfologicznej endometrium ustalonej podczas łyżeczkowania oraz obecności lub braku połączonej patologii anatomicznej macicy i przydatków (mięśniaki, adenomioza, hormonalnie czynny guz jajnika).

Terapia w tym wieku ma na celu tłumienie funkcja menstruacyjna. Konserwatywna terapia hormonalna ma na celu zahamowanie procesów proliferacyjnych w endometrium, tłumienie hormonalnej funkcji jajników, tj. Na początku menopauzy. Terapię omówiono w części poświęconej rozrostowi endometrium. W przypadku krwawień menopauzalnych hemostazę wykonuje się wyłącznie chirurgicznie, poprzez łyżeczkowanie pod kontrolą histeroskopii.

Hemostaza hormonalna lub inna zachowawcza jest błędem medycznym.

pojawiają się u kobiet w wyniku pewnych zaburzeń ustroju podwzgórze – przysadka mózgowa – jajniki – nadnercza . To właśnie ten układ odpowiada za regulację funkcji hormonalnej jajników.

Objawy dysfunkcyjnego krwawienia z macicy charakteryzują się acyklicznością: odstęp między ich objawami może wynosić od półtora do sześciu miesięcy. Trwają one dłużej niż dziesięć dni. Z reguły krwawienie z macicy tego rodzaju występuje w okresie formowania. układ rozrodczy kobiece ciało (tzw krwawienie młodzieńcze ), jak również w okresie upadku jego funkcji. U kobiet w okresie rozrodczym takie krwawienie może wystąpić w następstwie ciężkiego, choroba zakaźna , zatrucie organizmu .

Jak określić krwawienie z macicy?

Odróżnić krwawienie z macicy od normalnej miesiączki specjalna metoda, stosowany przez ginekologów. Kobieta musi określić czas, w którym tampon lub podpaska zostaną całkowicie nasiąknięte krwią.

Mówimy o krwawieniu z macicy, jeśli produkt higieniczny zostanie nasycony krwią w ciągu godziny, a dzieje się to przez kilka godzin z rzędu. Należy również uważać na konieczność zmiany podpaski w nocy, czas trwania miesiączki dłuższy niż tydzień oraz uczucie zmęczenia i osłabienia. Jeśli wyniki ogólna analiza wskazuje krew niedokrwistość i wystąpią opisane objawy, kobieta powinna skonsultować się z lekarzem w przypadku podejrzenia rozwoju krwawienia z macicy.

Cechy i przyczyny dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy

Dominuje dysfunkcyjne krwawienie z macicy charakter bezowulacyjny . Ich występowanie wiąże się z toksycznym i zakaźnym wpływem na struktury, które nie osiągnęły jeszcze dojrzałości. Pod tym względem ma to wyjątkowo niekorzystny wpływ kobiece ciało infekcja migdałkowa. Ponadto wśród czynników wpływających na rozwój krwawienia znajdują się przeciążenia fizyczne i psychiczne, niezrównoważona dieta, która prowokuje hipowitaminoza . Przyczyny manifestacji takiej patologii również zostały wcześniej poniesione, biorąc pod uwagę pewne leki. Krwawienie z macicy występuje również z powodu dysfunkcji
Tarczyca(u pacjentów z,).

W adolescencja Objawy krwawienia młodzieńczego obserwuje się najczęściej w ciągu pierwszych dwóch lat po pierwszej miesiączce dziewczynki. Według statystyk medycznych krwawienie z macicy tego typu stanowią około 30% wszystkich chorób ginekologicznych rozpoznawanych u kobiet w wieku 18-45 lat.

W czasie przerwy miesiączkowej najczęściej dochodzi do dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy choroba ginekologiczna. Jeśli u kobiety w wieku menopauzalnym wystąpi krwawienie z macicy, przyczyny jego rozwoju zależą głównie od wieku pacjentki. To związane z wiekiem zmiany w strukturach podwzgórza powodują manifestację takiego krwawienia. Rzeczywiście, w okresie przedmenopauzalnym kobiety są znacznie bardziej narażone na rozwój gruczolakowatość i inne patologie.

Objawy

Objawy tej choroby zależą głównie od nasilenia niedokrwistości i odpowiednio od intensywności utraty krwi w okresie krwawienia. W okresie krwawienia z macicy kobieta odczuwa silne ogólne osłabienie i zmęczenie, nie ma apetytu, skóra i błony śluzowe bledną, pojawiają się objawy. Zmiany zachodzą także we właściwościach krzepnięcia i reologicznych krwi.

Jeśli krwawienie trwa przez dłuższy czas, następuje rozwój hipowolemia . Dysfunkcyjne krwawienie z macicy u kobiet w okresie menopauzy jest poważniejsze, ponieważ u takich pacjentek krwawienie rozwija się na tle innych dolegliwości i zaburzeń ginekologicznych - nadciśnienie , hiperglikemia .

Diagnostyka

żeby zainstalować prawidłowa diagnoza Jeśli występują oznaki krwawienia z macicy, należy przede wszystkim całkowicie wykluczyć choroby i stany patologiczne, w których u kobiety może wystąpić krwawienie z macicy. To jest o O złamany ciąża wewnątrzmaciczna , polip łożyskowy , polip endometrium , adenomioza , rak endometrium , policystyczne jajniki itd.

Rozpoznanie dysfunkcyjnego krwawienia z macicy obejmuje ogólne badanie krwi, a także badania hormonalne.

W procesie ustalania diagnozy i diagnostyka różnicowa Wykonuje się oddzielne łyżeczkowanie trzonu macicy i błony śluzowej kanału szyjki macicy. Charakter patologii endometrium zależy pośrednio od rodzaju Ogólny wygląd skrobanie. W diagnostyce dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy u pacjentek w wieku rozrodczym wykonuje się badanie histologiczne. Pozwala określić rozwój procesów hiperplastycznych: gruczołowo-torbielowaty I atypowy rozrost , gruczolakowatość . Jeżeli u pacjenta występują nawracające krwawienia, łyżeczkowanie należy wykonać pod kontrolą histeroskopii. Informacyjną metodą badań w przypadku krwawienia jest ultradźwięki, które mogą dostarczyć jasnych danych na temat wielkości węzłów chłonnych, obecności ognisk wewnętrznych itp. W tym procesie badanie USG potwierdzono lub wykluczono także ciążę wewnątrzmaciczną i pozamaciczną.

Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej polega na wykluczeniu chorób krwi, które charakteryzują się zwiększonym krwawieniem, guzów jajnika, którym towarzyszy aktywność hormonalna, arbitralnie zakończonej ciąży. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę obecność zaburzeń krzepnięcia krwi, co należy odnotować w wywiadzie.

Lekarze

Leczenie dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy

W trakcie terapia lekowa W przypadku dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy dostępne są dwa etapy. Początkowo lekarze decydują, jak zatrzymać krwawienie z macicy (proces ten nazywa się hemostazą). Następnie należy podjąć wszelkie środki, aby zapewnić wysokiej jakości zapobieganie ponownemu krwawieniu.

Sposób zatrzymania krwawienia z macicy zależy od stanu pacjentki. Jeśli u pacjenta występują objawy ciężkiej niedokrwistości i hipowolemii (potwierdza to blanszowanie skóry i błon śluzowych), niski poziom hemoglobina we krwi wynosi poniżej 80 g/l), a aktywne krwawienie z macicy utrzymuje się, leczenie choroby polega na hemostazie chirurgicznej. W tym celu zeskrobuje się endometrium, a następnie przeprowadza się badanie histologiczne zeskrobiny. Jeśli jest to konieczne, aby uniknąć uszkodzenia integralności hymen, stosuje się specjalne narzędzia. Leczenie zachowawczą hemostazą nie jest dozwolone środki hormonalne przed wykonaniem łyżeczkowania.

Następnie następuje leczenie, które ma na celu wyeliminowanie objawów niedokrwistości i przywrócenie hemodynamiki. W tym celu stosuje się transfuzje i infuzje krwi i osocza. Pokazano także odbiór Witaminy z grupy B oraz leki zawierające żelazo. W leczeniu dysfunkcyjnego krwawienia z macicy istotne jest zapewnienie pacjentce codziennej wysokokalorycznej diety i dużej podaży płynów.

Jeśli u pacjenta zostanie zdiagnozowana choroba umiarkowane nasilenie lub stan zadowalający i nie ma wyraźnych objawów hipowolemii i anemii (poziom krwi przekracza 80 g/l), wówczas hemostazę przeprowadza się za pomocą leków o charakterze hormonalnym. W tym przypadku leki estrogenowo-progestagenowe lub czysty, po czym konieczne jest przyjmowanie gestagenów. Przed ustaniem krwawienia należy przyjmować leki estrogenowo-gestagenowe w dawce 4-5 tabletek dziennie. Z reguły pod koniec pierwszego dnia ciężka utrata krwi ustaje. Następnie dawkę stopniowo zmniejsza się, zmniejszając ją o jedną tabletkę każdego dnia. Następnie leczenie kontynuuje się przez kolejne 18 dni: pacjent przyjmuje jedną tabletkę dziennie. Należy wziąć pod uwagę, że po zażyciu leków estrogenowo-progestagenowych z reguły... Aby zmniejszyć utratę krwi, wskazane lub przepisane są leki hemostatyczne w przypadku krwawienia z macicy.

Hemostaza zachowawcza obejmuje terapię przeciwanemiczną: przyjmowanie witamin z grupy B i witaminy C, leków zawierających żelazo.

Aby zapobiec nawrotom krwawień, ważne jest przyjmowanie hormonów leki, które dobierane są indywidualnie, biorąc pod uwagę dane z badania histologicznego zeskrobania endometrium. Bardzo ważny punkt w leczeniu dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy należy ściśle kontrolować stosowanie leków hormonalnych, ponieważ ich niewłaściwe stosowanie może negatywnie wpłynąć na stan dziewcząt i kobiet.

Jeśli leczenie zostanie przeprowadzone krok po kroku i prawidłowo, możemy mówić o korzystnym rokowaniu. Ale u pewnej liczby kobiet (około 3-4%), które nie ukończyły na czas odpowiedniej terapii, ewolucja procesów rozrostowych endometrium następuje w rak gruczołowy . Może się również rozwinąć na tle niedoboru progesteronu endometrioza , mięśniaki macicy. Ryzyko rozwoju endometrioza po wielokrotnym łyżeczkowaniu błony śluzowej macicy przez kobietę.

W niektórych przypadkach leczenie polega na usunięciu macicy. Wskazaniem do tego etapu jest rozwój dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy, któremu towarzyszy atypowy lub nawracający gruczolakowaty rozrost endometrium, a także podśluzówkowe mięśniaki macicy, czyli guzkowa postać endometriozy macicy.

W niektórych przypadkach generał niespecyficzne leczenie aby wyeliminować negatywne emocje i pozbyć się konsekwencji. Czasami pacjentom zaleca się udział w sesjach psychoterapeutycznych i poddanie się leczeniu tabletki nasenne, środki uspokajające, kompleksy witaminowe.

Zapobieganie

Za skuteczne środki zapobiegające dysfunkcjonalnemu krwawieniu z macicy uważa się stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, które oprócz ochrony przed nieplanowaną ciążą, a tym samym zapobiegania poronieniom, pomagają hamować procesy proliferacyjne w endometrium.

Ważne jest, aby w odpowiednim czasie odkażać ogniska, z których rozprzestrzenia się infekcja (itp.), Stałe środki mające na celu ogólne stwardnienie, aktywność fizyczna. Specjalna uwaga należy również zwrócić uwagę na zapewnienie dobre odżywianie, używać Wystarczającą ilość preparaty zawierające witaminy wiosną i jesienią. Dziewczęta, u których wystąpiły krwawienia młodzieńcze, znajdują się pod opieką poradni ginekologa.

Komplikacje

Jako powikłanie krwawienia z macicy o charakterze dysfunkcyjnym w okresie dojrzewania, zespół ostra utrata krwi . Ale jeśli takie powikłanie wystąpi u fizycznie zdrowych dziewcząt, nie mówimy o wyniku śmiertelnym. Ponadto często rozwija się krwawienie zespół anemiczny , którego występowanie jest związane z intensywnością i czasem trwania krwawienia. Sprawy fatalny wynik z krwawieniem dojrzewanie z reguły wiążą się z występowaniem ostrych schorzeń wielonarządowych wynikających z ciężkiej niedokrwistości, a także występowaniem nieodwracalnych schorzeń ogólnoustrojowych. Rozwijają się na skutek przewlekłego niedoboru żelaza u dziewcząt, które przez długi czas cierpią na intensywne krwawienia z macicy.

Jeśli brakuje prawidłowe leczenie, to dysfunkcja jajników w przyszłości może doprowadzić do kobiety (tzw niepłodność endokrynologiczna ).

Lista źródeł

• Kustarov V.N. Dysfunkcyjne krwawienie z macicy / Kustarov V.N., Chernichenko I.I. - St. Petersburg: Wydawnictwo MAPO w Petersburgu, 2005;
• Przewodnik po ginekologii endokrynologicznej; edytowany przez JEŚĆ. Wikhlyaeva. - M.: Med. Informacja agencja, 2006;
• Saidova R.A., Makatsaria A.D. Wybrane wykłady z ginekologii. M.: Triada X, 2005;
• Smetnik V.P. Ginekologia nieoperacyjna: przewodnik dla lekarzy / Smetnik V.P., Tumilovich L.G. - M.: MIA, 2003.

Podczas leczenia dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy wyznaczane są 2 zadania:

1. zatrzymać krwawienie;
2. zapobiec jego nawrotom.

Rozwiązując te problemy, nie można działać według standardów, stereotypowo. Podejście do leczenia powinno być całkowicie indywidualne, biorąc pod uwagę charakter krwawienia, wiek pacjentki i jej stan zdrowia (stopień niedokrwistości, obecność współistniejących chorób somatycznych).

Arsenał środki terapeutyczne jaką może mieć do dyspozycji lekarz praktyczny, jest dość różnorodna. Obejmuje zarówno chirurgiczne, jak i zachowawcze metody leczenia. Do chirurgicznych metod tamowania krwawienia zalicza się łyżeczkowanie błony śluzowej macicy, aspirację próżniową endometrium, kriodestrukcję, laserową fotokoagulację błony śluzowej i wreszcie histerektomię. Zakres metody konserwatywne zabiegi są również bardzo szerokie. Obejmuje niehormonalne (leki, wstępnie przygotowane czynniki fizyczne, różne rodzaje refleksologii) i hormonalne metody oddziaływania.

Można jedynie zapewnić szybkie zatrzymanie krwawienia skrobanie błony śluzowej macica. Z wyjątkiem efekt terapeutyczny, ta manipulacja, jak wspomniano powyżej, ma duży wartość diagnostyczna. Dlatego też racjonalne jest zatamowanie po raz pierwszy dysfunkcyjnego krwawienia z macicy u pacjentek w okresie rozrodczym i przedmenopauzalnym za pomocą tej metody. W przypadku nawracających krwawień łyżeczkowanie stosuje się tylko wtedy, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektu.

Krwawienie młodzieńcze wymaga innego podejścia do leczenia. Łyżeczkowanie błony śluzowej macicy u dziewcząt przeprowadza się wyłącznie oznaki życia: z obfitym krwawieniem na tle ciężkiej niedokrwistości u pacjentów. U dziewcząt wskazane jest skorzystanie z łyżeczkowania endometrium nie tylko ze względów zdrowotnych. Czujność onkologiczna nakazuje konieczność diagnostycznego i leczniczego łyżeczkowania macicy, jeśli krwawienie, nawet umiarkowane, często nawraca przez okres 2 lat lub dłużej.

U kobiet w późnym okresie rozrodczym i przedmenopauzalnym, u których występują uporczywe dysfunkcyjne krwawienia z macicy, metoda jest z powodzeniem stosowana kriodestrukcja błona śluzowa trzonu macicy. J. Lomano (1986) donosi o skutecznym zatrzymaniu krwawienia u kobiet w wieku rozrodczym wg fotokoagulacja endometrium za pomocą lasera helowo-neonowego.

Chirurgiczne usunięcie macicy w przypadku dysfunkcyjnego krwawienia z macicy jest rzadko wykonywana. Uważa to L. G. Tumilovich (1987). wskazanie względne Dla leczenie chirurgiczne to nawracający gruczołowo-torbielowaty rozrost endometrium u kobiet z otyłością, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, czyli u pacjentek z „ryzykiem” raka endometrium. Kobiety z atypowym rozrostem endometrium w połączeniu z mięśniakami macicy lub gruczolakiem macicy, a także ze zwiększeniem wielkości jajników mogącym wskazywać na kamatozę, poddawane są bezwarunkowemu leczeniu chirurgicznemu.

Krwawienie można zatrzymać zachowawczo, działając na strefę odruchową szyjki macicy łuk tylny pochwa. Stymulacja elektryczna tych obszarów, poprzez złożony odruch neurohumoralny, prowadzi do wzrostu neurosekrecji Gn-RH w strefie hipofizjotropowej podwzgórza, czego końcowym efektem są przekształcenia wydzielnicze endometrium i zatrzymanie krwawienia. Efekt elektrycznej stymulacji szyjki macicy wzmacniają zabiegi fizjoterapeutyczne normalizujące funkcję obszaru podwzgórzowo-przysadkowego: pośrednia stymulacja elektryczna prądami pulsacyjnymi o niskiej częstotliwości, podłużna przewodotermia mózgu, kołnierz galwaniczny według Shcherbaka, szyjno-twarzowy. cynkowanie według Kellata.

Hemostazę można uzyskać za pomocą różne metody refleksologia, w tym tradycyjna akupunktura, czyli naświetlanie punktów akupunkturowych promieniowaniem lasera helowo-neonowego.

Bardzo popularny wśród praktycy hemostaza hormonalna, można go stosować u pacjentów w różnym wieku. Należy jednak pamiętać, że zakres stosowania terapii hormonalnej w okresie dojrzewania powinien być maksymalnie ograniczony, gdyż wprowadzenie egzogennych sterydów płciowych może spowodować wyłączenie funkcji własnych gruczołów dokrewnych i ośrodków podwzgórza. Tylko jeśli nie ma żadnego efektu metody niehormonalne W leczeniu dziewcząt i młodych kobiet w okresie dojrzewania zaleca się stosowanie syntetycznych skojarzonych leków estrogenowo-progestagenowych (nie-ovlon, ovidone, rigevidon, anovlar). Leki te szybko prowadzą do przekształceń wydzielniczych endometrium, a następnie do rozwoju tzw. zjawiska regresji gruczołów, dzięki czemu odstawieniu leku nie towarzyszy znaczna utrata krwi. W przeciwieństwie do dorosłych kobiet, przepisuje się im nie więcej niż 3 tabletki któregokolwiek ze wskazanych leków dziennie w celu uzyskania hemostazy. Krwawienie ustaje w ciągu 1-2-3 dni. Dawkę leku nie zmniejsza się do czasu ustania krwawienia, a następnie stopniowo zmniejsza się do 1 tabletki dziennie. Czas przyjmowania hormonów wynosi zwykle 21 dni. 2-4 dni po odstawieniu leku pojawia się krwawienie przypominające miesiączkę.

Szybką hemostazę można uzyskać podając leki estrogenowe: 0,5-1 ml 10% roztworu sinestrolu lub 5000-10 000 jednostek folikuliny podaje się domięśniowo co 2 godziny aż do ustania krwawienia, co zwykle następuje w pierwszym dniu leczenia ze względu na endometrium proliferacja. W kolejnych dniach stopniowo (nie więcej niż o jedną trzecią) zmniejszaj dzienną dawkę leku do 1 ml sinestrolu z 10 000 jednostek folikuliny, podając najpierw w 2, a następnie w 1 dawce. Leki estrogenowe stosuje się przez 2-3 tygodnie, jednocześnie osiągając eliminację anemii, następnie przechodzi się na gestageny. Codziennie przez 6-8 dni podaje się domięśniowo 1 ml 1% roztworu progesteronu lub co drugi dzień - 3-4 wstrzyknięcia 1 ml 2,5% roztworu progesteronu lub jednorazowo 1 ml 12,5% roztworu 17a- kapronian hydroksyprogesteronu. 2-4 dni po ostatnim wstrzyknięciu progesteronu lub 8-10 dni po wstrzyknięciu 17a-OPK pojawia się krwawienie przypominające miesiączkę. Jako lek gestagenowy wygodnie jest stosować tabletkowany norkolut (10 mg dziennie), turinal (w tej samej dawce) lub acetomepregenol (0,5 mg dziennie) przez 8-10 dni.

U kobiet w wieku rozrodczym, przy korzystnych wynikach badania histologicznego endometrium wykonanego 1-3 miesiące temu, nawracające krwawienia mogą wymagać hemostazy hormonalnej, jeśli pacjentka nie otrzymała odpowiedniego leczenia przeciwnawrotowego. W tym celu można stosować syntetyczne leki estrogenowo-progestagenowe (nie-ovlon, rigevidon, ovidone, anovlar itp.). Efekt hemostatyczny występuje zwykle przy dużych dawkach leku (6 lub nawet 8 tabletek dziennie). Stopniowo zmniejszaj dawkę dzienną do 1 tabletki. Kontynuuj przyjmowanie leku przez łącznie 21 dni. Wybierając podobną metodę hemostazy, nie możemy o tym zapomnieć możliwe przeciwwskazania: choroby wątroby i dróg żółciowych zakrzepowe zapalenie żył, choroba hipertoniczna, cukrzyca, mięśniaki macicy, mastopatia gruczołowo-torbielowata.

Jeżeli na tle estrogenowym występują nawracające krwawienia i czas ich trwania jest krótki, w celu uzyskania hemostazy hormonalnej można zastosować czyste gestageny: podać domięśniowo 1 ml 1% roztworu progesteronu przez 6-8 dni. 1 % roztwór progesteronu można zastąpić roztworem 2,5% i wstrzykiwać co drugi dzień lub zastosować lek długo działający - 12,5% roztwór 17a-OPK jednorazowo w ilości 1-2 ml, podanie dojelitowe norkolutu 10 mg lub acetomepregenolu a jest również możliwe 0,5 mg przez 10 dni. Wybierając takie metody zatrzymywania krwawienia, należy wykluczyć możliwą niedokrwistość pacjenta, ponieważ po odstawieniu leku pojawia się znacznie nasilone krwawienie przypominające miesiączkę.

W przypadku potwierdzonej hipoestrogenizmu, a także utrzymywania się ciałka żółtego, można zastosować estrogeny w celu zatrzymania krwawienia, a następnie przejść na gestageny zgodnie ze schematem podanym w leczeniu krwawień młodzieńczych.

Jeśli pacjentka po łyżeczkowaniu błony śluzowej macicy otrzymała odpowiednią terapię, wówczas nawracające krwawienie wymaga wyjaśnienia diagnozy, a nie hemostazy hormonalnej.

W okresie przedmenopauzalnym nie należy stosować estrogenów i leków złożonych. Zaleca się stosowanie czystych gestagenów według powyższych schematów lub natychmiastowe rozpoczęcie terapii ciągłej: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% roztworu) 2 razy w tygodniu przez 3 miesiące.

Każda metoda tamowania krwawienia musi być kompleksowa i mieć na celu usunięcie negatywnych emocji, fizycznych i zmęczenie psychiczne oraz eliminacja infekcji i/lub zatrucia, terapia choroby współistniejące. Integralna część kompleksowe leczenie to psychoterapia, przyjmowanie leków uspokajających, witamin (C, B1, B6, B12, K, E, kwas foliowy), skurcze macicy. Obowiązkowe jest włączenie leków hemostymulujących (gemostimulin, ferrum Lek, ferroplex) i leków hemostatycznych (dicinon, etamsylan sodu, vikasol).

Zatrzymanie krwawienia kończy pierwszy etap leczenia. Zadaniem drugiego etapu jest zapobieganie nawrotom krwawień. U kobiet w wieku poniżej 48 lat osiąga się to poprzez normalizację cyklu miesiączkowego, u starszych pacjentek - poprzez tłumienie funkcji menstruacyjnych.

Dziewczęta w okresie dojrzewania z umiarkowanym lub podwyższony poziom nasycenie estrogenem organizmu. na podstawie funkcjonalnych testów diagnostycznych przepisuje się gestageny (turinal lub norkolut 5-10 mg od 16 do 25 dnia cyklu, acetomepregenol 0,5 mg w te same dni) na trzy cykle z 3-miesięczną przerwą i powtórzony cykl trzech cykle. Połączone leki estrogenowo-gestagenowe można przepisywać w tym samym schemacie. Dziewczyny z obniżony poziom estrogenów, wskazane jest przepisywanie hormonów płciowych w trybie cyklicznym. Na przykład etynyloestradiol (mikrofodlin) 0,05 mg od 3 do 15 dnia cyklu, następnie czyste gestageny we wcześniej wskazanym schemacie. Równolegle z hormonoterapią zaleca się cykliczne przyjmowanie witamin (w fazie I - witaminy B1 i B6, kwas foliowy i glutaminowy, w fazie II - witaminy C, E, A), leków odczulających i hepatotropowych.

U dziewcząt i młodzieży terapia hormonalna nie jest główną metodą zapobiegania nawrotom krwawień. Powinieneś preferować odruchowe metody oddziaływania, na przykład elektryczną stymulację błony śluzowej tylnego sklepienia pochwy w 10, 11, 12, 14, 16, 18 dniu cyklu lub różne metody akupunktury.

Wśród kobiet okres rozrodczyżycia, można prowadzić leczenie hormonalne według schematów proponowanych dla dziewcząt cierpiących na krwawienia młodzieńcze. Niektórzy autorzy sugerują, aby jako składnik gestagenny przepisać domięśniowo w 18. dniu cyklu 2 ml 12,5% roztworu kapronianu 17a-hydroksyprogesteronu. U kobiet z grupy ryzyka raka endometrium lek ten podaje się w sposób ciągły przez 3 miesiące, 2 ml 2 razy w tygodniu, a następnie przełącza się na schemat cykliczny. Jako antykoncepcję można stosować złożone leki estrogenowo-progestagenowe. E. M. Vikhlyaeva i in. (1987) sugerują, że pacjentkom w późnym okresie rozrodczym, u których występują kombinacje zmian rozrostowych endometrium z mięśniakami lub endometriozą wewnętrzną, należy przepisywać testosteron (25 mg każdy w 7., 14., 21. dniu cyklu) i norkolut (10 mg każda w 16. dniu cyklu) do 25. dnia cyklu).

Przywrócenie cyklu miesiączkowego.

Po wykluczeniu (klinicznego, instrumentalnego, histologicznego) zapalnego, anatomicznego (guzy macicy i jajników) i onkologicznego charakteru krwawienia z macicy, taktykę hormonalnej genezy DUB określa się na podstawie wieku pacjentki i patogenetycznego mechanizmu zaburzenia .

W okresie dojrzewania i w wieku rozrodczym przepisanie terapii hormonalnej powinno być poprzedzone obowiązkowym oznaczeniem poziomu prolaktyny w surowicy krwi, a także (jeśli są wskazania) hormonów innych gruczołów wydzielania wewnętrznego organizmu. Badanie hormonalne należy przeprowadzić w wyspecjalizowanych ośrodkach po 1-2 miesiącach. po zaprzestaniu dotychczasowej terapii hormonalnej. Pobieranie krwi na prolaktynę przeprowadza się, gdy cykl utrzymuje się 2-3 dni przed spodziewaną miesiączką lub w przypadku braku owulacji na tle ich opóźnienia. Określenie poziomu hormonów innych gruczołów dokrewnych nie jest związane z cyklem.

Samo leczenie hormonami płciowymi zależy od poziomu estrogenów wytwarzanych przez jajniki.

Jeżeli poziom estrogenów jest niewystarczający: endometrium odpowiada wczesnej fazie folikularnej – zaleca się stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych ze zwiększoną zawartością składnika estrogenowego (anteovin, non-ovlon, ovidone, demoulen) zgodnie ze schematem antykoncepcyjnym; jeśli endometrium odpowiada środkowej fazie pęcherzykowej, przepisywane są tylko gestageny (progesteron, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-kolut) lub doustne środki antykoncepcyjne.

Przy podwyższonym poziomie estrogenów (proliferujące endometrium, zwłaszcza w połączeniu z rozrostem o różnym stopniu), zwykłe przywrócenie cyklu miesiączkowego (gestageny, COC, parlodel itp.) jest skuteczne tylko w przypadku wczesne stadia proces. Nowoczesne podejście do leczenia procesów rozrostowych w docelowych narządach układu rozrodczego (rozrost endometrium, endometrioza i adenomioza, mięśniaki macicy, włókniakowatość gruczołów sutkowych) wymaga etap obowiązkowy wyłączenie funkcji menstruacyjnej (efekt przejściowej menopauzy na odwrotny rozwój rozrostu) na okres 6-8 miesięcy. W tym celu w sposób ciągły stosuje się: gestageny (Norkolut, 17-OPK, Depo-Provera), analogi testosteronu (Danazol) i luliberynę (Zoladex). Natychmiast po etapie supresji pacjentom tym pokazano patogenetyczne przywrócenie pełnego cyklu miesiączkowego, aby zapobiec nawrotowi procesu rozrostowego.

U pacjentek w wieku rozrodczym z niepłodnością, przy braku efektu terapii hormonami płciowymi, stosuje się dodatkowo stymulatory owulacji.

1. W okresie menopauzy (okołomenopauzy) charakter terapii hormonalnej zależy od czasu jej trwania, poziomu produkcji estrogenów przez jajniki i obecności towarzyszących procesów rozrostowych.
2. W późnym okresie przedmenopauzalnym i pomenopauzalnym przeprowadza się leczenie specjalnymi środkami HTZ na zaburzenia menopauzalne i pomenopauzalne (klimonorm, cycloproginova, femoston, klimen itp.).

Oprócz leczenia hormonalnego w przypadku dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy, terapii wzmacniającej i przeciwanemicznej, terapii immunomodulacyjnej i witaminowej, leków uspokajających i leki przeciwpsychotyczne, normalizacja relacji między strukturami korowymi i podkorowymi mózgu, fizjoterapia (kołnierz galwaniczny według Shcherbaka). W celu zmniejszenia wpływu leków hormonalnych na czynność wątroby stosuje się hepatoprotektory (Essentiale Forte, Wobenzym, Festal, Chofitol).

Podejście do zapobiegania dysfunkcjonalnym krwawieniom z macicy u kobiet w okresie przedmenopauzalnym jest dwojakie: przed 48. rokiem życia przywracany jest cykl menstruacyjny, po 48. roku życia wskazane jest zahamowanie czynności menstruacyjnej. Rozpoczynając regulację cyklu należy pamiętać, że w tym wieku nie jest wskazane przyjmowanie estrogenów i leków złożonych, a wskazane jest przepisywanie czystych gestagenów w II fazie cyklu w dłuższych cyklach – co najmniej 6 miesięcy. Bardziej wskazane jest zahamowanie czynności menstruacyjnej u kobiet poniżej 50. roku życia oraz u starszych kobiet z ciężkim rozrostem endometrium, stosujących gestageny: 250 mg 17a-OPK 2 razy w tygodniu przez 6 miesięcy.

DUB pomiędzy 45 a 55 rokiem życia nazywa się krwawieniem menopauzalnym.

Etiologia i patogeneza. U źródła krwawienie menopauzalne dochodzi do naruszenia ścisłej cykliczności wydzielania gonadotropin, związku między FSH i LH, a w konsekwencji procesów dojrzewania pęcherzyków, co prowadzi do nieowulacyjnej dysfunkcji jajników. W jajnikach najczęściej obserwuje się trwałość pęcherzyka, bardzo rzadko obserwuje się atrezję. Brakowi owulacji sprzyja zmniejszenie aktywności receptorów gonadotropinowych w jajnikach. W rezultacie hiperestrogenizm ustala się na tle hipoprogesteronemii. Nadmierna proliferacja i brak transformacji wydzielniczej błony śluzowej macicy prowadzą do przerostu endometrium o różnym nasileniu. Krwawienie z macicy spowodowane jest niecałkowitym i długotrwałym oddzieleniem rozrostowego endometrium.

Hiperestrogenne krwawienie z macicy obserwuje się także w przypadku hormonalnie czynnych guzów jajnika (osłonki, rzadziej komórek ziarnistych). Guzy te często pojawiają się w okresie okołomenopauzalnym (patrz rozdział 16, Choroby jajników).

Objawy kliniczne. Z reguły pacjenci skarżą się na obfite krwawienie z dróg rodnych po opóźnieniu miesiączki od 8-10 dni do 4-6 tygodni. Pogorszenie stanu, osłabienie, drażliwość, ból głowy obserwuje się tylko podczas krwawienia.

Około 30% pacjentek z krwawieniem menopauzalnym doświadcza również zespołu menopauzalnego.

Diagnostyka. Głównym warunkiem skutecznego leczenia DUB w okresie okołomenopauzalnym, a także w okresie rozrodczym, jest trafne rozpoznanie przyczyny krwawień, tj. wykluczenie chorób organicznych.

DUB okresu przedmenopauzalnego często nawracają i towarzyszą im zaburzenia neuroendokrynne. Ogólne badanie daje wyobrażenie o stanie narządów wewnętrznych, możliwych zaburzeniach endokrynologicznych i zmianach metabolicznych.

Podczas badania ginekologicznego należy zwrócić uwagę na zgodność wieku kobiety ze zmianami w narządach płciowych oraz wykluczyć patologię organiczną narządów płciowych.

Do niezawodnych i wysoce informatywnych metod wykrywania patologii wewnątrzmacicznej zalicza się ultrasonografię, histeroskopię i oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne błony śluzowej macicy, a następnie badanie histologiczne zeskrobania. W przypadku braku histeroskopu i podejrzenia węzła podśluzówkowego lub endometrioza wewnętrzna Należy zalecić histerografię lub HSG.

Aby wyjaśnić stan ośrodkowego układu nerwowego, wykonuje się echoEG i EEG, REG, wykonuje się zdjęcie poglądowe czaszki i siodła siodła oraz bada się kolorowe pola widzenia. Zgodnie ze wskazaniami zalecana jest konsultacja z neurologiem. Wskazane jest wykonanie USG tarczycy, badań hormonalnych i określenie poziomu płytek krwi.

Leczenie rozpoczyna się od samodzielnego łyżeczkowania diagnostycznego błony śluzowej macicy pod kontrolą histeroskopii, co pozwala na zatrzymanie krwawienia i uzyskanie danych na temat budowy histologicznej endometrium.

Leczenie krwawień menopauzalnych powinno być kompleksowe.

Aby przywrócić normalne funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego, konieczne jest wyeliminowanie negatywnych emocji, zmęczenia fizycznego i psychicznego. Psychoterapia, fizjoterapia, środki uspokajające, leki homeopatyczne (Klimaktoplan*, Klimadinon*, Remens*) mogą normalizować aktywność ośrodkowego układu nerwowego.

Ponieważ DMC prowadzi do niedokrwistości u pacjentów, w ostrych i przewlekła anemia Konieczne jest stosowanie suplementów żelaza (totema*, venofer*), a także terapii witaminowej (preparaty witamin z grupy B, witaminy K – regulującej metabolizm białek, kwasu askorbinowego i witaminy P – wzmacniającej naczynia włosowate endometrium, witaminy E - w celu poprawy funkcji regionu podwzgórzowo-przysadkowego ).

Terapia hormonalna ma na celu zapobieganie krwawieniom. W tym celu najczęściej stosuje się gestageny syntetyczne (dydrogesteron, noretysteron). Gestageny konsekwentnie prowadzą do zahamowania aktywności proliferacyjnej, transformacji wydzielniczej endometrium i powodują zmiany zanikowe w nabłonku. Dawka i kolejność stosowania gestagenów zależą od wieku i charakteru pacjentki zmiany patologiczne w endometrium. Pacjentom poniżej 47. roku życia można przepisać terapię według schematu utrzymującego regularne cykle menstruacyjne: gestageny w 2. fazie cyklu - od 16. do 25. dnia cyklu lub od 5. do 25. dnia cyklu. Leczenie pacjentek w wieku powyżej 48 lat ma na celu zahamowanie czynności jajników.

Kompleksowa terapia obejmuje korektę zaburzeń metabolicznych i endokrynologicznych, przede wszystkim otyłości, poprzez ścisłe przestrzeganie odpowiedniej diety i leczenie nadciśnienia tętniczego.

Nawroty krwawień menopauzalnych po terapii hormonalnej są częściej skutkiem niezdiagnozowanej patologii organicznej lub niewłaściwie dobranego leku lub jego dawki, a także indywidualna reakcja na nim. W przypadku nawracających krwawień z macicy, przeciwwskazań do terapii hormonalnej oraz braku danych potwierdzających patologię złośliwą, możliwa jest ablacja endometrium (laserowa, termiczna lub elektrochirurgiczna). Zabiegi te mają na celu zapobieganie regeneracji endometrium poprzez zniszczenie jego warstwy podstawnej i gruczołów.

Krwawienie młodzieńcze. DMC wieku rozrodczego. DMC w okresie przedmenopauzalnym. DMC w okresie pomenopauzalnym.

Krwawienie młodzieńcze

Krwawienie młodzieńcze (JB) to DUB występujące w okresie dojrzewania, spowodowane rozregulowaniem czynności menstruacyjnej i niezwiązane z organicznymi chorobami układu rozrodczego lub innych układów organizmu.

Etiopatogeneza. Czynniki predysponujące: budowa (asteniczna, interseksualna, dziecięca), zwiększona alergenność, niekorzystne czynniki materiałowe i domowe, klimatyczne i geograficzne; wpływ szkodliwych wpływów w okresie przed- i wewnątrzporodowym (wcześniactwo, konflikt Rh, stan przedrzucawkowy, skomplikowany poród); częsty choroba zakaźna w dzieciństwie (grypa, zapalenie migdałków, reumatyzm).

Czynniki zezwalające: szok psychiczny, stres fizyczny, urazowe uszkodzenie mózgu, ARVI, brak lub nadmierna masa ciała.
Zaburzony metabolizm tłuszczów prowadzi do niedoczynności gruczołu przysadkowego i jajników. Przewlekłe zapalenie migdałków, operacja wycięcia migdałków w roku pierwszej miesiączki przyczynia się do zaburzeń miesiączkowania geneza centralna. Przewlekłe choroby układu wątrobowo-żółciowego wpływają na regulację podwzgórza. Reumatyzm prowadzi do zmniejszenia biosyntezy progesteronu.
JC nie ma owulacji i występuje na tle atrezji pęcherzyków. Długotrwałemu krwawieniu, oprócz procesów zwyrodnieniowych w rozrostowym endometrium, sprzyja również niewystarczająca aktywność skurczowa macicy, która nie osiągnęła ostatecznego rozwoju.

JC występuje częściej w ciągu pierwszych 2 lat po pierwszej miesiączce, ale może rozpocząć się już w momencie pierwszej miesiączki. Mają różną intensywność i czas trwania, są bezbolesne, szybko prowadzą do anemii i wtórnych zaburzeń układu krzepnięcia krwi (trombocytopenia, powolna krzepliwość, obniżony wskaźnik protrombiny, powolna retrakcja). zakrzep). Pod koniec okresu dojrzewania i w okresie popokwitaniowym. krwawienie owulacyjne w zależności od rodzaju wielomiesięcznego miesiączkowania (przyczyny: niewystarczająca produkcja LH, gorsza jakość ciałka żółtego).

Objawy:

Długoterminowe (ponad 7-8 dni) krwawe problemy z dróg rodnych;
- krwawienie, którego przerwa jest krótsza niż 21 dni;
- utrata krwi większa niż 100-120 ml dziennie;
O ciężkości choroby decyduje charakter utraty krwi (natężenie, czas trwania) oraz stopień wtórnej niedokrwistości pokrwotocznej.

Diagnostyka

1. Badanie ginekologiczne w obecności rodziców lub bliskich krewnych (badanie zewnętrznych narządów płciowych, badanie odbytniczo-brzuszne, u młodocianych aktywnych seksualnie badanie oburęczne i badanie wziernikowe).

2. Funkcjonalne testy diagnostyczne:
jednofazowa temperatura podstawowa;
niska wydajność CI = 5-40%;
niewyrażone objawy „źrenicy”, „paproci”.

3. Qi służy do badania stanu endometrium
badanie toologiczne aspiratu z jamy macicy.

Badanie dziewcząt z JC przeprowadza się wspólnie z pediatrą, hematologiem, otolaryngologiem, endokrynologiem i neurologiem.
Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku chorób krwi, którym towarzyszy zwiększone krwawienie ( skaza krwotoczna wrodzone zaburzenia hemostazy – plamica małopłytkowa), dysfunkcja wątroby, choroby kory nadnerczy, tarczycy, patologia międzymózgowia, hormonotwórcze guzy jajnika, mięsak macicy, patologie szyjki macicy (polipy, nadżerki, nowotwory), przerwana ciąża, ciała obce i nowotwory pochwy.

Leczenie JC składa się z dwóch etapów:

Etap I: Hemostaza prawidłowa
1. Objawowa terapia hemostatyczna (rozdział 3.3.3.)
2. Hemostaza hormonalna. Wskazania:
długi i obfite krwawienie z obecnością wtórnej niedokrwistości;
żadnego efektu leczenia leczenie objawowe;
przedłużone krwawienie oraz obecność przerostu endometrium (M-echo powyżej 10 mm).
Progestyny: dydrogesteron (Duphaston) 10 mg 2 razy dziennie, noretysteron (Norkolut) 5 mg 2 razy dziennie, utrozhestan 100-200 mg 2 razy dziennie. Leki są przepisywane do momentu uzyskania hemostazy, po czym następuje zmniejszenie dawki do 1 tabletki. na dzień. Całkowity czas trwania leczenie przez 21 dni.
Połączone doustne środki antykoncepcyjne: non-ovlon, rige-vidon, microgynon, po 2-3 tabletki. dziennie, stopniowo zmniejszając dawkę do 1 tabl. na dzień. Całkowity czas leczenia wynosi 21 dni.
3. Hemostaza chirurgiczna
Kiretaż leczniczy i diagnostyczny ścian ubytków
macica u nastolatków jest wykonywana przez następujące wskazania:
obfite krwawienie z macicy zagrażające życiu pacjentki;
ciężka niedokrwistość wtórna (hemoglobina 70 g/l i poniżej, hematokryt poniżej 25,0%, bladość, tachykardia, niedociśnienie);
podejrzenie zmian patologicznych w strukturze
endometrium (na przykład polip endometrium wg
nom, USG).
Warunki łyżeczkowania jamy macicy:
zgoda rodziców małoletniego pacjenta;
dostępność usług anestezjologicznych w celu łagodzenia bólu;
obecność specjalnych instrumentów zapewniających integralność błony dziewiczej;
obowiązkowe późniejsze badanie patohitologiczne uzyskanego materiału.
Etap II. Regulacja czynności menstruacyjnej i zapobieganie nawrotom choroby
Leczenie przeciwnawrotowe prowadzi się przez 2-3 cykle menstruacyjne, w warunkach ambulatoryjnych. Obejmuje psychoterapię, tworzenie spokoju fizycznego i psychicznego, prawidłowy tryb pracować i odpoczywać, zbilansowana dieta, regulacja hormonalna cykl. Jego celem jest utworzenie owulacyjnych cykli menstruacyjnych.
1. Terapia witaminowa
W I fazie cyklu menstruacyjnego:
witamina B1 (1 ml 6% roztworu) i witamina B6 (1 ml 5% roztworu
ra) naprzemiennie domięśniowo;
c kwas foliowy 3-5 mg dziennie. W II fazie cyklu miesiączkowego:
kwas askorbinowy 1 ml 5% roztworu IM
1 raz dziennie;
witamina E 1 kapsułka (100 mg) 2 razy dziennie.
Przebieg terapii witaminowej trwa 2-3 miesiące.
Jednocześnie przepisywany jest jeden z leków wegetotropowych: Belloid 1 tabletka (drażetka) 3 razy dziennie, Bellas-Pon 1 tabletka. 3 razy/dzień. po posiłku bellataminal 1 tabletka. 3 razy dziennie..
2. Terapia hormonalna
1. Połączone leki estrogenowo-gestagenowe: Stosuje się jednofazowe leki w małych dawkach: Logest, Mercilon, Miniziston, Marvelon. Przepisano 1 tabletkę od 5 do 25 dnia pierwszego cyklu miesiączkowego i podczas trzech kolejnych cykli - od 1 do 21 dnia z 7-dniową przerwą.
2. „Czyste” gestageny (przepisywane od 16 do 25 dnia cyklu przez 4-6 miesięcy): duphaston (dydrogesteron) 10 mg 2 razy dziennie, utrozhestan (mikrodozowany progesteron) 100-200 mg 1 raz dziennie, organametril (linestrenol) 5 mg 1 raz dziennie.
Dziewczętom powyżej 16. roku życia z nawracającymi krwawieniami przepisuje się leki stymulujące owulację (cytrynian klomifenu, clostilbegit) w dawce 25-50 mg od 5. do 9. dnia cyklu przez 3 miesiące lub gonadotropiny (gonadotropina kosmówkowa 3000 j.m. w 12, 14, 16 dniu cyklu). cykl IM lub Prophase 10 000 IU w 14 dniu cyklu IM lub Pregnin 5000 IU w 13 i 15 dniu cyklu). Aby przywrócić owulację w okresie dojrzewania, zaleca się również refleksologię w postaci elektrycznej stymulacji receptorów szyjki macicy lub elektropunktury.
Okres rehabilitacji trwa 2-6 miesięcy po zakończeniu leczenia. W razie potrzeby powtarzane kursy terapii hormonalnej przeprowadza się nie wcześniej niż po 6 miesiącach.
3. Leczenie fizjoterapeutyczne JC:
- galwanizacja gruczołów sutkowych;
- masaż wibracyjny sutki;
- błotny „stanik” (dla dziewcząt powyżej 15 lat);
- śródnosowa elektroforeza wapniowa (dla pacjentów z wysokim wskaźnikiem zakaźności);
- masaż wibracyjny stref przykręgowych (z częstymi nawrotami krwawień).

DMC wieku rozrodczego

Etiopatogeneza

Przyczyny dysfunkcji układu podwzgórze-przysadka-jajnik: poronienie, choroby endokrynologiczne, stres, infekcje, zatrucie, przyjmowanie niektórych leków (neuroleptyków).

Krwawienie bezowulacyjne występuje na tle utrzymywania się pęcherzyków z nadmierną produkcją estrogenu. Niedobór progesteronu na tym tle przyczynia się do rozwoju gruczołowego rozrostu torbielowatego w endometrium. Intensywność krwawienia zależy od stopnia rozrostu, nasilenia zaburzeń naczyniowych w endometrium i lokalnych zmian w hemostazie. Podczas krwawienia w endometrium zwiększa się aktywność fibrynolityczna, zmniejsza się tworzenie i zawartość prostaglandyny F2a, która powoduje zwężenie naczyń, wzrasta zawartość prostaglandyny E2 (środek rozszerzający naczynia krwionośne) i prostacykliny (zmniejsza agregację płytek krwi).

Rzadziej takie DUB są związane z niedoborem fazy lutealnej. W tym przypadku krwawienie jest mniej intensywne i dłuższe niż w przypadku nieowulacyjnego DUB.
Diagnozę różnicową przeprowadza się z opóźnieniem części jajo, polip łożyska, mięśniaki macicy, polipy endometrium, adenomioza, ciąża pozamaciczna, gruczolakorak endometrium, uszkodzenie endometrium spowodowane wewnątrzmacicznymi środkami antykoncepcyjnymi.

Diagnostyka (patrz rozdział Dysfunkcyjne krwawienie z macicy: Ogólne zasady badania pacjentek z DUB).

Leczenie składa się z 3 etapów:

Etap I. Przestań krwawić
1. Leki objawowe kurczące mięśnie macicy, leki przeciwkrwotoczne i hemostatyczne (sekcja Dysfunkcyjne krwawienie z macicy: Ogólne zasady leczenia pacjentów z DUB.).
2. Hemostaza chirurgiczna. Leczenie rozpoczyna się od wyłyżeczkowania błony śluzowej kanału szyjki macicy i jamy macicy, a następnie przeprowadza się badanie histologiczne zeskrobiny. Łyżeczkowanie jest główną metodą tamowania krwawień u kobiet w okresie rozrodczym i menopauzalnym, ze względu na zwiększającą się w populacji liczbę zachorowań na raka endometrium.
3. Hemostaza hormonalna. Konserwatywna hemostaza hormonalna u kobiet w wieku rozrodczym jest wskazana wyłącznie u młodych nieródek, które nie są zagrożone rozwojem procesów hiperproliferacyjnych endometrium lub jeśli łyżeczkowanie diagnostyczne wykonano nie wcześniej niż trzy miesiące temu i nie stwierdzono zmian patologicznych w endometrium wykryty.

Powszechne i skuteczna metoda hemostaza hormonalna polega na stosowaniu jednofazowych złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (microgynon 28, marvelon, femoden, non-ovlon, rigevidon), które mają wyraźny wpływ hamujący na endometrium ze względu na obecność gestagenów z grupy 19-norsteroidów (lewonorgestrel, dezogestrel , dienogest, gestoden, noretysteron). Leki są przepisywane w dawce 3-6 tabletek. dziennie, stopniowo zmniejszając dawkę o 1 tabletkę. co 1-3 dni po uzyskaniu hemostazy, następnie kontynuować przyjmowanie 1 tabletki. dziennie (całkowity okres przyjęcia 21 dni).
W przypadku bezowulacyjnego krwawienia hiperestrogennego stosuje się gestageny (zablokowanie proliferacji i przejście endometrium do fazy wydzielniczej): Kapronian 17-hydroksyprogesteronu 12,5% roztwór 2 ml IM 1 raz/dzień. 5-8 dni; duphaston (did-rogesteron) 10 mg 3-5 razy dziennie; norkolut (noretysteron) 5 mg 3-5 razy dziennie; linetrol 10 mg 3-5 razy dziennie.
Doustne gestageny stosuje się do uzyskania hemostazy, po czym następuje zmniejszenie dawki o 1 tabl. co 2-3 dni. Całkowity okres przyjmowania leków wynosi co najmniej 10 dni z dalszym tworzeniem kolejnego cyklu miesiączkowego po krwawieniu przypominającym miesiączkę w odpowiedzi na zniesienie gestagenów.
Podczas wprowadzania gestagenów szybkie zatrzymanie nie obserwuje się krwawienia (może nastąpić zmniejszenie lub ustanie przy kolejnych powtórzeniach, ale z mniejszą intensywnością). Dlatego hemostazę progestagenową można stosować jedynie u pacjentek bez ciężkiej niedokrwistości.
Estrogeny przyspieszają regenerację uszkodzonych obszarów endometrium: folikulina 0,1% roztwór 1 ml im., dipropionian estradiolu 0,1% roztwór 1 ml im. lub sinestrol 1% roztwór 1 ml im. co 1-2 godziny aż do ustania krwawienia.
Po zatrzymaniu krwawienia przepisuje się regulującą terapię hormonalną.
Etap II. Regulacja czynności menstruacyjnej i zapobieganie nawrotom
1. Stosowanie inhibitorów syntezy prostaglandyn
w pierwszych 1-2 dniach miesiączki: kwas mefenamowy 0,5 g 3 razy dziennie, nimesulid 100 mg 2 razy dziennie.
2. Terapia witaminowa:
octan tokoferolu 100 mg 1 raz dziennie. dziennie przez 2 miesiące;
kwas foliowy 1-3 mg 1 raz dziennie. od 5 dnia cyklu przez 10 dni;
kwas askorbinowy 1,0 g dziennie od 16 dnia cyklu przez 10 dni;
preparaty multiwitaminowo-mineralne zawierające żelazo i cynk.
3. Leki homeopatyczne regulujące MC:
remens 15-20 kropli 3 razy dziennie. 20-30 minut przed posiłkiem;
mastodinon (15% roztwór alkoholu z ekstraktami z Zioła medyczne: cyklamen, chilibuha, irys, lilia tygrysia). Przepisuj 30 kropli rano i wieczorem przez co najmniej 3 miesiące bez przerwy, niezależnie od MC.
4. Terapię hormonalną przepisuje się w sposób zróżnicowany
ale w zależności od wariantu patogenetycznego DMC:
W przypadku krwawienia owulacyjnego:
A. Gestageny w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego:
utrozhestan (mikrodozowany progesteron) 200-300 mg dziennie w 2 dawkach (1 kapsułka rano i 1-2 kapsułki wieczorem) dopochwowo lub doustnie od 15 do 25 dni cyklu;
duphaston (dydrogesteron) 10-20 mg 1 raz dziennie. od 15 do 25 dni cyklu;
norkolut (noretysteron) 5-10 mg od 16 do 25 dnia cyklu;
Kapronian 17-hydroksyprogesteronu 125-250 mg w 14. i 21. dniu po zatrzymaniu krwawienia;
B. Wkładka domaciczna z lewonorgestelem (Mirena).
W przypadku krwawienia bezowulacyjnego:
A. Złożone doustne środki antykoncepcyjne: przepisywane od 5 do 25 dnia cyklu przez 3 miesiące, 3 kursy z przerwami przez 3 miesiące. Jednofazowe: rigevidon, microgynon, miniziston,
microgynon 28, marvelon, non-ovlon. Dwufazowy: anteo-
wino, sekwostan, eunamina, fizjonorm, awirus. Trójfazowy:
triziston, triregol, trójkwilar.
B. Gestageny. W przypadku procesów hiperproliferacyjnych endometrium gestageny są przepisywane od 5 do 25 dnia cyklu przez 3-6 miesięcy: du-faston (dydrogesteron) 20-30 mg 1 raz dziennie, nor-kolut (noretysteron) 10-20 mg 1 raz dziennie B. Cykliczna terapia hormonalna estrogenami i gestogenami:
Od 1 do 14 dnia przepisywane są estrogeny: mikrofol-lin 8 dni, 1 tabletka. (0,05 mg), w dniach 9-15, 2 tabletki. (0,1 mg) na dobę.
Od 16 do 25 dnia przepisywane są gestageny: pregnina 0,01 g, 2 tabletki. podjęzykowo 2 razy dziennie. lub norkolut (noretysteron) 0,01 g/dzień lub utrozhestan 200-300 mg 2 razy dziennie. na pochwę. D. Terapia cykliczna ludzką gonadotropiną kosmówkową i gestagenami.
Przeprowadza się je przy zwiększonym nasyceniu estrogenami organizmu kobiety: choriogonina 3000 jm co drugi dzień od 12 do 16 dnia cyklu lub pregin 5000 jm w 13 i 15 dniu cyklu, następnie 0,01 g podjęzykowo 2 razy dzień. od 16 do 25 dnia cyklu. Lekami hormonalnymi drugiej linii do leczenia zarówno owulacyjnych, jak i nieowulacyjnych DUB są agoniści GnRH: goserelina (Zoladex) 3,76 mg, decapeptyl (triptorelina) 3,74 mg, leukoprolid (Lupron) 3,75 mg. Są przepisywane jako 1 wstrzyknięcie podskórne raz na 28 dni przez 3-4 miesiące.
Etap III. Powrót do zdrowia funkcja rozrodcza(stymulacja owulacji)
Antyestrogeny. Od 5 do 9 dnia indukowanego lub spontanicznego cyklu miesiączkowego przepisuje się cytrynian klomifenu w dawce 50 mg 1 raz dziennie. przed spaniem. Jeżeli owulacja nie wystąpiła, należy podwoić dawkę leku, a w trzecim miesiącu doprowadzić ją do 150-200 mg/dzień. Leczenie trwa 3-6 miesięcy. Leki gonadotropowe. Metoda leczenia: od 5 do 14 dnia cyklu FSH (gonal-F, urofollitropina, follistiman) podaje się codziennie w dawce 75 jednostek, zwiększając po 3-4 dniach do 150-225 jednostek ( maksymalna dawka 450 jednostek); od 13 do 16 dnia cyklu podaje się jednocześnie 9000-10 000 jednostek ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (pregnyl, choriogonina, profaza).
Możliwe jest łączne stosowanie antyestrogenów z lekami gonadotropowymi: klomifen 100 mg/dobę przepisywany jest od 5 do 9 dnia cyklu, od 10 do 14 dnia FSH (gonal-F, urofollitropina) 75-150 jm dziennie i człowiek jest podawany ludzka gonadotropina kosmówkowa w dniu 15 9000 jednostek i w dniu 16 - 3000 jednostek.
Chirurgiczne metody leczenia DUB wieku rozrodczego
Ablację endometrium wykonuje się w przypadku nieskuteczności terapii hormonalnej za pomocą lasera, resektoskopu, pętli lub elektrody kulkowej pod kontrolą histeroskopu. Metodę tę stosuje się u pacjentek, które nie są zainteresowane ciążą, mają przeciwwskazania do leczenia operacyjnego lub odmawiają jego podjęcia.
Histerektomia - metoda radykalna leczenie krwotoku miesiączkowego. Jest wskazany u pacjentów, którzy nie reagują terapia hormonalna i stanowi ostatni etap leczenia, szczególnie u pacjentek z opornym na leczenie krwotokiem miesiączkowym.

DMK w okresie przedmenopauzalnym

Częsty patologia ginekologiczna u kobiet w wieku 45-55 lat. Krwawienia te nazywane są również krwawieniem menopauzalnym.
Etiopatogeneza. Starzenie się podwzgórza. Cykliczne uwalnianie gonadotropin, proces dojrzewania pęcherzyków i ich funkcja hormonalna zostają zakłócone. Wydłuża się okres wzrostu i dojrzewania pęcherzyka, nie występuje owulacja, powstaje trwałość pęcherzyka (rzadziej atrezja), ciałko żółte albo nie powstaje, albo jest wadliwe, dlatego względny hiperestrogenizm występuje na tle absolutnej hipoprogesteronemia. Proliferacja i transformacja wydzielnicza endometrium są zakłócone. Krwawienie występuje z rozrostowego endometrium.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku mięśniaków macicy, polipów endometrium, adenomiozy, gruczolakoraka endometrium, guzów jajnika wytwarzających hormony.

Dodatkowe badania:
- USG (metoda przesiewowa służąca do identyfikacji zmian organicznych w macicy i jajnikach);
- histeroskopia w płynnym ośrodku;
- histerosalpingografia z użyciem rozpuszczalnych w wodzie środków kontrastowych.

Leczenie. Głównym obowiązkowym środkiem terapeutycznym i diagnostycznym jest oddzielne łyżeczkowanie błony śluzowej kanału szyjki macicy i jamy macicy z badaniem histologicznym zeskrobania.
Leczenie odbywa się w 2 etapach:
Etap I. Hemostaza.
Ta kategoria pacjentów często poddawana jest hemostazie chirurgicznej (łyżeczkowanie kanał szyjki macicy i jama macicy).
Hemostaza hormonalna. Kobietom powyżej 45. roku życia nie zaleca się stosowania leków estrogenowo-progestagenowych ze względu na zwiększone ryzyko powstanie patologia układu krążenia(zawały serca, zakrzepica, zatorowość), możliwość zaostrzenia chorób przewodu pokarmowego, rozwój hiperkaliemii, hipercholesterolemii (szczególnie u palaczy i kobiet z nadwagą).
Kobietom poniżej 48. roku życia lepiej przepisać gestageny, które mają działanie miejscowe (hamowanie) aktywność proliferacyjna, zanik endometrium) i akcja centralna(hamowanie uwalniania gonadotropin przez przysadkę mózgową).
Gestageny są przepisywane zgodnie ze schematem antykoncepcji (od 5 do 25 dnia) lub skróconym (od 16 do 25 dnia cyklu miesiączkowego). Stosowane: noretysteron (Norcolut), Lines-trenol (Orgametril), medroksyprogesteron (Provera) 5-10 mg 2 razy dziennie, kapronian 17-hydroksyprogesteronu 12,5% roztwór 250 mg IM w dniach 14 i 21 cyklu lub 2 razy w tygodniu , Depo-Provera (octan medroksyprogesteronu) 200 mg IM w 14. i 21. dniu cyklu lub 1 raz w tygodniu, Depostat (kapronian gestenoronu) 200 mg IM w 14. i 21. dniu cyklu lub 1 raz w tygodniu.
Przeciwwskazania do stosowania gestagenów: historia chorób zakrzepowo-zatorowych; wyrażone żylakiżyły dolne kończyny i żyły hemoroidalne; przewlekłe, często zaostrzające się zapalenie wątroby i zapalenie pęcherzyka żółciowego.
W przypadku kobiet powyżej 48. roku życia, w celu zahamowania czynności menstruacyjnej, lepiej jest stosować gestageny w sposób ciągły, aby wytworzyć procesy zanikowe w endometrium. Oprócz gestagenów stosuje się w tym celu:
Leki antygonadotropowe: danazol 400-600 mg dziennie, gestrinon 2,5 mg 2-3 razy w tygodniu nieprzerwanie przez 6 miesięcy. Leki te o wyraźnym działaniu antygonadotropowym pomagają hamować czynność jajników i powodować hipoplazję i atrofię endometrium.
Etap II. Zapobieganie nawracającym krwawieniom.
1. Gestageny przepisywane są w sposób ciągły i cykliczny.
Kobietom w wieku poniżej 45 lat przepisuje się cykliczne podawanie gestagenów: norkolut (noretysteron) 5-10 mg dziennie od 13-14 dnia cyklu przez 12 dni; 17-OPK 12,5% roztwór 1 ml, 125-150 mg w 13. i 18. dniu cyklu; utrozhestan 200-400 mg dziennie od 13-14 dnia cyklu przez 12 dni; Duphaston 10-20 mg 1 raz dziennie od 15 do 25 dnia cyklu.
Sztuczne zatrzymanie cyklu miesiączkowego u kobiet po 45-50 roku życia nieregularny cykl, powtarzające się krwawienia, po łyżeczkowaniu diagnostycznym i na prośbę kobiety:
Schemat I: propionian testosteronu 1 ml 2,5% roztworu co drugi dzień przez 2 tygodnie, następnie 1 ml IM 1-2 razy w tygodniu przez okres do 2 miesięcy, dawka kursowa 550-650 mg;
Schemat II: pierwszy propionian testosteronu 50 mg (2 ml
2,5% roztwór) codziennie lub co drugi dzień aż do ustania krwawienia (2-3 zastrzyki); następnie 1-1,5 miesiąca 2,5 mg (1 ml) 2-3 razy w tygodniu, następnie dawka podtrzymująca metylotestosteronu 10 mg podjęzykowo 2 razy dziennie. w ciągu 3-4 miesięcy;
III schemat: propionian testosteronu 5% roztwór IM: 2 nie-
Delhi – 1 ml 3 razy w tygodniu, 3 tygodnie – 1 ml 2 razy w tygodniu, 3 tygodnie – 1 ml 1 raz w tygodniu. Na kurs przypada 15 zastrzyków. Schemat dożylny: Omnadren 250 (długo działający preparat testosteronu), 1 ampułka IM raz w miesiącu. Optymalnym efektem jest wystąpienie menopauzy po 3-4 miesiącach ciągłej terapii. Kontrola nad efektem
Skuteczność leczenia przeprowadza się za pomocą echoskopii i histeroskopii z osobna łyżeczkowanie diagnostyczne za 6 miesięcy. Obserwacja przychodni przeprowadza się przez 1 rok w przypadku utrzymującej się menopauzy.

DUB w okresie pomenopauzalnym

Są objawem nowotwór złośliwy(gruczolakorak endometrium lub szyjki macicy, hormonalnie czynne guzy jajnika, polipy endometrium) lub starcze zapalenie jelita grubego. Często takie DMC pojawiają się po dużych aktywność fizyczna, stosunek seksualny.
Diagnostyka. Łyżeczkowanie i badanie cytologiczne zeskrobin endometrium i błony śluzowej kanału szyjki macicy. Aby wykluczyć hormonalnie czynne guzy jajnika, stosuje się echoskopię i laparoskopię.
Preferowane jest leczenie chirurgiczne: łyżeczkowanie błony śluzowej macicy i kanału szyjki macicy, histerektomia (amputacja nadpochwowa lub histerektomia).
Bezwzględne wskazania do histerektomii:
- połączenie DUB z nawracającym gruczolakowatym lub atypowym przerostem endometrium;
- węzełkowata forma endometrioza macicy (adenomioza) w połączeniu z podśluzówkowymi mięśniakami macicy, nowotworami jajnika;
- gruczolakorak endometrium.
Względne wskazania do histerektomii:
- połączenie DUB z nawracającym gruczołowym rozrostem torbielowatym endometrium u kobiet z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów, upośledzoną tolerancją glukozy lub cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym.
Jeśli istnieją przeciwwskazania do zabiegu chirurgicznego i leczenie hormonalne Resekcję (ablację) endometrium stosuje się za pomocą resektoskopu pod kontrolą histeroskopii oraz kriodestrukcję endometrium za pomocą ciekły azot po którym następuje brak miesiączki po 2-3 miesiącach.