Niedokrwistość hemolityczna u dzieci. Objawy niedokrwistości hemolitycznej
Błona erytrocytów składa się z podwójnej warstwy lipidowej, przesiąkniętej różnymi białkami, które działają jak pompy dla różnych mikroelementów. Elementy cytoszkieletowe są przyczepione do wewnętrznej powierzchni błony. Znajduje się na zewnętrznej powierzchni czerwonych krwinek duża liczba glikoproteiny pełniące rolę receptorów i antygenów – cząsteczek decydujących o wyjątkowości komórki. Do chwili obecnej na powierzchni erytrocytów odkryto ponad 250 rodzajów antygenów, z których najlepiej zbadanymi są antygeny układu ABO i układu czynnika Rh.
Według systemu AB0 istnieją 4 grupy krwi, a według czynnika Rh - 2 grupy. Odkrycie tych grup krwi zapoczątkowało nową erę w medycynie, umożliwiło bowiem przetaczanie krwi i jej składników pacjentom cierpiącym na złośliwe choroby krwi, masywne utraty krwi itp. Również dzięki transfuzji krwi zwiększył się wskaźnik przeżywalności pacjentów po rozległych interwencjach chirurgicznych znacznie wzrosła.
Według systemu ABO wyróżnia się następujące grupy krwi:
- aglutynogeny ( antygeny na powierzchni czerwonych krwinek, które w kontakcie z tymi samymi aglutyninami powodują wytrącanie się czerwonych krwinek) są nieobecne na powierzchni czerwonych krwinek;
- obecne są aglutynogeny A;
- obecne są aglutynogeny B;
- obecne są aglutynogeny A i B.
- Rh dodatni – 85% populacji;
- Rh ujemny – 15% populacji.
Pomimo tego, że teoretycznie jest to przetaczanie w pełni zgodnej krwi od jednego pacjenta do drugiego reakcje anafilaktyczne To nie powinno się zdarzać, zdarzają się od czasu do czasu. Przyczyną tego powikłania jest niezgodność z innymi typami antygenów erytrocytów, które niestety nie zostały dotychczas praktycznie zbadane. Ponadto przyczyną anafilaksji mogą być niektóre składniki osocza – płynna część krwi.Dlatego według najnowsze rekomendacje Międzynarodowe przewodniki medyczne odradzają transfuzję krwi pełnej. Zamiast tego przetacza się składniki krwi – czerwone krwinki, płytki krwi, albuminy, świeżo mrożone osocze, koncentraty czynników krzepnięcia itp.
Wspomniane wcześniej glikoproteiny, znajdujące się na powierzchni błony krwinek czerwonych, tworzą warstwę zwaną glikokaliksem. Ważną cechą tej warstwy jest ładunek ujemny na jej powierzchni. Powierzchnia wewnętrznej warstwy naczyń krwionośnych również ma ładunek ujemny. W związku z tym w krwiobiegu czerwone krwinki są odpychane od ścian naczynia i od siebie, co zapobiega tworzeniu się zakrzepy. Jednakże, gdy tylko czerwone krwinki ulegną uszkodzeniu lub ściana naczynia zostanie uszkodzona, ich ładunek ujemny stopniowo zmienia się w dodatnią, zdrową grupę czerwonych krwinek wokół miejsca uszkodzenia i tworzy się skrzep krwi.
Pojęcie odkształcalności i lepkości cytoplazmatycznej erytrocytu jest ściśle związane z funkcjami cytoszkieletu i stężeniem hemoglobiny w komórce. Odkształcalność to zdolność czerwonych krwinek do dowolnej zmiany kształtu w celu pokonywania przeszkód. Lepkość cytoplazmatyczna jest odwrotnie proporcjonalna do odkształcalności i wzrasta wraz ze wzrostem zawartości hemoglobiny w stosunku do płynnej części komórki. Wzrost lepkości następuje podczas starzenia się erytrocytów i jest procesem fizjologicznym. Równolegle ze wzrostem lepkości maleje odkształcalność.
Jednak zmiany tych wskaźników mogą wystąpić nie tylko wtedy, gdy proces fizjologiczny starzeniu się erytrocytów, ale także z wieloma patologiami wrodzonymi i nabytymi, takimi jak dziedziczne błonopatie, fermentopatie i hemoglobinopatie, które zostaną opisane bardziej szczegółowo poniżej.
Czerwona krwinka, jak każda inna żywa komórka, potrzebuje energii, aby prawidłowo funkcjonować. Czerwone krwinki otrzymują energię w procesach redoks zachodzących w mitochondriach. Mitochondria porównuje się do elektrowni komórkowych, ponieważ przekształcają glukozę w ATP w procesie zwanym glikolizą. Charakterystyczną zdolnością erytrocytów jest to, że ich mitochondria wytwarzają ATP wyłącznie w drodze beztlenowej glikolizy. Innymi słowy, komórki te nie potrzebują tlenu do zapewnienia swoich funkcji życiowych i dlatego dostarczają do tkanek dokładnie tyle tlenu, ile otrzymały podczas przejścia przez pęcherzyki płucne.
Pomimo tego, że czerwone krwinki uważane są za głównych nośników tlenu i dwutlenku węgla, poza tym pełnią szereg ważnych funkcji.
Do drugorzędnych funkcji czerwonych krwinek zalicza się:
- regulacja równowagi kwasowo-zasadowej krwi poprzez układ buforu węglanowego;
- hemostaza to proces mający na celu zatrzymanie krwawienia;
- określenie właściwości reologicznych krwi – zmiana liczby czerwonych krwinek w stosunku do całkowitej ilości osocza prowadzi do zagęszczenia lub rozrzedzenia krwi.
- udział w procesy immunologiczne– na powierzchni erytrocytów znajdują się receptory przyłączania przeciwciał;
- funkcja trawienna - podczas rozkładu czerwone krwinki uwalniają hem, który samodzielnie przekształca się w wolną bilirubinę. W wątrobie wolna bilirubina przekształca się w żółć, która służy do rozkładania tłuszczów znajdujących się w diecie.
Cykl życia czerwonych krwinek
Czerwone krwinki powstają w czerwonym szpiku kostnym i przechodzą przez wiele etapów wzrostu i dojrzewania. Wszystko formy pośrednie prekursory erytrocytów łączy się w jeden termin - zarodek erytrocytów.W miarę dojrzewania prekursorów erytrocytów ulegają zmianie kwasowość cytoplazmy ( płynna część komórki), samotrawienie jądra i gromadzenie się hemoglobiny. Bezpośrednim poprzednikiem erytrocytu jest retikulocyt – komórka, w której badana pod mikroskopem można znaleźć gęste wtręty, które kiedyś były jądrem. Retikulocyty krążą we krwi przez 36 do 44 godzin, podczas których pozbywają się resztek jądra i dopełniają syntezę hemoglobiny z pozostałych łańcuchów informacyjnego RNA ( kwas rybonukleinowy).
Regulacja dojrzewania nowych czerwonych krwinek odbywa się poprzez mechanizm bezpośredniego sprzężenia zwrotnego. Substancją stymulującą wzrost liczby czerwonych krwinek jest erytropoetyna, hormon wytwarzany przez miąższ nerek. Podczas głodu tlenowego wzrasta produkcja erytropoetyny, co prowadzi do przyspieszonego dojrzewania czerwonych krwinek i ostatecznie przywrócenia optymalnego poziomu nasycenia tkanek tlenem. Wtórna regulacja aktywności zarodków erytrocytów odbywa się za pośrednictwem interleukiny-3, czynnika komórek macierzystych, witaminy B 12, hormonów ( tyroksyna, somatostatyna, androgeny, estrogeny, kortykosteroidy) i mikroelementy ( selen, żelazo, cynk, miedź itp.).
Po 3–4 miesiącach istnienia erytrocytu następuje jego stopniowa inwolucja, objawiająca się uwolnieniem z niego płynu wewnątrzkomórkowego na skutek zużycia większości układów enzymów transportowych. Następnie erytrocyt ulega zagęszczeniu, czemu towarzyszy zmniejszenie jego właściwości plastycznych. Zmniejszenie właściwości plastycznych pogarsza przepuszczalność czerwonych krwinek przez naczynia włosowate. Ostatecznie taka czerwona krwinka przedostaje się do śledziony, utknie w jej naczyniach włosowatych i zostanie zniszczona przez znajdujące się wokół nich białe krwinki i makrofagi.
Po zniszczeniu czerwonych krwinek do krwiobiegu uwalniana jest wolna hemoglobina. Gdy stopień hemolizy jest mniejszy niż 10%. Łączna czerwonych krwinek dziennie, hemoglobina jest wychwytywana przez białko zwane haptoglobiną i osadzana w śledzionie i wewnętrznej warstwie naczyń krwionośnych, gdzie jest niszczona przez makrofagi. Makrofagi niszczą białkową część hemoglobiny, ale uwalniają hem. Hem pod wpływem szeregu enzymów krwi przekształca się w wolną bilirubinę, po czym transportowany jest do wątroby przez albuminę białkową. Obecności dużej ilości wolnej bilirubiny we krwi towarzyszy pojawienie się żółtaczki w kolorze cytryny. W wątrobie wolna bilirubina wiąże się z kwasem glukuronowym i jest uwalniana do jelit w postaci żółci. Jeśli odpływ żółci jest utrudniony, wpływa ona z powrotem do krwi i krąży w postaci związanej bilirubiny. W tym przypadku pojawia się również żółtaczka, ale o ciemniejszym odcieniu ( błony śluzowe i skóra mają kolor pomarańczowy lub czerwonawy).
Po uwolnieniu związanej bilirubiny do jelita w postaci żółci, przy pomocy flory jelitowej zostaje ona przywrócona do sterkobilinogenu i urobilinogenu. Większość sterkobilinogenu przekształca się w sterkobilinę, która jest wydalana z kałem i barwi ją brązowy kolor. Pozostała część sterkobilinogenu i urobilinogenu jest wchłaniana w jelicie i wraca z powrotem do krwioobiegu. Urobilinogen przekształca się w urobilinę i jest wydalany z moczem, a sterkobilinogen ponownie dostaje się do wątroby i jest wydalany z żółcią. Cykl ten na pierwszy rzut oka może wydawać się bezsensowny, jednak jest to błędne przekonanie. Podczas ponownego przedostawania się produktów rozpadu erytrocytów do krwi, następuje stymulacja aktywności układ odpornościowy.
Wraz ze wzrostem szybkości hemolizy z 10% do 17–18% całkowitej liczby czerwonych krwinek na dzień, rezerwy haptoglobiny stają się niewystarczające, aby wychwycić uwolnioną hemoglobinę i wykorzystać ją w sposób opisany powyżej. W tym przypadku wolna hemoglobina przedostaje się z krwią do naczyń włosowatych nerek, jest filtrowana do moczu pierwotnego i utleniana do hemosyderyny. Następnie hemosyderyna przedostaje się do moczu wtórnego i jest wydalana z organizmu.
Przy wyjątkowo ciężkiej hemolizie, której stopień przekracza 17–18%. Łączna czerwonych krwinek dziennie, zbyt dużo hemoglobiny przedostaje się do nerek. Z tego powodu jego utlenianie nie ma czasu na wystąpienie, a czysta hemoglobina dostaje się do moczu. Zatem oznaczenie nadmiaru urobiliny w moczu jest oznaka łagodności niedokrwistość hemolityczna. Pojawienie się hemosyderyny wskazuje na przejście do średniego stopnia hemolizy. Wykrycie hemoglobiny w moczu wskazuje na dużą intensywność niszczenia czerwonych krwinek.
Co to jest niedokrwistość hemolityczna?
Niedokrwistość hemolityczna to choroba, w której żywotność czerwonych krwinek ulega znacznemu skróceniu na skutek działania szeregu zewnętrznych i wewnętrznych czynników krwiotwórczych. Czynnikami wewnętrznymi prowadzącymi do zniszczenia erytrocytów są różne anomalie w budowie enzymów erytrocytów, hemu lub Błona komórkowa. Czynnikami zewnętrznymi, które mogą prowadzić do zniszczenia czerwonych krwinek, są różnego rodzaju konflikty immunologiczne, mechaniczne niszczenie czerwonych krwinek, a także zakażenie organizmu niektórymi chorobami zakaźnymi. Niedokrwistości hemolityczne dzielimy na wrodzone i nabyte.
Wyróżnić następujące typy wrodzone niedokrwistości hemolityczne:
- membranopatia;
- fermentopatia;
- hemoglobinopatie.
- immunologiczna niedokrwistość hemolityczna;
- nabyte membranopatie;
- niedokrwistość spowodowana mechanicznym niszczeniem czerwonych krwinek;
- niedokrwistość hemolityczna spowodowana czynnikami zakaźnymi.
Wrodzone niedokrwistości hemolityczne
Membranopatie
Jak opisano wcześniej, normalny kształt czerwonych krwinek to dwuwklęsły kształt krążka. Kształt ten odpowiada prawidłowemu składowi białkowemu błony komórkowej i pozwala krwince czerwonej przedostać się przez naczynia włosowate, których średnica jest kilkakrotnie mniejsza od średnicy samej krwinki czerwonej. Wysoka zdolność penetracji czerwonych krwinek z jednej strony pozwala im najskuteczniej spełniać swoją główną funkcję - wymianę gazów pomiędzy środowiskiem wewnętrznym organizmu a środowiskiem zewnętrznym, a z drugiej strony zapobiegać ich nadmiernemu zniszczenie w śledzionie.Defekt niektórych białek błonowych prowadzi do zaburzenia ich kształtu. Wraz z naruszeniem kształtu zmniejsza się odkształcalność czerwonych krwinek, a w konsekwencji ich zwiększone niszczenie w śledzionie.
Obecnie istnieją 3 rodzaje wrodzonych membranopatii:
- mikrosferocytoza
- owalocytoza
Akantocytoza to stan, w którym w krwiobiegu pacjenta pojawiają się czerwone krwinki z licznymi naroślami, zwane akantocytami. Błona takich czerwonych krwinek nie jest okrągła i pod mikroskopem przypomina obrzeże, stąd nazwa patologii. Przyczyny akantocytozy nie zostały dotychczas w pełni zbadane, ale istnieje wyraźny związek między tą patologią a poważne uszkodzenie wątroba z dużą zawartością tłuszczu we krwi ( cholesterol całkowity i jego frakcje, beta lipoproteiny, triacyloglicerydy itp.). W takim przypadku może wystąpić kombinacja tych czynników choroby dziedziczne jak pląsawica Huntingtona i abetalipoproteinemia. Akantocyty nie mogą przedostać się przez naczynia włosowate śledziony i dlatego szybko ulegają zniszczeniu, co prowadzi do niedokrwistości hemolitycznej. Zatem nasilenie akantocytozy bezpośrednio koreluje z intensywnością hemolizy i klinicznymi objawami niedokrwistości. 
Mikrosferocytoza- choroba, która w przeszłości była nazywana rodzinną żółtaczka hemolityczna, gdyż wiąże się to z wyraźnym dziedziczeniem autosomalnym recesywnym wadliwego genu odpowiedzialnego za powstawanie dwuwklęsłego kształtu erytrocytów. W rezultacie u takich pacjentów wszystkie powstałe krwinki czerwone mają kształt kulisty i mniejszą średnicę w porównaniu ze zdrowymi krwinkami czerwonymi. Kształt kulisty ma mniejszą powierzchnię w porównaniu do normalnego kształtu dwuwklęsłego, przez co efektywność wymiany gazowej takich czerwonych krwinek jest zmniejszona. Co więcej, zawierają mniej hemoglobiny i trudniej ulegają modyfikacji podczas przechodzenia przez naczynia włosowate. Cechy te prowadzą do skrócenia żywotności takich czerwonych krwinek w wyniku przedwczesnej hemolizy w śledzionie.
Od dzieciństwa tacy pacjenci doświadczają przerostu kiełków szpiku kostnego erytrocytów, kompensując hemolizę. Dlatego przy mikrosferocytozie częściej obserwuje się łagodną do umiarkowanej niedokrwistość, pojawiającą się głównie w momentach osłabienia organizmu chorobami wirusowymi, niedożywieniem lub intensywną pracą fizyczną.
Owalocytoza jest chorobą dziedziczną, przekazywaną w sposób autosomalny dominujący. Częściej choroba występuje subklinicznie z obecnością mniej niż 25% owalnych czerwonych krwinek we krwi. Znacznie rzadziej spotykane są postacie ciężkie, w których liczba wadliwych czerwonych krwinek zbliża się do 100%. Przyczyną owalocytozy jest defekt genu odpowiedzialnego za syntezę białka spektryny. Spektryna bierze udział w budowie cytoszkieletu erytrocytów. Tym samym, ze względu na niewystarczającą plastyczność cytoszkieletu, erytrocyt po przejściu przez naczynia włosowate nie jest w stanie przywrócić swojego dwuwklęsłego kształtu i krąży w krwi obwodowej w postaci komórek elipsoidalnych. Im wyraźniejszy jest stosunek średnicy podłużnej i poprzecznej owalu, tym szybciej następuje jego zniszczenie w śledzionie. Usunięcie śledziony znacznie zmniejsza tempo hemolizy i prowadzi do remisji choroby w 87% przypadków.
Enzymepatie
Czerwone krwinki zawierają szereg enzymów, za pomocą których utrzymuje się stałość jej środowiska wewnętrznego, glukoza jest przetwarzana na ATP i regulacja Równowaga kwasowej zasady krew.Zgodnie z powyższymi wskazówkami wyróżnia się 3 rodzaje enzymopatii:
- niedobór enzymów biorących udział w utlenianiu i redukcji glutationu ( patrz poniżej);
- niedobór enzymów glikolizy;
- niedobór enzymów wykorzystujących ATP.
Glutation to kompleks tripeptydowy biorący udział w większości procesów redoks w organizmie. W szczególności jest niezbędny do funkcjonowania mitochondriów – stacji energetycznych każdej komórki, w tym czerwonych krwinek. Wrodzone defekty enzymów biorących udział w utlenianiu i redukcji glutationu w erytrocytach prowadzą do zmniejszenia tempa wytwarzania cząsteczek ATP, głównego substratu energetycznego dla większości energetycznie zależnych układów komórkowych. Niedobór ATP prowadzi do spowolnienia metabolizmu czerwonych krwinek i ich szybkiego samoistnego zniszczenia, zwanego apoptozą.
Glikoliza to proces rozkładu glukozy z utworzeniem cząsteczek ATP. Glikoliza wymaga obecności szeregu enzymów, które wielokrotnie przekształcają glukozę w związki pośrednie i ostatecznie uwalniają ATP. Jak wspomniano wcześniej, czerwone krwinki to komórki, które nie wykorzystują tlenu do produkcji cząsteczek ATP. Ten typ glikolizy jest beztlenowy ( duszny). W rezultacie z jednej cząsteczki glukozy w erytrocycie powstają 2 cząsteczki ATP, które służą do utrzymania funkcjonalności większości układów enzymatycznych komórki. Odpowiednio wrodzona wada enzymów glikolitycznych pozbawia czerwone krwinki wymagana ilość energię niezbędną do podtrzymania życia, a ona zostaje zniszczona.
ATP to uniwersalna cząsteczka, której utlenienie uwalnia energię niezbędną do funkcjonowania ponad 90% układów enzymatycznych wszystkich komórek organizmu. Czerwone krwinki zawierają także wiele układów enzymatycznych, których substratem jest ATP. Uwolniona energia jest zużywana na proces wymiany gazowej, utrzymanie stałej równowagi jonowej wewnątrz i na zewnątrz komórki, utrzymanie stałego ciśnienia osmotycznego i onkotycznego komórki, a także na aktywna praca cytoszkielet i wiele innych. Naruszenie wykorzystania glukozy w co najmniej jednym z wymienionych układów prowadzi do utraty jej funkcji i dalszej reakcji łańcuchowej, której efektem jest zniszczenie erytrocytu.
Hemoglobinopatie
Hemoglobina to cząsteczka zajmująca 98% objętości czerwonych krwinek, odpowiedzialna za zapewnienie procesów wychwytywania i uwalniania gazów, a także za ich transport z pęcherzyków płucnych do tkanki obwodowe i z powrotem. W przypadku niektórych defektów hemoglobiny czerwone krwinki przenoszą gazy znacznie gorzej. Ponadto na tle zmian w cząsteczce hemoglobiny zmienia się również kształt samych czerwonych krwinek, co również negatywnie wpływa na czas ich krążenia w krwiobiegu.Wyróżnia się dwa rodzaje hemoglobinopatii:
- ilościowe – talasemia;
- jakościowe – anemia sierpowatokrwinkowa lub drepanocytoza.
Anemia sierpowata to choroba dziedziczna, w wyniku której zamiast prawidłowej hemoglobiny A powstaje nieprawidłowa hemoglobina S. Ta nieprawidłowa hemoglobina ma znacznie gorszą funkcjonalność od hemoglobiny A, a także zmienia kształt czerwonych krwinek na sierpowaty. Ta forma prowadzi do zniszczenia czerwonych krwinek w ciągu od 5 do 70 dni w porównaniu z normalnym czasem ich istnienia - od 90 do 120 dni. W rezultacie we krwi pojawia się proporcja sierpowatych czerwonych krwinek, której wartość zależy od tego, czy mutacja jest heterozygotyczna czy homozygotyczna. W przypadku mutacji heterozygotycznej odsetek nieprawidłowych czerwonych krwinek rzadko osiąga 50%, a objawy niedokrwistości występują u pacjenta jedynie przy znacznym wysiłku fizycznym lub w warunkach obniżonego stężenia tlenu w organizmie powietrze atmosferyczne. W przypadku mutacji homozygotycznej wszystkie czerwone krwinki pacjenta mają kształt sierpowaty i dlatego objawy niedokrwistości pojawiają się od urodzenia dziecka, a choroba charakteryzuje się ciężkim przebiegiem.
Nabyta niedokrwistość hemolityczna
Immunologiczne niedokrwistości hemolityczne
W przypadku tego typu niedokrwistości zniszczenie czerwonych krwinek następuje pod wpływem układu odpornościowego organizmu.Wyróżnia się 4 rodzaje niedokrwistości immunohemolitycznej:
- autoimmunologiczny;
- izoimmunologiczny;
- heteroimmunologiczny;
- transimmunologiczny.
Niedokrwistości izoimmunologiczne rozwija się, gdy pacjentowi przetacza się krew niezgodną z układem ABO i czynnikiem Rh, czyli inaczej mówiąc, z krwią innej grupy. W w tym przypadku dzień wcześniej przetoczone krwinki czerwone są niszczone przez komórki układu odpornościowego i przeciwciała biorcy. Podobny konflikt immunologiczny rozwija się, gdy dodatni współczynnik Rh we krwi płodu i ujemny we krwi ciężarnej matki. Ta patologia nazywa się chorobą hemolityczną noworodków.
Niedokrwistości heteroimmunologiczne rozwijają się, gdy na błonie erytrocytów pojawią się obce antygeny, które układ odpornościowy pacjenta rozpoznaje jako obce. Obce antygeny mogą pojawić się na powierzchni czerwonych krwinek w przypadku przyjmowania niektórych leków lub po ostrych infekcjach wirusowych.
Niedokrwistości transimmunologiczne rozwijać się u płodu, gdy w organizmie matki występują przeciwciała przeciwko czerwonym krwinkom ( niedokrwistość autoimmunologiczna). W tym przypadku zarówno czerwone krwinki matki, jak i płodu stają się celem układu odpornościowego, nawet jeśli nie wykryto niezgodności Rh, jak w przypadku choroby hemolitycznej noworodka.
Nabyte membranopatie
Przedstawicielem tej grupy jest napadowa nocna hemoglobinuria lub choroba Marchiafavy-Micheli. U źródła tej choroby Stale tworzy się niewielki procent czerwonych krwinek z wadliwą błoną. Prawdopodobnie zarodek erytrocytów z określonego obszaru szpik kostny ulega mutacji spowodowanej różnymi szkodliwymi czynnikami, takimi jak promieniowanie, środki chemiczne itp. Powstały defekt sprawia, że krwinki czerwone są niestabilne w kontakcie z białkami układu dopełniacza ( jeden z głównych elementów obrona immunologiczna ciało). W ten sposób zdrowe krwinki czerwone nie ulegają deformacji, a wadliwe krwinki czerwone są niszczone przez dopełniacz w krwiobiegu. W rezultacie uwalniana jest duża ilość wolnej hemoglobiny, która jest wydalana z moczem głównie w nocy.Niedokrwistość spowodowana mechanicznym niszczeniem czerwonych krwinek
Do tej grupy chorób zalicza się:- marzec hemoglobinuria;
- mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna;
- niedokrwistość podczas przeszczepiania mechanicznych zastawek serca.
Niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna rozwija się z powodu deformacji, a następnie zniszczenia czerwonych krwinek w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek i zespole rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. W pierwszym przypadku, z powodu zapalenia kanalików nerkowych i odpowiednio otaczających je naczyń włosowatych, ich światło zwęża się, a czerwone krwinki ulegają deformacji podczas tarcia z ich Powłoka wewnętrzna. W drugim przypadku przez cały czas układ krążenia następuje błyskawiczna agregacja płytek krwi, której towarzyszy powstawanie wielu nici fibrynowych blokujących światło naczyń. Część czerwonych krwinek natychmiast utknie w powstałej siatce i tworzy liczne skrzepy krwi, a pozostała część prześlizguje się przez tę sieć z dużą prędkością, jednocześnie ulegając deformacji. W rezultacie tak zdeformowane erytrocyty, zwane „koronowanymi”, jeszcze przez jakiś czas krążą we krwi, po czym ulegają samoistnemu lub podczas przechodzenia przez naczynia włosowate śledziony niszczone.
Niedokrwistość podczas mechanicznej transplantacji zastawki serca rozwija się, gdy czerwone krwinki poruszające się z dużą prędkością zderzają się z gęstym plastikiem lub metalem, z którego składa się sztuczna zastawka serca. Szybkość niszczenia zależy od prędkości przepływu krwi w obszarze zastawki. Po wykonaniu hemoliza wzrasta Praca fizyczna, przeżycia emocjonalne, ostry wzrost lub obniżone ciśnienie krwi i podwyższona temperatura ciała.
Niedokrwistość hemolityczna spowodowana czynnikami zakaźnymi
Mikroorganizmy, takie jak malaria Plasmodium i Toxoplasma gondii ( czynnik wywołujący toksoplazmozę) wykorzystują czerwone krwinki jako substrat do rozmnażania i wzrostu własnego rodzaju. W wyniku zakażenia tymi infekcjami patogeny przenikają do czerwonych krwinek i rozmnażają się w nich. Następnie po pewnym czasie liczba mikroorganizmów wzrasta tak bardzo, że niszczy komórkę od środka. W tym samym czasie do krwi uwalniana jest jego większa ilość duża ilość patogen, który kolonizuje zdrowe czerwone krwinki i powtarza cykl. W rezultacie z malarią co 3 do 4 dni ( w zależności od rodzaju patogenu) obserwuje się falę hemolizy, której towarzyszy wzrost temperatury. W toksoplazmozie hemoliza rozwija się według podobnego scenariusza, ale częściej ma przebieg bezfalowy.Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej
Podsumowując wszystkie informacje z poprzedniej sekcji, możemy śmiało powiedzieć, że istnieje ogromna liczba przyczyn hemolizy. Przyczyny mogą leżeć zarówno w chorobach dziedzicznych, jak i nabytych. Właśnie z tego powodu Świetna cena poświęca się szukaniu przyczyny hemolizy nie tylko w układzie krwionośnym, ale także w innych układach organizmu, ponieważ często zniszczenie czerwonych krwinek nie jest chorobą niezależną, ale objawem innej choroby. Zatem niedokrwistość hemolityczna może rozwinąć się z następujących powodów:
- przedostawanie się do krwi różnych toksyn i trucizn ( toksyczne chemikalia, pestycydy, ukąszenia węży itp.);
- mechaniczne niszczenie czerwonych krwinek ( podczas wielogodzinnego chodzenia, po wszczepieniu sztucznej zastawki serca itp.);
- rozsiany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
- różne nieprawidłowości genetyczne w strukturze czerwonych krwinek;
- choroby autoimmunologiczne;
- zespół paranowotworowy ( krzyżowe niszczenie czerwonych krwinek wraz z komórki nowotworowe );
- powikłania po transfuzji krwi dawcy;
- zakażenie niektórymi choroba zakaźna (malaria, toksoplazmoza);
- przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek;
- ciężki ropne infekcje towarzyszy sepsa;
- zakaźne zapalenie wątroby typu B, rzadziej C i D;
- awitaminoza itp.
Objawy niedokrwistości hemolitycznej
Objawy niedokrwistości hemolitycznej można podzielić na dwa główne zespoły - anemiczny i hemolityczny. W przypadkach, gdy hemoliza jest objawem innej choroby obraz kliniczny skomplikowane ze względu na objawy. Zespół anemiczny objawia się następującymi objawami:
- bladość skóry i błon śluzowych;
- zawroty głowy;
- poważne ogólne osłabienie;
- szybkie zmęczenie;
- duszność podczas normalnej aktywności fizycznej;
- bicie serca;
- żółtawo-blady kolor skóry i błon śluzowych;
- mocz ma kolor ciemnobrązowy, wiśniowy lub szkarłatny;
- zwiększenie wielkości śledziony;
- ból w lewym podżebrzu itp.
Diagnostyka niedokrwistości hemolitycznej
Rozpoznanie niedokrwistości hemolitycznej przeprowadza się w dwóch etapach. W pierwszym etapie bezpośrednio diagnozuje się hemolizę zachodzącą w łożysku naczyniowym lub śledzionie. Na drugim etapie liczne dodatkowe badania w celu ustalenia przyczyny zniszczenia czerwonych krwinek. Pierwszy etap diagnozy
Hemoliza czerwonych krwinek jest dwojakiego rodzaju. Pierwszy rodzaj hemolizy nazywa się hemolizą wewnątrzkomórkową, to znaczy zniszczenie czerwonych krwinek następuje w śledzionie poprzez wchłanianie wadliwych czerwonych krwinek przez limfocyty i fagocyty. Drugi rodzaj hemolizy nazywamy hemolizą wewnątrznaczyniową, czyli zniszczenie czerwonych krwinek następuje w krwiobiegu pod wpływem krążących we krwi limfocytów, przeciwciał i dopełniacza. Określenie rodzaju hemolizy jest niezwykle ważne, ponieważ daje badaczowi wskazówkę, w jakim kierunku należy kontynuować poszukiwania przyczyny niszczenia czerwonych krwinek.Potwierdzenie hemolizy wewnątrzkomórkowej przeprowadza się za pomocą następujących wskaźników laboratoryjnych:
- hemoglobinemia– obecność wolnej hemoglobiny we krwi na skutek aktywnego niszczenia czerwonych krwinek;
- hemosyderinuria– obecność w moczu hemosyderyny, produktu utleniania nadmiaru hemoglobiny w nerkach;
- hemoglobinuria– obecność niezmienionej hemoglobiny w moczu, oznaka niezwykle szybkiego niszczenia czerwonych krwinek.
- ogólne badanie krwi – zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i/lub hemoglobiny, zwiększenie liczby retikulocytów;
- biochemiczne badanie krwi - wzrost całkowitego bilirubiny z powodu frakcji pośredniej.
- rozmaz krwi obwodowej - jeśli na różne sposoby barwienie i utrwalenie rozmazu określa większość anomalii w strukturze erytrocytów.
Drugi etap diagnozy
Istnieje ogromna liczba przyczyn rozwoju hemolizy, więc ich znalezienie może zająć zbyt dużo czasu. W takim przypadku konieczne jest jak najdokładniejsze poznanie historii medycznej choroby. Inaczej mówiąc, należy poznać miejsca, które pacjent odwiedzał w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, gdzie pracował, w jakich warunkach mieszkał, w jakiej kolejności pojawiały się objawy choroby, intensywność ich rozwoju oraz wiele więcej. Informacje takie mogą być przydatne w zawężeniu poszukiwań przyczyn hemolizy. W przypadku braku takich informacji przeprowadza się szereg analiz mających na celu jak najdokładniejsze określenie podłoża częste choroby co prowadzi do zniszczenia czerwonych krwinek.Analizy drugiego etapu diagnozy to:
- prosto i próba pośrednia Coombsa;
- krążące kompleksy immunologiczne;
- oporność osmotyczna erytrocytów;
- badanie aktywności enzymów erytrocytów ( dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa (G-6-PDG), kinaza pirogronianowa itp.);
- elektroforeza hemoglobiny;
- test na sierp czerwonych krwinek;
- Test ciała Heinza;
- posiew bakteriologiczny krew;
- badanie „grubej kropli” krwi;
- mielogram;
- Test Hema, test Hartmanna ( próba sacharozowa).
Testy te wykonuje się w celu potwierdzenia lub wykluczenia autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Krążące kompleksy immunologiczne pośrednio wskazują na autoimmunologiczny charakter hemolizy.
Oporność osmotyczna czerwonych krwinek
Często rozwija się zmniejszenie oporności osmotycznej erytrocytów formy wrodzone niedokrwistości hemolityczne, takie jak sferocytoza, owalocytoza i akantocytoza. Przeciwnie, w talasemii wzrasta oporność osmotyczna erytrocytów.
Badanie aktywności enzymów erytrocytów
W tym celu najpierw przeprowadzają analizy jakościowe na obecność lub brak pożądanych enzymów, a następnie uciekają się do analiz ilościowych przeprowadzanych metodą PCR ( reakcja łańcuchowa polimerazy) . oznaczenie ilościowe enzymów erytrocytów pozwala określić ich spadek w stosunku do normalne wartości i diagnozować utajone formy enzymopatii erytrocytów.
Elektroforeza hemoglobiny
Badanie przeprowadza się w celu wykluczenia zarówno jakościowych, jak i ilościowych hemoglobinopatii ( talasemia i anemia sierpowatokrwinkowa).
Test na sierp czerwonych krwinek
Istotą tego badania jest określenie zmiany kształtu czerwonych krwinek w miarę spadku ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi. Jeśli czerwone krwinki przybierają sierpowaty kształt, diagnoza anemii sierpowatokrwinkowej zostaje potwierdzona.
Test ciała Heinza
Celem tego badania jest wykrycie w rozmazie krwi specjalnych wtrąceń, którymi są nierozpuszczalna hemoglobina. Test ten przeprowadza się w celu potwierdzenia takiej fermentopatii jak niedobór G-6-FDG. Należy jednak pamiętać, że ciała Heinza mogą pojawić się w rozmazie krwi po przedawkowaniu sulfonamidów lub barwników anilinowych. Oznaczanie tych formacji przeprowadza się w mikroskopie z ciemnym polem lub w konwencjonalnym mikroskopie świetlnym ze specjalnym barwieniem.
Posiew bakteriologiczny krwi
Hodowlę Bucka przeprowadza się w celu określenia rodzajów czynników zakaźnych krążących we krwi, które mogą oddziaływać z czerwonymi krwinkami i powodować ich zniszczenie bezpośrednio lub poprzez mechanizmy immunologiczne.
Badanie „grubej kropli” krwi
Badanie to przeprowadza się w celu zidentyfikowania czynników wywołujących malarię, koło życia co jest ściśle związane z niszczeniem czerwonych krwinek.
Mielogram
Mielogram jest wynikiem nakłucia szpiku kostnego. Ta parakliniczna metoda umożliwia identyfikację patologii, takich jak złośliwe choroby krwi, które poprzez atak krzyżowy immunologiczny w zespole paranowotworowym niszczą również czerwone krwinki. Ponadto w punktowym szpiku kostnym określa się proliferację zarodków erytroidalnych, co wskazuje na wysoki stopień kompensacyjnej produkcji erytrocytów w odpowiedzi na hemolizę.
Próba Hema. Test Hartmanna ( próba sacharozowa)
Obydwa badania przeprowadza się w celu określenia czasu istnienia czerwonych krwinek u konkretnego pacjenta. Aby przyspieszyć proces ich niszczenia, badaną próbkę krwi umieszcza się w słabym roztworze kwasu lub sacharozy, a następnie ocenia się procent zniszczonych krwinek czerwonych. Test Hema uważa się za pozytywny, jeśli więcej niż 5% czerwonych krwinek ulega zniszczeniu. Test Hartmanna uznaje się za pozytywny, gdy zniszczone zostaje więcej niż 4% czerwonych krwinek. Dodatni wynik testu wskazuje na napadową nocną hemoglobinurię.
Oprócz przedstawionych badań laboratoryjnych można wykonać inne dodatkowe badania w celu ustalenia przyczyny niedokrwistości hemolitycznej i studia instrumentalne przepisany przez specjalistę w dziedzinie choroby uważanej za przyczynę hemolizy.
Leczenie niedokrwistości hemolitycznej
Leczenie niedokrwistości hemolitycznej jest złożonym, wielopoziomowym, dynamicznym procesem. Zaleca się rozpoczęcie leczenia po pełnej diagnozie i ustaleniu prawdziwej przyczyny hemolizy. Jednak w niektórych przypadkach zniszczenie czerwonych krwinek następuje tak szybko, że nie ma wystarczająco dużo czasu na postawienie diagnozy. W takich przypadkach, jako niezbędny środek, utracone krwinki czerwone uzupełnia się poprzez transfuzję krwi dawcy lub przemyte krwinki czerwone. Leczenie pierwotnej idiopatycznej ( nieznany powód) niedokrwistość hemolityczna, a także wtórna niedokrwistość hemolityczna spowodowana chorobami układu krwionośnego, leczy hematolog. Leczenie wtórnej niedokrwistości hemolitycznej spowodowanej innymi chorobami należy do specjalisty zajmującego się tą chorobą. Dlatego niedokrwistość spowodowaną malarią będzie leczony przez specjalistę chorób zakaźnych. Niedokrwistość autoimmunologiczna będzie leczona przez immunologa lub alergologa. Niedokrwistość spowodowana zespołem paranowotworowym u guz złośliwy będzie leczony przez onkologa itp.
Leczenie niedokrwistości hemolitycznej za pomocą leków
Podstawą leczenia chorób autoimmunologicznych, a w szczególności niedokrwistości hemolitycznej, są hormony glukokortykoidowe. Mają zastosowanie długi czas- najpierw w celu łagodzenia zaostrzeń hemolizy, a następnie jako leczenie podtrzymujące. Ponieważ glukokortykoidy mają wiele skutki uboczne, następnie w celu ich zapobiegania przeprowadza się leczenie pomocnicze witaminami z grupy B i lekami zmniejszającymi kwasowość soku żołądkowego.Oprócz zmniejszenia aktywności autoimmunologicznej duże skupienie należy stosować w celu zapobiegania zespołowi DIC ( zaburzenia krzepnięcia krwi), zwłaszcza przy umiarkowanym i dużym nasileniu hemolizy. Gdy skuteczność terapii glikokortykosteroidami jest niska, ostatnią linią leczenia są leki immunosupresyjne.
| Medycyna | Mechanizm akcji | Tryb aplikacji |
| Prednizolon | Jest przedstawicielem hormonów glukokortykoidowych, które wykazują najsilniejsze działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne. | 1 – 2 mg/kg/dzień dożylnie, kroplówka. W przypadku ciężkiej hemolizy dawkę leku zwiększa się do 150 mg/dobę. Po normalizacji stężenia hemoglobiny dawkę powoli zmniejsza się do 15–20 mg/dobę i leczenie kontynuuje przez kolejne 3–4 miesiące. Następnie dawkę zmniejsza się o 5 mg co 2–3 dni, aż do całkowitego odstawienia leku. |
| Heparyna | Jest to krótko działający, bezpośredni antykoagulant (np. 4 – 6 godzin). Lek ten jest przepisywany w celu zapobiegania zespołowi DIC, który często rozwija się podczas ostrej hemolizy. Stosowany w niestabilnych warunkach pacjenta w celu lepszej kontroli krzepnięcia. | 2500 – 5000 jm podskórnie co 6 godzin pod kontrolą koagulogramu. |
| Nadroparyna | Jest to długo działający, bezpośredni antykoagulant (np. 24 – 48 godzin). Przepisywany pacjentom w stabilnym stanie w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i rozsianemu wykrzepianiu wewnątrznaczyniowemu. | 0,3 ml/dzień podskórnie pod kontrolą koagulogramu. |
| Pentoksyfilina | Środek rozszerzający naczynia obwodowe o umiarkowanym działaniu przeciwpłytkowym. Zwiększa dopływ tlenu do tkanek obwodowych. | 400–600 mg/dobę w 2–3 dawkach doustnych przez co najmniej 2 tygodnie. Zalecany czas trwania leczenia wynosi 1 – 3 miesiące. |
| Kwas foliowy | Należy do grupy witamin. W autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej stosuje się go w celu uzupełnienia jego zapasów w organizmie. | Leczenie rozpoczyna się od dawki 1 mg/dobę, a następnie zwiększa się ją aż do uzyskania trwałego efektu efekt kliniczny. Maksymalny dzienna dawka– 5 mg. |
| Witamina b12 | W przypadku przewlekłej hemolizy zapasy witaminy B 12 stopniowo się wyczerpują, co prowadzi do zwiększenia średnicy czerwonych krwinek i zmniejszenia ich właściwości plastycznych. Aby uniknąć tych powikłań, przeprowadza się dodatkową receptę tego leku. | 100 – 200 mcg/dzień domięśniowo. |
| Ranitydyna | Przepisany w celu zmniejszenia agresywne działanie prednizolon na błonę śluzową żołądka poprzez zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego. | 300 mg/dzień w 1 – 2 dawkach doustnie. |
| Chlorek potasu | Jest zewnętrznym źródłem jonów potasu, które są wypłukiwane z organizmu podczas leczenia glikokortykosteroidami. | 2 – 3 g dziennie pod codzienną kontrolą jonogramu. |
| Cyklosporyna A | Lek z grupy leków immunosupresyjnych. Stosowany jako ostatnia linia leczenia, gdy glikokortykosteroidy i splenektomia są nieskuteczne. | 3 mg\kg\dzień dożylnie, kroplówka. Z wyraźnym skutki uboczne lek zostaje odstawiony wraz z przejściem na inny lek immunosupresyjny. |
| Azatiopryna | Środek immunosupresyjny. | |
| Cyklofosfamid | Środek immunosupresyjny. | 100 – 200 mg/dzień przez 2 – 3 tygodnie. |
| Winkrystyna | Środek immunosupresyjny. | 1 – 2 mg/tydzień kroplami przez 3 – 4 tygodnie. |
W przypadku niedoboru G-6-FDG zaleca się unikanie stosowania leków z grupy ryzyka. Jednak wraz z rozwojem ostrej hemolizy na tle tej choroby lek, który spowodował zniszczenie czerwonych krwinek, jest natychmiast odstawiany i, jeśli jest to pilnie konieczne, przetacza się przemyte czerwone krwinki dawcy.
Na ciężkie formy W przypadku anemii sierpowatokrwinkowej lub talasemii, które wymagają częstych transfuzji krwi, przepisuje się Deferoksaminę, lek, który wiąże nadmiar żelaza i usuwa go z organizmu. W ten sposób zapobiega się hemochromatozie. Inną opcją dla pacjentów z ciężką hemoglobinopatią jest przeszczep szpiku kostnego od zgodnego dawcy. Jeśli ta procedura zakończy się sukcesem, istnieje prawdopodobieństwo znacznej poprawy ogólnego stanu pacjenta, aż do całkowitego wyzdrowienia.
W przypadku, gdy hemoliza działa jako powikłanie pewnego choroba ogólnoustrojowa i ma charakter wtórny, wszystkie środki lecznicze powinny mieć na celu wyleczenie choroby, która spowodowała zniszczenie czerwonych krwinek. Po wyleczeniu choroby podstawowej zatrzymuje się także niszczenie czerwonych krwinek.
Operacja niedokrwistości hemolitycznej
W przypadku niedokrwistości hemolitycznej najczęściej wykonywaną operacją jest splenektomia ( splenektomia). Ta operacja wskazany w przypadku pierwszego nawrotu hemolizy po leczeniu hormonami glukokortykoidowymi w leczeniu autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Ponadto preferowaną metodą leczenia takich przypadków jest splenektomia formy dziedziczne niedokrwistości hemolityczne, takie jak sferocytoza, akantocytoza, owalocytoza. Optymalny wiek, w którym w przypadku powyższych chorób wskazane jest usunięcie śledziony, to wiek 4 – 5 lat, natomiast w indywidualne przypadki Operację można wykonać w młodszym wieku.Talasemię i anemię sierpowatokrwinkową można długo leczyć poprzez transfuzję krwinek czerwonych przemytych od dawcy, jednak w przypadku wystąpienia objawów hipersplenizmu, któremu towarzyszy zmniejszenie liczby innych elementów komórkowych krwi, należy wykonać operację usunięcia śledziony jest uzasadnione.
Zapobieganie niedokrwistości hemolitycznej
Zapobieganie niedokrwistości hemolitycznej dzieli się na pierwotne i wtórne. Profilaktyka pierwotna oznacza środki zapobiegające występowaniu niedokrwistości hemolitycznej i wtórne – zmniejszające objawy kliniczne istniejącej choroby. Pierwotna profilaktyka idiopatycznej niedokrwistości autoimmunologicznej nie jest prowadzona ze względu na brak takich przyczyn.
Pierwotna profilaktyka wtórnych niedokrwistości autoimmunologicznych to:
- unikanie współistniejących infekcji;
- unikanie przebywania w środowisku o niskiej temperaturze w przypadku anemii z zimnymi przeciwciałami i wysokiej temperaturze w przypadku anemii z ciepłymi przeciwciałami;
- unikanie ukąszeń węży i narażenia na środowisko bogate w toksyny i sole metale ciężkie;
- Unikanie stosowania leków z poniższej listy w przypadku niedoboru enzymu G-6-FDG.
- leki przeciwmalaryczne- prymachina, pamachina, pentakina;
- leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe - kwas acetylosalicylowy (aspiryna);
- sulfonamidy- sulfapirydyna, sulfametoksazol, sulfacetamid, dapson;
- Inny leki przeciwbakteryjne - chloramfenikol, kwas nalidyksowy, cyprofloksacyna, nitrofurany;
- leki przeciwgruźlicze- etambutol, izoniazyd, ryfampicyna;
- leki innych grup-probenecyd, błękit metylenowy, kwas askorbinowy, analogi witaminy K.
L. I. Idelson (1979) identyfikuje następujące warianty immunologicznej niedokrwistości hemolitycznej:
Izoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne są związane z występowaniem izoprzeciwciał przeciwko czynnikom grupowym erytrocytów. Ten typ niedokrwistości rozwija się, gdy przeciwciała przeciwko czerwonym krwinkom dostają się do organizmu płodu z krwi matki ( choroba hemolityczna płód lub noworodek), a także przy przetaczaniu krwinek czerwonych niezgodnych w układzie ABO lub Rh (w tym przypadku krwinki czerwone dawcy ulegają zniszczeniu przez przeciwciała biorcy);
Transimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna – powstaje na skutek przedostania się przeciwciał przeciw erytrocytom matki chorej na autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną przez łożysko do krwi dziecka i niszczenia jego czerwonych krwinek;
Niedokrwistości hemolityczne heteroimmunologiczne (hapten) najczęściej powstają na skutek przyjmowania leków, rzadziej pod wpływem wirusów. W niektórych przypadkach substancja lecznicza (penicyliny, cefalosporyny) wiąże się na powierzchni czerwonych krwinek, tworzą się przeciwciała Klasa IgG na lek, które dalej wchodzą w interakcję z lekiem, a hemoliza pozanaczyniowa zachodzi bez udziału dopełniacza. W innych przypadkach (na przykład przyjmowanie fenacetyny, PAS, sulfonamidów, chlorpromazyny itp.) Tworzą się przeciwciała klasy IgG lub IgM, następnie tworzą się krążące kompleksy immunologiczne, które wiążą się z receptorami Fc erytrocytów i powodują ich hemolizę po dopełniaczu fiksacja. Podczas długotrwałego stosowania β-metylodopy (dopegit) może dojść do modyfikacji składu antygenowego błony komórkowej erytrocytów i wytworzenia przeciwciał przeciwko erytrocytom, a następnie zniszczenia erytrocytów;
Niedokrwistości hemolityczne o charakterze autoimmunologicznym.
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna: informacje ogólne
Klasyfikacja autoimmunologicznych niedokrwistości hemolitycznych
I. OPCJE ETIOLOGICZNE.
1. Idiopatyczny.
2. Objawowe:
2.1 w przypadku ostrej hemoblastozy;
2.2 w przypadku przewlekłych chorób limfoproliferacyjnych (przewlekła białaczka limfatyczna, mięsak limfatyczny, szpiczak, makroglobulinemia Waldenströma);
2,3 godz choroby ogólnoustrojowe tkanka łączna(toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów itp.);
2,4 dla nowotworów złośliwych;
2,5 dla nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego;
2,6 z aktywnym zapaleniem wątroby;
2,7 w przypadku infekcji (wirusowych, bakteryjnych);
2,8 dla zespołu antyfosfolipidowego;
2,9 w przypadku leczenia lekami (β-metylodopa, penicylina, chinidyna, fenacetyna, chlorpromazyna, ryfampicyna, jononiazyd, PAS, tetracyklina, nowokainamid, diklofenak itp.).
II. WARIANTY SEROLOGICZNE.
1. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana tworzeniem się niekompletnych aglutynin termicznych.
2. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana tworzeniem się hemolizyn termicznych.
3. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana tworzeniem się pełnych zimnych aglutynin.
4. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana tworzeniem się dwufazowych hemolizyn.
III.TYP HEMOLIZY.
1. Wewnątrzkomórkowy (z opcjami serologicznymi 1 i 3).
2. Donaczyniowe (z opcją serologiczną 2).
3. Wewnątrznaczyniowe (głównie) i wewnątrzkomórkowe (z opcją serologiczną 4).
Patogeneza
Nasilenie objawów klinicznych niedokrwistości hemolitycznej zależy od następujących czynników patogenetycznych:
Gęstość przeciwciał na powierzchni czerwonych krwinek;
Zdolność przeciwciał przeciw erytrocytom do wiązania dopełniacza;
Zakres temperatur, w którym objawia się aktywność przeciwciał przeciwko erytrocytom;
Zdolność śledziony do usuwania czerwonych krwinek opłaszczonych przeciwciałami.
Rodzaje autoprzeciwciał występujących w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej
Niekompletne autoprzeciwciała termiczne przeciwko erytrocytom – należą do klasy IgG, wykazują optymalne działanie w temperaturze 370C, są przeciwciałami niekompletnymi; zlokalizowane na powierzchni czerwonych krwinek nie powodują ich aglutynacji. Ciepłe autoprzeciwciała utrwalają nieaktywne składniki dopełniacza C3a i C3b. Czerwone krwinki z ciepłymi autoprzeciwciałami są wychwytywane przez makrofagi śledziony (rzadziej wątroby), podczas gdy czerwone krwinki tracą pewne obszary błony, zmniejszają się i pojawiają się mikrosferocyty. Pewna część czerwonych krwinek jest całkowicie niszczona przez makrofagi.
Ciepłe hemolizyny to ciepłe autoprzeciwciała skierowane przeciwko krwinkom czerwonym, które mogą aktywować całą kaskadę dopełniacza i powodować wewnątrznaczyniową lizę czerwonych krwinek.
Zimne autoprzeciwciała przeciwko erytrocytom należą do klasy IgM, są przeciwciałami kompletnymi i powodują aglutynację erytrocytów oraz wiązanie składników dopełniacza C3 i C3a. Cechą zimnych autoprzeciwciał jest ich zdolność do wiązania się z czerwonymi krwinkami niska temperatura(w zakresie od 4°C do temperatury nieco poniżej normalnej temperatury ciała, maksymalna aktywność w temperaturze 4-18°C, która pod wpływem zimna może wytworzyć się w określonych partiach ciała – kończynach, twarzy, uszach, nosie) ). Aglutynaty czerwonych krwinek powstające pod wpływem zimnych autoprzeciwciał są usuwane z krwi przez wątrobę i śledzionę. Rozwija się również hemoliza wewnątrznaczyniowa.
Hemolizyny dwufazowe – przeciwciała Donatha-Landsteinera, należą do klasy IgG, powodują hemolizę krwinek czerwonych przy udziale układu dopełniacza. Hemoliza przebiega dwufazowo – najpierw w niskiej temperaturze na powierzchni erytrocytów wiążą się przeciwciała oraz składniki C1q i C4 – dopełniacza (faza zimna), a następnie w normalna temperatura ciało - wiązanie składników dopełniacza C2-C9 na powierzchni erytrocytów i hemoliza (faza termiczna).
Mechanizmy hemolizy erytrocytów w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej
1. Pierwszym mechanizmem hemolizy immunologicznej jest fagocytoza erytrocytów opłaszczonych śledzioną przez monocyty-makrofagi Przeciwciała IgG intensywność niszczenia czerwonych krwinek zależy od ilości przeciwciał na ich powierzchni.
2. Drugim mechanizmem hemolizy immunologicznej jest fagocytoza erytrocytów opłaszczonych przeciwciałami i składnikami dopełniacza przez makrofagi śledziony.
3. Trzecim mechanizmem hemolizy immunologicznej jest liza erytrocytów za pośrednictwem dopełniacza. Dopełniacz bierze udział przede wszystkim w działaniu przeciwciał klasy IgM. Przeciwciała IgM z jednej strony powodują aglutynację erytrocytów (przeciwciała te pokonują elektrostatyczny potencjał Z, który normalnie warunkuje wzajemne odpychanie się erytrocytów). Z drugiej strony, po związaniu IgM z powierzchnią erytrocytów, wiążą się z nimi składniki dopełniacza, czemu towarzyszy strukturalne uszkodzenie błony erytrocytów.
4. Czwarty mechanizm niszczenia czerwonych krwinek jest związany ze zdolnością limfocytów B śledziony do interakcji z własnymi czerwonymi krwinkami pacjenta. Limfocyty te pełnią funkcję zabójców w stosunku do czerwonych krwinek, które są stare i mają średnią długość życia, które zostały wchłonięte maksymalna ilość przeciwciała (L.V. Erman, 1998).
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z niepełnymi aglutyninami cieplnymi
Kryteria diagnostyczne:
1. Najczęstsze zjawisko w porównaniu z innymi formami
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna.
2. Objawy niedokrwistości hemolitycznej: niedokrwistość normochromiczna z retikulocytozą, nieskoniugowana hiperbilirubinemia, zniszczone czerwone krwinki w rozmazie krwi.
3. Obecność mikrosferocytów we krwi obwodowej, zmniejszenie oporu osmotycznego erytrocytów (objaw nie jest patognomoniczny, obserwuje się go także w dziedzicznej niedokrwistości mikrosferocytowej).
4. Wzrost zawartości β-globulin we krwi.
5. Wzrost ESR.
6. Najważniejszym kryterium diagnostycznym jest pozytywny wynik bezpośredniego testu Coombsa (wykrywa przeciwciała przeciw erytrocytom).
7. Powiększona śledziona (w 75% przypadków).
8. Pozytywny wynik leczenia prednizonem.
9. Rozrost czerwonej linii krwiotwórczej szpiku kostnego według danych z nakłucia mostka.
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi hemolizynami
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi hemolizynami, w przeciwieństwie do niedokrwistości hemolitycznej z niepełnymi ciepłymi aglutyninami, charakteryzuje się następującymi cechami:
Wydzielanie czarnego moczu, głównie podczas kryzysu hemolitycznego (ze względu na obecność w moczu wolnej hemoglobiny i hemosyderyny; należy podkreślić, że nie zawsze obserwuje się hemoglobinurię, znacznie częściej występuje hemosyderinuria);
Znaleziono we krwi zwiększona ilość wolna hemoglobina;
Często rozwija się zakrzepica żył obwodowych, a u niektórych pacjentów – tętnic krezkowych z intensywnym bólem brzucha.
Rozpoznanie weryfikowane jest poprzez oznaczenie hemolizyn termicznych w surowicy krwi pacjenta, czego dowodem jest zdolność surowicy krwi pacjenta do wywoływania kwaśne środowisko hemoliza czerwonych krwinek dawcy w obecności dopełniacza. Ciepłe hemolizyny można wykryć za pomocą reakcja pośrednia Coombsa z erytrocytami leczonymi papainą.
Autoimmunologiczna niedokrwistość geopolityczna spowodowana pojawieniem się zimnych aglutynin
(stanowi 26% wszystkich niedokrwistości hemolitycznych)
Istnieją dwa formy kliniczne choroby:
1. pierwotny (idiopatyczny) i
2. wtórne, rozwijające się w chorobach zakaźnych i limfoproliferacyjnych.
Mogą to być przeciwciała (zimne aglutyniny).
Monoklonalne (głównie w chorobach limfoproliferacyjnych) lub
Poliklonalne (głównie w przypadku chorób zakaźnych i układowych chorób tkanki łącznej) (patrz tabela).
Długotrwała hipotermia prowadzi do rozwoju kryzysów hemolitycznych, które objawiają się bólem w okolicy lędźwiowej, wysoką temperaturą ciała, ciemnym moczem (z powodu hemoglobinurii), wzrostem stopnia anemii i zwiększoną żółtaczką.
Podstawowy kryteria diagnostyczne autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z zimnymi aglutyninami:
1. Rozwój choroby głównie u osób starszych.
2. Słaba tolerancja na zimno i pojawienie się anemii z retikulocytozą i zespołem hemolizy, głównie w zimnych porach roku.
3. Obecność zespołu Raynauda, pokrzywki z zimna i akonekrozy (wielu pacjentów nie ma zespołu Raynauda).
4. Znaczący wzrost ESR.
5. Autoaglutynacja czerwonych krwinek podczas pobierania krwi, brak możliwości określenia grupy krwi i współczynnika Rh w normie warunki laboratoryjne(autoaglutynacja czerwonych krwinek zanika po podgrzaniu krwi w probówce lub umieszczeniu jej w termostacie w temperaturze 37°C).
6. Wykrywanie wysokich mian pełnych zimnych aglutynin w surowicy krwi za pomocą pośredniej reakcji Coombsa.
7. Pozytywny test prowokacyjny z chłodzeniem (istota testu: w surowicy krwi uzyskanej z palca związanego opaską uciskową, po zanurzeniu go w łaźni lodowej oznacza się wysoka zawartość wolna hemoglobina).
Przebieg choroby jest przewlekły. Objawy kliniczne (niedokrwistość i zespół hemolizy) obserwuje się zimą, w chłodne jesienne i wiosenne dni, a latem nie występują. Kryzysy hemolityczne są rzadkie. Nie obserwuje się poprawy w postaci idiopatycznej, zgony niezbyt częste. Stopniowo zmniejsza się zdolność pacjenta do pracy.
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z dwufazowymi zimnymi aglutyninami
(rzadko - 1% wszystkich przypadków niedokrwistości hemolitycznej)
Napadowa zimna hemoglobinuria może być:
Pierwotne (idiopatyczne);
Wtórne (z kiłą trzeciorzędową, wirusową infekcje dróg oddechowych, Odra świnka).
W typowe przypadki choroby, zaraz po wychłodzeniu pojawia się ból głowy, ból nóg i okolicy lędźwiowej, uczucie „bólów ciała”, dreszcze, podwyższona temperatura ciała (utrzymuje się wysoka przez kilka godzin), wymioty, a po kilku minutach ( czasami godzinami) pojawia się czarny mocz - najważniejszy objaw choroby. Przedstawione objawy charakteryzują rozwój przełomu hemolitycznego. W przełomie pojawia się żółtaczka skóry, powiększa się wątroba i śledziona, czasami obserwuje się zespół Raynauda i pokrzywkę z zimna, może wystąpić silny ból w żołądku, nudności, wymioty.
Kryzys hemolityczny z wydalaniem czarnego moczu (z powodu hemoglobinurii) trwa 2-3 dni i towarzyszy mu niedokrwistość. Hemolizę wewnątrznaczyniową można wywołać sztucznie, zanurzając stopy lub dłonie w lodowatej wodzie.
Dane laboratoryjne w czasie kryzysu
Analiza ogólna krew - niedokrwistość normochromiczna (hemoglobina do 60-70 g/l) z retikulocytozą, zwiększone OB.
Ogólna analiza moczu - zimna hemoglobinuria, hemosyderyna, białkomocz.
Analiza biochemiczna krew - nieskoniugowana hiperbilirubinemia, podwyższony poziom wolnej hemoglobiny i β-globuliny.
Badanie punktowego mostka - przerost czerwonego zarodka krwiotwórczego.
Serologiczne badanie krwi - dwufazowe zimne hemolizyny klasy Donath-Landsteiner IgG. Aby je wykryć, surowicę pacjenta z czerwonymi krwinkami dawcy lub pacjenta umieszcza się w lodówce w temperaturze 0-15 ° C - hemolizyny utrwalają się na powierzchni czerwonych krwinek. Następnie czerwone krwinki umieszcza się w termostacie o temperaturze 37°C, gdzie ulegają hemolizie.
Hemoliza immunologiczna u dorosłych jest zwykle spowodowana przez autoprzeciwciała IgG i IgM przeciwko antygenom własnych czerwonych krwinek. Wraz z ostrym początkiem autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej u pacjentów rozwija się osłabienie, duszność, kołatanie serca, ból serca i dolnej części pleców, wzrasta temperatura i rozwija się intensywna żółtaczka. Na przebieg przewlekły choroby są identyfikowane ogólna słabość, żółtaczka, powiększona śledziona i czasami wątroba.
Niedokrwistość ma charakter normochromiczny. We krwi wykrywa się makrocytozę i mikrosferocytozę, mogą pojawić się normoblasty. Zwiększona ESR.
Główną metodą diagnozowania autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej jest test Coombsa, w którym przeciwciała przeciwko immunoglobulinom (zwłaszcza IgG) lub składnikom dopełniacza (C3) aglutynują czerwone krwinki pacjenta (bezpośredni test Coombsa).
W niektórych przypadkach konieczne jest wykrycie przeciwciał w surowicy pacjenta. W tym celu surowicę pacjenta inkubuje się najpierw z prawidłowymi krwinkami czerwonymi, a następnie wykrywa się przeciwciała przeciwko nim za pomocą surowicy antyglobulinowej (anty-IgG) – pośredniego testu Coombsa.
W rzadkich przypadkach na powierzchni czerwonych krwinek nie stwierdza się IgG ani dopełniacza (niedokrwistość immunohemolityczna z podział negatywny Coombsa).
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi przeciwciałami
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi przeciwciałami rozwija się najczęściej u osób dorosłych, zwłaszcza u kobiet. Ciepłe przeciwciała odnoszą się do IgG, które reagują z antygenami białkowymi czerwonych krwinek w temperaturze ciała. Niedokrwistość ta może mieć charakter idiopatyczny, polekowy i jest obserwowana jako powikłanie hemoblastozy ( przewlekła białaczka limfatyczna, limfogranulomatoza, chłoniak), kolagenoza, szczególnie SLE, AIDS.
Obraz kliniczny choroby objawia się osłabieniem, żółtaczką i powiększeniem śledziony. W przypadku ciężkiej hemolizy u pacjentów występuje gorączka, omdlenia, ból w klatce piersiowej i hemoglobinuria.
Wyniki badań laboratoryjnych są charakterystyczne dla hemolizy zewnątrznaczyniowej. Niedokrwistość rozpoznaje się po spadku poziomu hemoglobiny do 60-90 g/l, zawartość retikulocytów wzrasta do 15-30%. Bezpośredni test Coombsa daje wynik pozytywny w ponad 98% przypadków; IgG wykrywa się w połączeniu z SZ lub bez. Poziom hemoglobiny jest obniżony. W rozmazie krwi obwodowej stwierdza się mikrosferocytozę.
Łagodna hemoliza nie wymaga leczenia. W przypadku umiarkowanej do ciężkiej niedokrwistości hemolitycznej leczenie koncentruje się przede wszystkim na przyczynie choroby. Aby szybko zatrzymać hemolizę, należy stosować immunoglobulinę normalną G w dawce 0,5-1,0 g/kg/dobę dożylnie przez 5 dni.
W celu zapobiegania samej hemolizie przepisywane są glikokortykosteroidy (na przykład prednizolon w dawce 1 mg/kg/dzień doustnie) do czasu normalizacji poziomu hemoglobiny w ciągu 1-2 tygodni. Następnie dawkę prednizolonu zmniejsza się do 20 mg/dobę, następnie zmniejsza się ją przez kilka miesięcy, aż do całkowitego odstawienia. Pozytywny wynik uzyskuje się u 80% pacjentów, ale u połowy z nich choroba nawraca.
Jeśli glukokortykoidy są nieskuteczne lub nietolerancyjne, wskazana jest splenektomia, co daje wynik pozytywny u 60% pacjentów.
W przypadku braku efektu glikokortykosteroidów i splenektomii przepisuje się leki immunosupresyjne - azatioprynę (125 mg/dzień) lub cyklofosfamid (100 mg/dzień) w połączeniu z prednizolonem lub bez. Skuteczność tego zabiegu wynosi 40-50%.
W przypadku ciężkiej hemolizy i ciężkiej niedokrwistości wykonuje się transfuzję krwi. Ponieważ ciepłe przeciwciała reagują ze wszystkimi czerwonymi krwinkami, zwykły wybór zgodnej krwi nie ma zastosowania. W pierwszej kolejności przeciwciała obecne w surowicy pacjenta należy zaadsorbować przy użyciu jego własnych czerwonych krwinek, z powierzchni których zostały usunięte przeciwciała. Następnie surowicę bada się na obecność alloprzeciwciał przeciwko antygenom czerwonych krwinek dawcy. Wybrane czerwone krwinki są powoli przetaczane pacjentom pod ścisłym nadzorem pod kątem możliwego wystąpienia reakcji hemolitycznej.
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z zimnymi przeciwciałami
Niedokrwistość ta charakteryzuje się obecnością autoprzeciwciał, które reagują w temperaturach poniżej 37°C. Istnieje postać idiopatyczna choroby, stanowiąca około połowę wszystkich przypadków, oraz postać nabyta, związana z infekcjami (mykoplazmowe zapalenie płuc i mononukleoza zakaźna) oraz stanami limfoproliferacyjnymi.
Głównym objawem choroby jest zwiększona wrażliwość na zimno ( ogólna hipotermia lub recepcja zimne jedzenie lub napoje), objawiające się sinieniem i bielą palców rąk i nóg, uszu i czubka nosa.
Charakterystyczne zaburzenia krążenie obwodowe(zespół Raynauda, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica, czasami pokrzywka z zimna), będący następstwem hemolizy wewnątrz- i zewnątrznaczyniowej, prowadzący do tworzenia się wewnątrznaczyniowych konglomeratów zlepionych erytrocytów i niedrożności naczyń mikrokrążenia.
Niedokrwistość jest zwykle normochromiczna lub hiperchromiczna. We krwi wykrywa się retikulocytozę, normalna ilość leukocyty i płytki krwi, wysokie miano zimnych aglutynin, najczęściej przeciwciał klasy IgM i S3. Bezpośredni test Coombsa ujawnia jedynie SZ. Często wykrywa się aglutynację erytrocytów in vitro temperatura pokojowa, znikający po podgrzaniu.
Napadowa zimna hemoglobinuria
Choroba jest obecnie rzadka i może mieć charakter idiopatyczny lub spowodowany infekcjami wirusowymi (odra lub świnka u dzieci) lub kiła trzeciorzędowa. W patogenezie zasadnicze znaczenie ma tworzenie dwufazowych hemolizyn Donatha-Landsteinera.
Objawy kliniczne rozwijają się po ekspozycji na zimno. Podczas ataku występują dreszcze i gorączka, ból pleców, nóg i brzucha, ból głowy i ogólne złe samopoczucie, hemoglobinemia i hemoglobinuria.
Rozpoznanie stawia się po wykryciu zimnych przeciwciał Ig w dwufazowym teście hemolizy. Bezpośredni test Coombsa daje wynik negatywny lub ujawnia SZ na powierzchni czerwonych krwinek.
Najważniejszą rzeczą w leczeniu autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej zimnymi autoprzeciwciałami jest zapobieganie możliwości wystąpienia hipotermii. W przewlekłym przebiegu choroby stosuje się prednizolon i leki immunosupresyjne (azatiopryna, cyklofosfamid). Splenektomia jest zwykle nieskuteczna.
Niedokrwistość hemolityczna wywołana lekami autoimmunologicznymi
Leki wywołujące immunologiczną niedokrwistość hemolityczną dzieli się na trzy grupy ze względu na ich patogenetyczny mechanizm działania.
Do pierwszej grupy zaliczają się leki wywołujące chorobę, Objawy kliniczne co jest podobne do objawów autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z ciepłymi przeciwciałami. U większości pacjentów przyczyną choroby jest metylodopa. Przyjmując ten lek w dawce 2 g/dzień, 20% pacjentów ma pozytywny wynik testu Coombsa. U 1% pacjentów rozwija się niedokrwistość hemolityczna, we krwi wykrywa się mikrosferocytozę. IgG wykrywa się na czerwonych krwinkach. Hemoliza ustępuje kilka tygodni po odstawieniu metyldopy.
Do drugiej grupy zaliczają się leki, które adsorbują się na powierzchni erytrocytów, działają jak hapteny i stymulują tworzenie przeciwciał przeciwko kompleksowi medycyna- erytrocyt. Takimi lekami są penicylina i inne antybiotyki o podobnej strukturze. Hemoliza rozwija się, gdy lek jest przepisywany w wysokie dawki(10 milionów jednostek dziennie lub więcej), ale zwykle jest umiarkowane i szybko ustępuje po odstawieniu leku. Test Coombsa na hemolizę jest dodatni.
Trzecia grupa obejmuje leki (chinidyna, sulfonamidy, pochodne sulfonylomocznika, fenycytyna itp.), powodując powstawanie specyficzne przeciwciała kompleksu IgM. Interakcja przeciwciał z lekami prowadzi do powstania kompleksów immunologicznych, które osadzają się na powierzchni czerwonych krwinek.
Bezpośredni test Coombsa jest dodatni tylko w odniesieniu do SZ. Próbka pośrednia Test Coombsa daje wynik pozytywny tylko w obecności leku. Hemoliza ma często charakter wewnątrznaczyniowy i szybko ustępuje po odstawieniu leku.
Mechaniczna niedokrwistość hemolityczna
Do mechanicznego uszkodzenia czerwonych krwinek prowadzącego do rozwoju niedokrwistości hemolitycznej dochodzi:
- kiedy czerwone krwinki przechodzą przez małe naczynia nad wypukłościami kostnymi, gdzie ulegają zewnętrznemu uciskowi (maszerująca hemoglobinuria);
- podczas pokonywania gradientu ciśnienia na protetycznych zastawkach serca i naczyniach krwionośnych;
- podczas przechodzenia przez małe naczynia o zmienionych ścianach (mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna).
Marcowa hemoglobinuria występuje po długotrwałym chodzeniu, bieganiu, karate lub podnoszeniu ciężarów i objawia się hemoglobinemią i hemoglobinurią.
Niedokrwistość hemolityczna u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca i naczyniami krwionośnymi jest spowodowana wewnątrznaczyniowym zniszczeniem czerwonych krwinek. Hemoliza rozwija się u około 10% pacjentów z protezami. zastawka aorty(zastawki stellitowe) lub ich dysfunkcja (niedomykalność okołozastawkowa). Bioprotezy (zastawki świńskie) i sztuczne zastawki mitralne rzadko powodują znaczną hemolizę. U pacjentów z pomostami aortalno-udowymi stwierdza się hemolizę mechaniczną.
Hemoglobina spada do 60-70 g/l, pojawiają się retikulocytoza i schizocyty (fragmenty czerwonych krwinek), zmniejsza się zawartość hemoglobiny, pojawia się hemoglobinemia i hemoglobinuria.
Leczenie ma na celu zmniejszenie i ograniczenie doustnego niedoboru żelaza aktywność fizyczna, co zmniejsza intensywność hemolizy.
Niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna
Jest to odmiana mechanicznej hemolizy wewnątrznaczyniowej. Choroba występuje z zakrzepową plamicą małopłytkową i zespołem hemolityczno-mocznicowym, zespołem rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, patologią ściana naczyń(przełomy nadciśnieniowe, zapalenie naczyń, rzucawka, rozsiane nowotwory złośliwe).
W patogenezie tej niedokrwistości pierwszorzędne znaczenie ma odkładanie się nici fibrynowych na ściankach tętniczek, poprzez przeplatanie się których niszczone są czerwone krwinki. We krwi wykrywa się fragmentaryczne krwinki czerwone (schizocyty i komórki hełmu) oraz trombocytopenię. Niedokrwistość jest zwykle ciężka, poziom hemoglobiny spada do 40-60 g/l.
Leczona jest choroba podstawowa, przepisywane są glukokortykoidy, świeżo mrożone osocze, plazmafereza i hemodializa.
choroba niedokrwistości hemolitycznej
Anemie immunologiczne hemolityczne charakteryzują się udziałem przeciwciał w uszkodzeniu i przedwczesnej śmierci erytrocytów krwi obwodowej lub erytrokariocytów szpiku kostnego. Wyróżnia się niedokrwistość hemolityczną autoimmunologiczną, heteroimmunologiczną, transimmunologiczną i izoimmunologiczną.
I. Niedokrwistość autoimmunologiczna (AIHA) – wytwarzanie przeciwciał przeciwko własnym krwinkom czerwonym o niezmienionej strukturze antygenowej. Mają długi, przewlekły przebieg.
Atrakcja:
- - AIHA z przeciwciałami przeciwko erytrocytom krwi obwodowej;
- - AIHA z przeciwciałami przeciwko erytrokariocytom;
- - AIHA z przeciwciałami przeciwko komórkom prekursorowym mielopoezy.
Najczęstsze AIHA zawierają niekompletne ciepłe przeciwciała, zimne przeciwciała i dwufazowe hemolizyny.
Ciepłe przeciwciała wywołujące AIHA należą do immunoglobulin klasy G, są skierowane przeciwko antygenom Rh i wykazują maksymalną aktywność w temperaturze t - 370C i nie wymagają dopełniacza do hemolizy. Hemoliza zachodzi pozanaczyniowo, w śledzionie. Anemie te mogą być idiopatyczne lub być objawem chorób kompleksów immunologicznych, rozsianych chorób tkanki łącznej. Może to nastąpić również po szczepienia profilaktyczne, Na infekcje wirusowe(cytomegalia, zapalenie wątroby, odra, różyczka, ospa wietrzna itp.), dziedziczne niedobory odporności, nowotwory złośliwe, stosowanie penicyliny, metyldopy.
Przeciwciała zimne (wykazują maksymalny stopień aktywności w temperaturze 0-300C) należą do klasy Ig M, są skierowane przeciwko antygenom, niszczą krwinki czerwone przy udziale dopełniacza. Hemoliza zachodzi wewnątrznaczyniowo, głównie w wątrobie. Występują podczas zakażenia mykoplazmą, mononukleoza zakaźna, syfilis.
Klinicznie typowy dla obu typów AIHA jest ostry początek, z pojawieniem się bladości, żółtaczki, ciemnego moczu, bólu brzucha, powiększenia śledziony i gorączki.
Diagnostyka laboratoryjna
We krwi wykrywa się niedokrwistość, sferocytozę, retikulocytozę i przyspieszoną ESR. Występuje hipergammaglobulinemia, leukocytoza i czasami małopłytkowość. Bezpośredni test Coombsa jest dodatni, poziom dopełniacza we krwi odpowiada wiekowi. Zauważony pozytywny efekt do terapii glikokortykosteroidami.
W AIHA z zimnymi przeciwciałami typowe są wszystkie objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej: hemoglobinemia, hemoglobinuria, gorączka, powiększenie wątroby i śledziony, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, a w rozmazie krwi - spontaniczna aglutynacja erytrocytów, tworzenie „kolumn monet”, fragmentaryczne kolczaste erytrocyty .
Leczenie AIHA polega na terapii hormonalnej sterydami – prednizolonem w dawce 60 mg/m2. Leczenie prednizolonem należy przerwać, gdy stężenie hemoglobiny będzie odpowiednie, a retikulocytoza będzie minimalna. W przypadku oporności na glikokortykosteroidy przepisuje się leki immunosupresyjne: cyklofosfamid 4-5 mg/kg lub azatiaprynę 2-4 mg/kg.
II. Heteroimmunologiczny HA – wytwarzanie przeciwciał następuje przeciwko własnym krwinkom czerwonym o zmodyfikowanej strukturze antygenowej, a dokładniej przeciwko antygenowi utrwalonemu na powierzchni krwinki czerwonej. Takimi antygenami mogą być wirusy, substancje lecznicze(haptensy), różne czynniki zakaźne. Po wyeliminowaniu antygenu z organizmu, anemia hemolityczna zwykle ustępuje.
III. Isoimmune HA – przeciwciała dostają się do organizmu dziecka z zewnątrz. W pierwszym wariancie izomune HA hemolizę obserwuje się w chorobie hemolitycznej noworodka (przeciwciała matki przeciwko antygenom erytrocytów płodu dostają się do organizmu przez łożysko). Inny wariant niedokrwistości hemolitycznej izomune występuje podczas transfuzji czerwonych krwinek, które są niezgodne z ABO, Rhesus lub innymi układami, przeciwko którym pacjent ma przeciwciała wywołujące reakcję hemolityczną.
IV. Transimmune HA – przeciwciała wytwarzane w organizmie matki chorej na autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną przenikają przez krew płodu do antygenu własnego matki, który jest wspólny z antygenem dziecka.
Wykład pediatryczny 5
Temat: Niedokrwistość hemolityczna u dzieci.
Spośród chorób krwi niedokrwistość hemolityczna stanowi 5%, a wśród schorzeń anemicznych 11%.
Niedokrwistości hemolityczne to grupy chorób różniących się swoim charakterem, ale łączy jeden objaw – hemoliza czerwonych krwinek.
Fizjologia czerwonych krwinek . Erytrocyt żyje średnio 120 dni i w tym czasie pokonuje w krwioobiegu około 180 km i 160 tysięcy natlenień, czyli erytrocyt niesie kolosalny ładunek funkcjonalny i dlatego charakteryzuje się silnym metabolizmem.
Aktywność funkcjonalna erytrocytów zależy od następujących czynników:
Zachowanie struktury erytrocytów („skład erytrocytów”)
Zachowanie kształtu erytrocytów (dwuwklęsły krążek)
Zachowanie procesów zapewniających metabolizm hemoglobiny (będącej integralną częścią czerwonych krwinek).
Najważniejszym wskaźnikiem, czynnikiem zapewniającym czynną przydatność funkcjonalną, jest aktywność biochemiczna, procesy biochemiczne - glikoliza, która zapewnia syntezę ATP (makroergów), który rozkładając się, dostarcza energię czerwonym krwinkom.
Tarcza glutationowa. Ze struktury erytrocytu wyizolowano unikalne białko tripeptydowe, glutation. To on uczestniczy we wszystkich głównych procesach życiowych erytrocytu, zapewniając bezpieczeństwo jego struktury i uczestnicząc w zapewnieniu prawidłowego metabolizmu hemoglobiny.
Najważniejszym składnikiem zapewniającym zachowanie kształtu i struktury erytrocytu są lipoproteiny błony erytrocytów. W pewnym stopniu uczestniczą w procesach endo i egzocytozy.
Duże znaczenie w zapewnieniu przydatności błon erytrocytów mają ich struktury białkowe. Ważna rola odgrywa zdolność erytrocytów do odkształcania się, to znaczy zdolność do nieutknięcia podczas wchodzenia do mikrokapilar i wychodzenia z zatok śledziony. Odkształcalność zależy od:
Czynniki wewnętrzne :
lepkość wewnątrzerytrocytów, którą zapewnia optymalne stężenie hemoglobiny wypełniającej środkową część erytrocytu
ciśnienie onkotyczne wewnątrz erytrocytów, które należy wyrównać z ciśnieniem onkotycznym osocza krwi. Jeśli ciśnienie onkotyczne jest wyższe na zewnątrz, elementy plazmy przedostają się do czerwonych krwinek i pękają. Ciśnienie onkotyczne wewnątrz erytrocytów zależy od zawartości kationów potasu i magnezu w erytrocycie. Z kolei optymalna zawartość potasu i magnezu zależy od odpowiednich mechanizmów transportu – białek, a ich zawartość i aktywność zależy od stanu błony erytrocytów. Stan błony erytrocytów zależy od właściwości lepkosprężystych, które są określone przez harmonijny stosunek fosfolipidów i składników białkowych w błonie. Oznacza to, że wszystkie czynniki membranowe są ze sobą powiązane. W przypadku zakłócenia niektórych elementów programu genetycznego erytrocytów - kontrola syntezy błony erytrocytów, synteza białka transportowe- wtedy ucierpi skład czynników wewnętrznych i czerwone krwinki umrą.
Czynniki zewnętrzne (czynniki znajdujące się poza krwinkami czerwonymi):
ciśnienie onkotyczne osocza krwi
białka transportowe, które zapewniają transport hemoglobiny
mechanizmy zapewniające metabolizm hemoglobiny (głównie czynniki wątrobowe)
czynniki odpornościowe
witaminy
Do zaburzeń tych czynników dochodzi np. w chorobach oparzeniowych.
Zatem połączenie czynników zewnętrznych i wewnętrznych zapewnia aktywność czerwonych krwinek.
Robocza wersja klasyfikacji niedokrwistości hemolitycznej u dzieci.
Grupa 1 – niedokrwistość dziedziczna:
Niedokrwistość związana z naruszeniem struktury błony erytrocytów: choroba Minkowskiego-Choffarda, piknocytoza, owalocytoza.
Niedokrwistość związana z niedoborem lub defektem układu enzymatycznego erytrocytów: niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, kinazy pirogronianowej, enzymów zależnych od glutationu.
Niedokrwistość związana z upośledzoną strukturą i syntezą hemoglobiny: talasemia (drobna i duża), hemoglobinoza (anemia sierpowatokrwinkowa), methemoglobinemia.
Grupa 2 – niedokrwistość nabyta:
Immunologiczny: choroba hemolityczna noworodka, autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna
Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z defektem w strukturze błony erytrocytów.
Choroba Minkowskiego-Choffarda (dziedziczna mikrosferocytoza). Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny dominujący, co oznacza, że jeśli jedno z rodziców jest nosicielem, wówczas dziecko będzie chore. Jednak co czwarty przypadek nie jest dziedziczny, najwyraźniej ten typ opiera się na pewnej mutacji, która rozwinęła się pod wpływem czynników teratogennych i zachodzi samoistnie). Głównym objawem tej choroby jest wzrost zawartości mikrosferocytów, które mają działanie prehemolityczne. Zidentyfikowano szereg czynników uwarunkowanych genetycznie, które prowadzą do przyspieszenia życia erytrocytów:
czerwona krwinka ma defekt w lipidach błonowych, co prowadzi do pewnego skurczu błony, co zapewnia naruszenie jej kształtu
nieprawidłowe białko transportowe, które zapewnia transport potasu i magnezu, co powoduje, że krwinka czerwona cierpi na suboptymalne ciśnienie onkotyczne
tworzenie normalnych kurczliwych włókienek erytrocytów zostaje zakłócone
z nieznanych przyczyn okazuje się, że intensywność metabolizmu mikrosferocytów jest niezwykle wysoka (znacznie wyższa niż u zdrowego)
wykazano wyższą zawartość hemoglobiny w erytrocytach (i to zapewnia lepkość wewnątrzerytrocytową), czyli wzrasta lepkość wewnątrzerytrocytowa.
Wszystko to wyjaśnia naturę hemolizy, a w konsekwencji rozwój niedotlenienia, hiperbilirubinemii i anemii.
Choroba przebiega według schematu naprzemiennych zaostrzeń i remisji. Zaostrzenie nazywa się kryzysem. Predysponuj do kryzysu:
hipotermia
przegrzanie
uraz psychiczny
współistniejące infekcje
szczepionka
zaostrzenie przewlekłej infekcji
Objawy kliniczne dziedzicznej mikrosferocytozy.
Pogorszenie stanu ogólnego: osłabienie, ból głowy, zwiększone zmęczenie podczas wysiłku fizycznego, kołatanie serca. Czasami ból brzucha luźny stolec. Ale główne objawy:
żółtaczka (cytrynowożółta), splenomegalia, u niektórych dzieci może występować powiększona wątroba. Podczas obiektywnego badania, oprócz żółtaczki i powiększenia śledziony, można zauważyć stłumione tony, szmer skurczowy i poszerzenie granic względnej otępienia serca.
Żółtaczka ma podłoże hemolityczne i w przeciwieństwie do żółtaczki mechanicznej i miąższowej nie charakteryzuje się występowaniem przebarwionego kału i moczu w kolorze piwa.
Rozpoznanie potwierdzają dane laboratoryjne: w klinicznym badaniu krwi: zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny, ale zawartość hemoglobiny w czerwonych krwinkach nie zmienia się, więc wskaźnik barwy jest albo normalny, albo podwyższony, co odróżnia tę niedokrwistość od niedokrwistości hemolitycznej.
Zwiększenie zawartości mikrosferocytów do 20-30%. Często do diagnostyki różnicowej wykorzystuje się krzywą Price’a-Jonesa (krzywa odzwierciedlająca obecność czerwonych krwinek o różnej średnicy), wzdłuż której następuje przesunięcie w stronę mikrosferocytów. We krwi obwodowej pojawiają się niedojrzałe komórki erytroidalne, a liczba retikulocytów wzrasta do 50 ppm (zwykle 12). Jedną z charakterystycznych cech tej niedokrwistości jest zmniejszenie minimalnego oporu osmotycznego, podczas gdy opór maksymalny pozostaje w normie.
Na tę chorobę podatne są osoby w każdym wieku: nawet w okresie noworodkowym. Pierwszym objawem, który powinien wzbudzić podejrzenia u noworodków, jest długotrwała żółtaczka (nawiasem mówiąc, przy żółtaczce istnieje ryzyko kernicterus - uszkodzenia jąder podkorowych ośrodkowego układu nerwowego). Częściej kryzysy rozwijają się w wieku 3-5 lat, ponieważ w tym wieku występuje więcej czynników prowokujących.
Diagnostyka różnicowa niedokrwistości Minkowskiego-Choffarda w okresie noworodkowym:
choroba hemolityczna noworodka
wrodzone zapalenie wątroby
Atrezja dróg żółciowych
infekcja wewnątrzmaciczna (infekcja wewnątrzmaciczna najczęściej atakuje wątrobę)
W niemowlęctwie:
hemosyderoza
Wirusowe zapalenie wątroby
objawowe (witaminy itp.)
w przypadku ciężkiej niedokrwistości - transfuzje krwi, transfuzja czerwonych krwinek
splenektomia. Operację tę uważa się za metodę z wyboru, pozwalającą na gwałtowne zakończenie pojawienia się kryzysu w przyszłości. Ponieważ hemoliza rozwija się z powodu utknięcia czerwonych krwinek w zatokach śledziony.
OWALOCYTOZA. W przypadku owalocytozy we krwi obwodowej wykrywa się owalne czerwone krwinki. Jest to korzystna postać choroby. Mogą występować trzy formy choroby:
bez hemolizy
z wyrównaną hemolizą (występuje hemoliza, ale nie objawia się klinicznie)
w 10-11% przypadków owalocytoza występuje w postaci niedokrwistości hemolitycznej.
Taktyka jest absolutnie taka sama jak w przypadku mikrosferocytozy: w przypadku ciężkiej niedokrwistości - transfuzja krwi, splenektomia.
Dziedziczna niedokrwistość związana z defektem lub niedoborem układu enzymatycznego erytrocytów .
Głównym przedstawicielem tej grupy anemii jest niedokrwistość hemolityczna, związana z niedoborem enzymu dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PDH). Ustalono, że niedobór tego enzymu wpływa na syntezę ATP, stan tarczy tiolowej, metabolizm i glutation. Sposób dziedziczenia jest częściowo autosomalny dominujący, a częściowo sprzężony z płcią. Choroba występuje także w okresach remisji i kryzysów. Przyczyny kryzysów: dużą uwagę poświęca się czynnikom chemicznym, a zwłaszcza lekom. Opisywano kryzysy u pacjentów przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne, niektóre antybiotyki, preparaty witaminowe, sulfonamidy itp. Czynnikiem prowokującym może być infekcja lub hipotermia.
Odmianą tej patologii jest fawizm, występujący u nas rzadko (głównie w Azja Południowo-Wschodnia). Kryzys wywołany jest jedzeniem fasoli.
Klinicznie chorobę można wykryć w każdym wieku. Noworodki są obarczone wysokim ryzykiem rozwoju kernicterus. Prąd ma chroniczny charakter. Podczas kryzysu występuje żółtaczka, która łączy się z przebarwionymi stolcami i wydzielaniem ciemnego moczu. Objawy ogólne: kołatanie serca, letarg, utrata apetytu.
Diagnostyka laboratoryjna:
zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, hemoglobiny
normalny wskaźnik koloru
wysoka retikulocytoza (do 100 ppm)
Decydującą metodą diagnostyczną jest badanie aktywności G6PDG w erytrocytach.
Usuń lek, który wywołał kryzys
Terapia infuzyjna
Transfuzja krwi
W tym przypadku nie stosuje się splenektomii
Grupa niedokrwistości związanych z niedoborem enzymów zapewniających metabolizm glutationu: peroksydaza glutationowa, reduktaza, syntetaza. Opisano warianty niedoboru jednego lub większej liczby enzymów. Klinika patrz wyżej. Czynniki wywołujące kryzys:
Przyjmowanie leków
U niektórych osób występuje spontaniczna hemoliza. Istnieją metody oznaczania aktywności tych enzymów. Leczenie polega na transfuzji krwi i splenektomii.
Niedokrwistość spowodowana dziedziczną wadą metabolizmu hemoglobiny .
U ludzi wyizolowano 7 wariantów hemoglobiny. Hemoglobina składa się z 2 równoległych par łańcuchów alfa i beta. W przypadku mutacji punktowych znaczenie defektu hemoglobiny polega na naruszeniu sekwencji reszt aminokwasowych w łańcuchu beta.
W przypadku mutacji w obszarze loci regulatorowych zaburzenie będzie poważniejsze: w ogóle nie nastąpi synteza łańcucha lub jego długość ulegnie zmniejszeniu.
Zatem w obu przypadkach zostaje zakłócona harmonijna struktura hemoglobiny, w drugim przypadku pojawia się wyjątkowo ciężki wariant - talasemia.
Hemoglobinoza występuje na skutek mutacji punktowych. Na przykład: anemia sierpowatokrwinkowa (niedokrwistość z komórek S) jest chorobą dziedziczną. Kryzysy są spowodowane tymi samymi czynnikami. Pod wpływem tych czynników kompensacja zostaje zakłócona, a lepkość wewnątrzerytrocytów spowodowana przez złośliwą hemoglobinę jeszcze bardziej wzrasta (tworzy wrzecionowate kształty, które rozszerzają komórki, zaburzając ich kształt i tworząc w ten sposób sytuację prowadzącą do hemolizy).
KLINIKA: klinika anemii sierpowatokrwinkowej przypomina klinikę każdej innej anemii hemolitycznej: żółtaczka, hepatosplenomegalia, w związku z tym, że krwinka czerwona zmienia kształt, traci zdolność zatykania, przez co dochodzi do krwiomoczu, paraliżu i niedowładu, wymiotów , biegunka, silny ból.
Kliniczne badanie krwi ujawnia retikulocytozę do 200 ppm, leukocytozę, neutrofilię z przesunięciem w lewo, a czasami stany gorączkowe. Niektóre dzieci skarżą się poza kryzysem zmęczenia i utraty apetytu.
Methemoglobinemia. Wśród przyczyn są idiopatyczne (rozwijają się pod wpływem nieznanych przyczyn, ale częściej uważa się, że jest to związane z nadużywaniem w diecie pokarmów bogatych w azotany i azotyny. Azotyny i azotany pogarszają przejście methemoglobiny do hemoglobiny i jako W efekcie wzrasta zawartość methemoglobiny we krwi (o ponad 1-2%), a methemoglobina silnie wiąże tlen i nie dysocjuje w tkankach, co powoduje niedotlenienie tkanek.Dziedziczne formy methemoglobinemii spowodowane są brakiem układów regeneracyjnych. postacie takie już w okresie noworodkowym obserwuje się wyraźną sinicę, niewydolność serca i układu oddechowego oraz powiększenie wątroby.
błękit metylenowy z glukozą (chromosmon)
witamina C długoterminowo (w okresie kryzysu i długoterminowo w okresie remisji)
tlenoterapia w szczytowym momencie kryzysu